基于生命醫(yī)學(xué)倫理準則的醫(yī)療保險和醫(yī)患問題分析

付錦韜　孔英

摘 要：隨著中國醫(yī)療改革進入深水區(qū)，醫(yī)院、患者、醫(yī)保、藥廠等利益相關(guān)方矛盾日漸突出，一些深層次的醫(yī)改痛點難點日漸成為阻礙社會經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展、制約人民生活質(zhì)量提高的因素，本文基于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，對宏觀醫(yī)改問題進行簡要分析，并認為當醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在工作中遇到職業(yè)上的道德沖突，或者利益沖突時，不僅需要用來自公共政策，如規(guī)章制度法律的約束，更需要來自倫理學(xué)上的機制約束。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)倫理學(xué);患者福利;醫(yī)療保險

我國目前已基本建立包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度在內(nèi)的基本醫(yī)療保障體系，這一醫(yī)療保險體系的目的之一是消除不同收入群體健康不平等和因病致窮、因病返貧現(xiàn)象，矯正社會收入分配差距。然而在醫(yī)療改革的歷程中，依然存在有待改善與提高的問題。本文從醫(yī)學(xué)倫理的角度出發(fā)，探討醫(yī)療保險和醫(yī)患關(guān)系中的一些現(xiàn)象，用經(jīng)典醫(yī)學(xué)倫理的理論進行解釋和分析，為促進和諧的醫(yī)療環(huán)境提供新思路。

一、醫(yī)療保險的倫理分析

經(jīng)典生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)經(jīng)過百年的傳承已凝練出其核心原則與精神，即尊重自主、不傷害、有利、公正共四項原則，它們來源于公共道德和醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中的傳承下來的判斷[1]。然而當前關(guān)于改革與提升的政策建議中，基于倫理學(xué)角度的探討往往被忽視，這造成在執(zhí)行政策和醫(yī)院運營管理中，往往出現(xiàn)因為倫理問題所帶來的挑戰(zhàn)和困難。這一類問題往往難以通過直接的基于經(jīng)濟補償?shù)姆绞竭M行改善。

醫(yī)療保險改革過程尤其如此，我國近年來實行按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）的改革，這一政策的實施可以有效解決不少遺留問題。但我們認為在新政策執(zhí)行過程中，仍要注意對醫(yī)保受益均等化問題的思考，尤其是從醫(yī)學(xué)倫理的角度對其進行分析。

（一）患者醫(yī)保受益不均等問題

目前，我國已基本做到了人人有醫(yī)保，人人看病可報銷的局面;然而，進一步的補償、報銷則更能夠說明醫(yī)療保險受益的深層問題。周欽等[2]對2007—2011年國務(wù)院牽頭開展的微觀數(shù)據(jù)進行計量分析發(fā)現(xiàn)，在“均等化”的醫(yī)保制度設(shè)計下，高收入?yún)⒈Ｈ巳旱氖芤娉^低收入人群。類似地，李永友和鄭春榮[3]基于CFPS 2008—2012年入戶調(diào)查數(shù)據(jù)對住院服務(wù)的醫(yī)保研究表明，新醫(yī)改后，嚴重偏向最窮收入分組的成本分擔(dān)弱化了公共醫(yī)療服務(wù)收入再分配效應(yīng)，使中國家庭間收入分配基尼系數(shù)上升2-3個百分點。黃薇[4]基于URBMI試點評估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，中等階層的家庭是城居保政策的最大受益者。以上實證研究表明，在我國的醫(yī)保領(lǐng)域改革和實施中，醫(yī)療保險受益均等化問題需要充分重視公正原則。

（二）醫(yī)學(xué)倫理公正原則

根據(jù)美國著名生命倫理學(xué)家湯姆·比徹姆和詹姆士·邱卓思教授所著《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》，大多數(shù)的形式公正僅僅認為，應(yīng)當使某個階層的所有成員都能獲得旨在幫助這個階層的資源配置項目和服務(wù)。中國三大基本醫(yī)療保險中新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在籌資和補償上都是“均等化”的制度設(shè)計。這在一定程度上體現(xiàn)了形式公正的原則，也在過去十年中取得巨大的成就。但作者認為仍有必要從倫理學(xué)角度進行更深層次的探討。

1.公正理論角度

從公正理論的角度出發(fā)，關(guān)于分配和再分配社會負擔(dān)、物品和服務(wù)的理論可以主要分為效用主義、自由主義、社群主義和平等主義。

效用主義強調(diào)最大化公共效用。基于這種理論，部分醫(yī)生會認為，某項醫(yī)療服務(wù)在稀缺的情況下，應(yīng)優(yōu)先提供給愿意出價較高的患者，這不僅能使自己能獲得更多的利潤。相反，由公共平臺出資提供給經(jīng)濟困難的患者則會帶來排隊的問題和醫(yī)保機構(gòu)會面臨虧損的問題。顯然，這種單純的追求經(jīng)濟效用的思想不符合我國的新醫(yī)改的要求。

而平等主義的理論主張：人們應(yīng)該接受某一種物品的均等分配，要求個人在某些基本方面的均等，即機會公平的概念。我們的醫(yī)療保險制度應(yīng)該給予每位參保人員公平的機會，這需要根據(jù)患者的個人天賦和能力做合理的范圍補償。根據(jù)這一原則，我們應(yīng)該要求做到具有不同經(jīng)濟實力和社會地位的患者在獲得醫(yī)療服務(wù)上不存在顯著的機會差異、成本差異和質(zhì)量差異。即不同收入結(jié)構(gòu)的患者的公平問題不應(yīng)該僅停留在讓每個人都有醫(yī)療保險，更重要的是要考慮患者的個人特征，從而進一步做出補償，保證每位社會成員的基本醫(yī)療需要，從而縮小醫(yī)療服務(wù)的不平等問題。

2.合理最低限度的醫(yī)療權(quán)

醫(yī)療權(quán)是由道德和法律賦予的特殊的權(quán)利，是面對社會全體公民的，不管有沒有參與醫(yī)療保險都應(yīng)該給予相同的公平機會，政府有義務(wù)為居民不管是高收入群體，還是低收入群體提供這一基本服務(wù)。

對這一權(quán)利的表述有平等獲得醫(yī)療權(quán)利和獲得合理最低限度的醫(yī)療的權(quán)利兩種。由于我國是最大的發(fā)展中國家，短期內(nèi)合理最低限度的醫(yī)療權(quán)是最優(yōu)選擇。在這種觀點下，國家需要為居民提供強制性的社會保險，真正做到為所有人提供基本醫(yī)療。因此，我國的醫(yī)療保險制度毫無疑問需要更加重視每個居民的最低醫(yī)療權(quán)，不管收入是多少，都應(yīng)該付出一定的補償來保證居民的基本需要。

3.醫(yī)療資源的分配

公正問題一般指基本醫(yī)療制度的范圍和設(shè)計需要考慮誰分配這些服務(wù)，財政負擔(dān)如何分配。

一方面，對于綜合性社會預(yù)算的分配而言。醫(yī)療保險作為國家重點財政支持對象，涉及到多個預(yù)算的配合，這需要國家進一步做好全社會的預(yù)算分配方案，很多過去過多投資于經(jīng)濟增長的項目需要分配一些到民生領(lǐng)域，再分配更加注重公平。另一方面，需要對醫(yī)療預(yù)算內(nèi)部進行分配。政府每年確定了大筆的用于醫(yī)療的財政支持后，需要對其內(nèi)部做充分的討論和分配。尤其是對于本文探討的醫(yī)療保險受益問題，需要考慮不同地區(qū)的患者收入結(jié)構(gòu)，和當?shù)氐幕疾∏闆r，分配更多的資源治療真正需要救助的低收入階層的人群。

此外，醫(yī)療資源分配的公平性也體現(xiàn)在分級診療實施過程中出現(xiàn)的醫(yī)保不均上。例如，公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)的分工與競爭存在不明確性，大城市大醫(yī)院的人才、技術(shù)、設(shè)備、管理運營能力都具有優(yōu)勢，然而，相對于社康中心的小醫(yī)院來說，大醫(yī)院的就醫(yī)往往存在排隊、擁擠、報銷流程不明確的問題。因此，在新醫(yī)改的過程中，要根據(jù)不同的病種進行不同程度的補償才能夠進一步發(fā)揮醫(yī)保的作用。

二、醫(yī)患溝通的倫理分析

（一）醫(yī)患溝通問題

一直以來醫(yī)患關(guān)系都是各國衛(wèi)生組織進行醫(yī)療改革所面臨的一大挑戰(zhàn)。隨著我國醫(yī)療改革的進行，醫(yī)患關(guān)系在相關(guān)配套的政策指導(dǎo)下不斷得到改善，但目前仍在細節(jié)處理上存在溝通機制不完善，處理機制不健全等問題。陳靜等[5]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者的維權(quán)意識與其社會經(jīng)濟狀況有顯著性關(guān)系。具有較高經(jīng)濟地位的患者與醫(yī)生能建立更有效的溝通渠道。然而，較低收入的患者往往因為專業(yè)知識的匱乏以及對醫(yī)師群體的普遍不信任從而導(dǎo)致雙向溝通困難。

（二）醫(yī)學(xué)倫理尊重自主原則

根據(jù)《生命醫(yī)學(xué)倫理準則》，尊重自主原則指：最低限度承認患者有權(quán)持有自己的觀點，做出選擇以及根據(jù)自己的個人價值和信念采取行動。根據(jù)這一要求，醫(yī)院人員和醫(yī)保人員不僅僅是態(tài)度上的尊重，更重要的是行為上的尊重。尊重意味著人們能夠自主行動。此外，尊重自主原則也為后續(xù)其他原則提供前提保障，只有充分的和患者進行交流，告知其所有的風(fēng)險和收益，醫(yī)生才能更好的提供醫(yī)療。從患者的角度而言，由于自身稟賦和能力差異，他們在與醫(yī)生的溝通機制上存在差異和不足。因此，醫(yī)生首先應(yīng)對其自主行為能力做評估。這要求醫(yī)生采取一些方式來鑒定這個病人的理解能力、思維能力和前后一致性。例如在實際的醫(yī)療診療中，患者所認為期盼的可能的治療方式與當前醫(yī)師的治療方法有沖突。

因此這需要醫(yī)務(wù)工作人員秉承“以患者為中心”的原則，充分做到想病人之所想，急病人之所急，并且還需要多觀察多換位思考，從患者的社會經(jīng)濟地位和可支付能力處著想。例如，醫(yī)院護士或協(xié)調(diào)人員可以先進行社會背景疾病嚴重程度的分析，將這一信息反應(yīng)告知醫(yī)生，從而醫(yī)生在執(zhí)行診斷和提出治療方案時，需將這一系列背景信息納入考量標準之中。需要指出的是，由于醫(yī)療體系是作為一個整體而存在。劉浩宇等[6]提出醫(yī)保參保人員也應(yīng)尊重自身被給予的選擇醫(yī)院的權(quán)利，慎重對待醫(yī)療資源。因此要明確利益共同體的概念，即強調(diào)患者、醫(yī)護人員雙方的共同利益。

參考文獻：

[1]湯姆·比徹姆，詹姆士·邱卓思.生命醫(yī)學(xué)倫理原則（第5版）[M].北京大學(xué)出版社，2014.

[2]周欽，袁燕，臧文斌.醫(yī)療保險對中國城市和農(nóng)村家庭資產(chǎn)選擇的影響研究[J].經(jīng)濟學(xué)（季刊），2018（14）.

[3]李永友，鄭春榮.我國公共醫(yī)療服務(wù)受益歸宿及其收入分配效應(yīng)——基于人戶調(diào)查數(shù)據(jù)的微觀分析[J].經(jīng)濟研究，2016（51）.

[4]黃薇.醫(yī)保政策精準扶貧效果研究——基于URBMI試點評估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)[J].經(jīng)濟研究，2017（09）.

[5]陳靜，楊蘭，柯雄，藍英.患者社會經(jīng)濟地位對醫(yī)患溝通行為的影響研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2018（5）.

[6]劉浩宇，張冬穎，覃數(shù).醫(yī)保參保人員權(quán)利責(zé)任的倫理分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，（25）.

作者簡介：付錦韜（1995-），男，漢族，河南人，碩士研究生，研究方向：健康經(jīng)濟學(xué);醫(yī)療保險;孔英（1960-），男，漢族，北京人，教授，研究方向：健康經(jīng)濟學(xué)。