探究無癥狀膽囊結(jié)石外科治療的臨床研究

覃乘龍

【摘要】目的：探究無癥狀膽囊結(jié)石的臨床外科治療效果。方法：選取在我院2019年1月～2019年12月進(jìn)行體檢發(fā)現(xiàn)的50例無癥狀膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，總結(jié)和評(píng)價(jià)患者進(jìn)行外科治療后的效果。結(jié)果：術(shù)后腹腔感染1例、切口出血1例、肺部感染0例，并發(fā)癥發(fā)生率4%，經(jīng)對(duì)癥處理后均已消失。手術(shù)時(shí)間（92.50±1.50）min、術(shù)中出血量（60.38±1.32）ml、術(shù)后引流量（35.74±1.26）ml、排氣時(shí)間（2.20±0.25）d、流質(zhì)飲食時(shí)間（3.45±0.20）d、下床活動(dòng)時(shí)間（3.75±0.25）d。所有患者均已順利痊愈出院。結(jié)論：對(duì)無癥狀膽囊結(jié)石患者有選擇性的進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，能夠有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，宜在臨床中予以推廣和使用。

【關(guān)鍵詞】無癥狀膽囊結(jié)石;外科治療;臨床

前言

現(xiàn)階段，人們?cè)絹碓骄哂薪】刁w檢的意識(shí)，在此過程中就會(huì)檢出一些疾病，而無癥狀膽囊結(jié)石就是其中之一。膽囊結(jié)石是一種比較常見的疾病，而且具有較高的發(fā)病率和并發(fā)癥，高達(dá)5.6%，并且該病的高發(fā)人群是老年人，而且膽囊結(jié)石和膽道惡性腫瘤之間還有著密切的關(guān)系，給人類的健康帶來嚴(yán)重的威脅[1]。在膽囊結(jié)石中無癥狀的膽囊結(jié)石高達(dá)70%以上，因此，外科越越重視無癥狀膽囊結(jié)石的治療[1]。由于常用的體外震波碎石和經(jīng)皮膽囊碎石、取石和排石等治療方法的適應(yīng)癥較小且療效有限，所以，還是以開放式膽囊切除手術(shù)為主[2]。本文對(duì)我院2019年1月～2019年12月進(jìn)行體檢發(fā)現(xiàn)的50例無癥狀膽囊結(jié)石患者應(yīng)用外科治療的效果健進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取在我院2019年1月～2019年12月進(jìn)行體檢發(fā)現(xiàn)的50例無癥狀膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象。其中男23例，女27例，年齡58歲～68歲，平均年齡（63.15±6.23）歲;其中病程在5年以上的有32例，結(jié)石直徑大于2.0cm的有20例，多發(fā)結(jié)石的有15例，合并糖尿病的有8例，合并冠心病的有7例。

1.2 方法

患者在健康體檢中所發(fā)現(xiàn)的無癥狀膽囊結(jié)石后，擇期進(jìn)行膽囊切除術(shù)。開腹膽囊切除手術(shù)方法如下：患者在全麻的狀態(tài)下在其右肋緣下進(jìn)行切口，對(duì)患者臟器情況進(jìn)行探查，對(duì)患者膽囊三角區(qū)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，并結(jié)扎膽總管和膽囊動(dòng)脈，切除并取出游離的膽囊，對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行觀察，最后進(jìn)行結(jié)扎止血膽囊床縫合等工作，進(jìn)而常規(guī)的清洗，針對(duì)滲出液較多的患者應(yīng)放置相應(yīng)的引流管，進(jìn)行切口的縫合[3]。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

2.2 患者圍手術(shù)期指標(biāo)

3 討論

無癥狀膽囊結(jié)石指的是患者沒有明顯的癥狀或者存在輕微的癥狀，一般不會(huì)引起注意，但是在健康體檢的過程中或者在其他疾病檢查中被發(fā)現(xiàn)，尤其是老年患者超聲檢查中才會(huì)發(fā)現(xiàn).本文資料顯示的無癥狀膽結(jié)石患者均為單發(fā)結(jié)石，而且居多的是58-68歲的老年患者[4]。這是由于隨著患者年齡的不斷增長(zhǎng)，膽囊的收縮功能也隨之減退，造成膽囊內(nèi)的膽汁發(fā)生瘀滯，進(jìn)而極容易形成結(jié)石，再加上絕大多數(shù)的老年患者普遍血膽固醇比較高，削弱了合成膽汁酸的7ɑ-羥化酶活性，進(jìn)而縮小了患者體內(nèi)的膽汁酸池，使得膽汁酸和膽紅素以及膽固醇的比例發(fā)生了改變，這樣也為形成膽固醇結(jié)石提供了有利條件[5]。除此之外，患者年齡增長(zhǎng)的同時(shí)也降低了其自身的機(jī)體反應(yīng)性，進(jìn)而增加了無癥狀膽囊結(jié)石發(fā)生的幾率。

目前，在治療無癥狀膽囊結(jié)石方面存在不同的意見，整體上可以分為三種：第一，口服溶石療法?，F(xiàn)階段，非手術(shù)的治療方法并沒有關(guān)鍵性的突破，如溶石和碎石，一旦形成膽囊結(jié)石，要想使用藥物來進(jìn)行溶化或者溶解結(jié)石存在一定的難度，而且還不容易將結(jié)石排空，在排石的過程中還極容易引起膽囊炎的急性發(fā)作，進(jìn)而誘發(fā)急性胰腺炎或者繼發(fā)性的膽管結(jié)石，因此，在治療無癥狀膽囊結(jié)石方面，應(yīng)慎重選擇排石療法。

細(xì)小結(jié)石或者泥沙型結(jié)石極易在膽囊管和膽總管內(nèi)進(jìn)行移動(dòng)或者阻塞，進(jìn)而患者就會(huì)出現(xiàn)膽絞痛、梗阻性的黃疸、膽囊逐漸的萎縮、壞疽甚至出現(xiàn)穿孔的現(xiàn)象，而胰膽管梗阻就會(huì)引起膽源性的胰腺炎，患者的臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)的治療方法沒有明顯的效果，因此，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[6]。

第二，預(yù)防性的膽囊切除。針對(duì)無癥狀膽囊結(jié)石絕大多數(shù)的外科醫(yī)生主張進(jìn)行預(yù)防性的膽囊切除手術(shù)，這是因?yàn)槟懩医Y(jié)石自行消失很難，而且極容易發(fā)生并發(fā)癥，增加了發(fā)病率和死亡率。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生糖尿病和心腦血管疾病的機(jī)率也在不斷的增加，進(jìn)而增加了手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率。老年患者特別是合并糖尿病的患者極易出現(xiàn)急性膽囊炎。因此，糖尿病患者一旦查出膽囊結(jié)石就應(yīng)及時(shí)的進(jìn)行手術(shù)治療。和非糖尿病患者相比，糖尿病患者合并膽囊結(jié)石時(shí)化膿性膽囊炎，其發(fā)生術(shù)后切口感染和腹腔殘余感染的機(jī)率更大。所以，無癥狀膽囊結(jié)石合并糖尿病的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性的膽囊切除。由于在膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)上容易發(fā)生膽囊癌，而且患者的年齡越大，病程越長(zhǎng)，那么癌變的機(jī)率就越大，所以在切除膽囊的過程中也有可能一并切除了膽囊癌。有關(guān)研究結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石直徑在10mm，其癌變的機(jī)率為1.0，但是如果膽囊結(jié)石的直徑在30mm，其癌變的機(jī)率高達(dá)10.0，說明膽囊結(jié)石越大，其癌變的可能性就越大。所以，如果患者的膽囊結(jié)石直徑超過20mm，就應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性的膽囊切除。另外，由于膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊黏膜上皮的發(fā)育出現(xiàn)異常，且具有癌變的傾向，特別是50歲以上伴有膽囊結(jié)石的女性患者應(yīng)定期的進(jìn)行B超檢查，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性的膽囊切除[7]。

由于膽道疾病的刺激會(huì)通過迷走神經(jīng)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈發(fā)生收縮，進(jìn)而對(duì)心肌血供產(chǎn)生影響，因此，有些無癥狀膽囊結(jié)石最初表現(xiàn)為心血管癥狀，所以，針對(duì)無癥狀膽囊結(jié)石伴心血管癥狀的患者，如果患者的心功能能夠?qū)κ中g(shù)耐受的話，應(yīng)進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。

第三，治療性膽囊切除。通過密切的觀察，患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀中的一種或者多種進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。之所以對(duì)這類患者不進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除手術(shù)的原因主要是患者沒有明顯的臨床癥狀或者只具有不是很典型的消化不良癥狀，如果貿(mào)然的采取膽囊切除手術(shù)，患者在手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥有可能比術(shù)前還要多，并且膽囊結(jié)石的發(fā)病越來越呈現(xiàn)老齡化，老年人本身就伴有一些基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、糖尿病和心腦血管疾病等，因此，會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者經(jīng)B超檢查后膽囊壁彌漫增厚的話，并且呈現(xiàn)強(qiáng)回聲帶的同時(shí)還呈現(xiàn)弱回聲帶，也就是膽囊雙邊征，膽囊腫大的話且缺乏一定的收縮能力，應(yīng)進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。

由此可見，無癥狀膽囊結(jié)石在進(jìn)行治療前，要對(duì)患者額結(jié)石大小和數(shù)量以及性質(zhì)進(jìn)行了解，并且綜合分析患者的身體狀況和膽囊收縮功能。一般無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)癥主要包括以下幾方面：（1）膽囊壁高度肥厚的患者;（2）伴有膽囊隆起型病變的患者;（3）膽囊內(nèi)多粒結(jié)合且充滿整個(gè)膽囊或者多數(shù)存在大結(jié)石的情況;（4）60歲以上且身體條件允許的高齡患者;（5）經(jīng)過非手術(shù)方式治療失敗的患者，如溶石或排石，且膽囊結(jié)石直徑大于15mm或者不透X線的陽性結(jié)石，膽囊收縮功能不良的患者;（6）直徑小于3mm的多個(gè)細(xì)小結(jié)石，通過內(nèi)科治療后沒有效果的患者，由于結(jié)石移動(dòng)到膽囊管和膽總管引發(fā)的急性并發(fā)癥患者;（7）直徑大于30mm，特別是腹部平片上膽囊壁存在惡化且具有較高惡變率的患者;（8）合并糖尿病或者心血管疾病的患者[8]。

可以選擇進(jìn)行內(nèi)科保守治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者應(yīng)包括結(jié)石直徑小于15mm透X線呈現(xiàn)陰性膽固醇結(jié)石，且沒有膽管狹窄、膽囊收縮功能正常的患者;較高年齡且由于其他疾病不能進(jìn)行手術(shù)的患者;患者本人不能夠接受開腹手術(shù)的患者。內(nèi)科保守治療主要包括口服溶石劑和利膽劑以及中醫(yī)中藥排石等。除此之外，在臨床治療無癥狀膽囊結(jié)石方面也可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行膽囊內(nèi)置管溶石，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊鏡取石。

本研究中通過在無癥狀膽囊結(jié)石患者中應(yīng)用外科手術(shù)具有較為理想的應(yīng)用效果，具有較低的并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 結(jié)論

綜上所述，針對(duì)無癥狀膽囊結(jié)石患者，不要等到出現(xiàn)并發(fā)癥后才進(jìn)行外科手術(shù)治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行有選擇性的預(yù)防性膽囊切除手術(shù)，通過對(duì)無癥狀膽囊結(jié)石患者應(yīng)用膽囊切除手術(shù)，能夠減少患者發(fā)生并發(fā)癥，取得良好的治愈性效果，值得在臨床上進(jìn)行廣泛的推廣和使用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 任勇剛. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療， 2015（5）：493-494.

[2] 孫科， 肖宏， 陳安平. 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管逆向乳頭插管法治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石的臨床療效[J]. 中華消化外科雜志， 2016， 15（4）：363-367.

[3] 程玉， 羅云藩， 鄧予. 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J]. 中華腔鏡外科雜志：電子版， 2017， 10（4）：222-225.

[4] 金上博， 劉益民， 閆耀生. 腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2016， 21（9）：681-684.

[5] 張煜， 張智勇， 仵曉榮. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽管結(jié)石臨床研究[J]. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志， 2018， 7（1）：25-29.

[6] 陳彩霞. 膽囊炎并膽囊結(jié)石患者78例的臨床外科護(hù)理研究[J]. 大家健康旬刊， 2016， 10（5）：252-252.

[7] 倪耳紅. 腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果比較[J]. 臨床研究， 2016， 24（7）.

[8] 禹鳳普. 外科手術(shù)聯(lián)合藥物治療膽結(jié)石的臨床效果評(píng)價(jià)[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2019， 032（006）：833-834.