腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者免疫球蛋白及補(bǔ)體3水平的影響

王以瑞 葉琦剛 葉克平

[摘要] 目的 探討腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）及補(bǔ)體3（C3）水平的影響，為臨床工作提供參考。 方法 選擇本院2019年1～9月擬擇期行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者40例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為全麻復(fù)合腰方肌阻滯組（實(shí)驗(yàn)組）和全麻復(fù)合切口局部浸潤組（對(duì)照組），每組20例。全麻誘導(dǎo)后實(shí)驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯，每側(cè)各注射0.375%羅哌卡因20 mL，對(duì)照組則切口部位行浸潤阻滯，注射0.375%羅哌卡因40 mL。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后每24小時(shí)布托啡諾輸注總量及術(shù)后48 h內(nèi)眩暈、嘔吐次數(shù)，記錄術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間。于麻醉前30 min（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后3 d（T2）和術(shù)后7 d（T3）清晨測(cè)定血清中IgG、IgM、IgA，C3水平。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h布托啡諾輸注總量以及術(shù)后48 h內(nèi)眩暈、嘔吐次數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組IgG、IgM、C3 在T1、T2時(shí)明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組IgA在T2時(shí)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與T0比較，T1和T2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的IgG、IgM、IgA和C3均明顯低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全麻復(fù)合雙側(cè)腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者機(jī)體的體液免疫抑制影響較小。

[關(guān)鍵詞] 腰方肌阻滯;腹腔鏡;直腸癌根治術(shù);免疫球蛋白;補(bǔ)體3

[中圖分類號(hào)] R735.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）12-0140-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of quadratus lumborum block on immunoglobulin （IgG， IgM and IgA） and complement 3 （C3） levels in patients undergoing laparoscopic radical resection of colon cancer， and to provide a reference for clinical practice. Methods 40 patients undergoing elective laparoscopic radical resection of colon cancer from January to September 2019 were selected， and were divided into the group of general anesthesia combined with quadratus lumborum block（experimental group） and the group of general anesthesia combined with local incision infiltration （control group） by using random number table method， with 20 patients in each group. After induction of general anesthesia， the experimental group was treated with ultrasonically guided bilateral quadratus lumborum block， with an injection of 20 mL of 0.375% ropivacaine on each side; and the control group received infiltration block at the incision site， with an injection of 40 mL of 0.375% ropivacaine. The operation time， blood loss， total amount of butorphanol infusion every 24 h after surgery， and number of dizziness and vomiting within 48 h after surgery of the two groups of patients were observed and recorded， and the first postoperative anal exhaust time was recorded. Levels of IgG， IgM， IgA and C3 in serum were determined 30min before anaesthesia（T0）， 1 day after surgery （T1）， 3 days after surgery（T2）， and 7 days after surgery（T3）. Results Compared with the control group， the total amount of butorphanol infusion 24 hours after surgery and the number of dizziness and vomiting within 48 h after surgery in the experimental group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; compared with the control group， IgG， IgM and C3 in the experimental group were significantly higher at T1 and T2 than those in the control group， while IgA in the experimental group was significantly higher at T2 than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; compared with T0， IgG，IgM， IgA and C3 in the experimental group and the control group were all significantly lower at T1 and T2 than at T0， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with bilateral quadratus lumborum block has little effect on humoral immunosuppression in patients undergoing laparoscopic radical resection of colon cancer.

[Key words] Quadratus lumborum block; Laparoscopic; Radical resection of rectal cancer; Immunoglobulin; Complement 3

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中最為常見的腫瘤之一。近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下手術(shù)切除術(shù)是結(jié)腸癌患者最重要的治療方法之一[1]。然而，由于結(jié)腸癌患者年齡普遍較大，再加上手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)刺激、人工氣腹等引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)抑制機(jī)體的免疫功能，這些均可能增加患者感染及腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有資料顯示，結(jié)腸癌患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞（NK）活性均顯著下降。而全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯如硬膜外神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯等可以明顯提高鎮(zhèn)痛效果、節(jié)省全麻藥物、降低手術(shù)應(yīng)激，同時(shí)減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響[3]。腰方肌阻滯是一種新興的腹壁神經(jīng)阻滯技術(shù)，操作簡單、并發(fā)癥少，廣泛應(yīng)用于腹部外科的鎮(zhèn)痛[4]。目前，腰方肌阻滯對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)患者體液免疫功能影響的研究較少，本研究旨在探討腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、及補(bǔ)體3（C3）水平的影響，為臨床工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年1～9月擬擇期行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者40例。ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，年齡50～75歲，男女不限，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移。術(shù)前免疫功能明顯異常、藥物過敏史、肥胖、惡病質(zhì)、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、放療化療或激素治療史者將排除，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹或出血量大于500 mL的也將其排除。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組即全麻復(fù)合腰方肌阻滯組（實(shí)驗(yàn)組）和全麻復(fù)合切口局部浸潤組（對(duì)照組），每組20例。兩組患者的性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)患者知情同意并獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備、禁流質(zhì)8 h、禁飲2 h，術(shù)前無麻醉前用藥。術(shù)前半小時(shí)抗生素輸注。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)和中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組均先采用靜脈麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3～0.4 mg/kg，丙泊酚1.3～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管，機(jī)械通氣（潮氣量5～8 mL/kg，頻率10～15次/min），通氣參數(shù)根據(jù)呼吸末二氧化碳調(diào)整，維持在35～45 mmHg。實(shí)驗(yàn)組在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌前外路阻滯[5，6]：患者平臥位，阻滯側(cè)沙墊墊高15°，常規(guī)消毒鋪巾，采用EDGE超聲（SonoSite公司，美國）、高頻6～13 MHz超聲探頭，將探頭放置于髂嵴與肋緣之間Petit三角，顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌結(jié)構(gòu)，隨后探頭向后追蹤腹橫肌，直至腹橫肌腱膜和腰方肌。采用平面內(nèi)技術(shù)將0.375%羅哌卡因（批號(hào)：PS05069，AstraZeneca公司，瑞典）20 mL注射于腰方肌與腹橫筋膜之間間隙。另一側(cè)同樣方法操作。對(duì)照組在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行局部切口浸潤阻滯：于切口周圍注射0.375%羅哌卡因40 mL扇形逐層進(jìn)行浸潤阻滯。所有注藥操作前均進(jìn)行認(rèn)真的回抽，避免局麻藥血管內(nèi)注射。麻醉維持：靶控輸注瑞芬太尼3～5 ng/mL，丙泊酚2.5～5 μg/mL，根據(jù)BIS值（波動(dòng)于40～60）調(diào)節(jié)丙泊酚劑量。間斷注射苯磺酸順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中若收縮壓<90 mmHg或平均血壓低于基礎(chǔ)值的30%，給予麻黃堿6 mg或去氧腎上腺素50 μg治療，心率<50次/min給予阿托品0.5 mg治療。術(shù)畢靜注帕瑞昔布鈉40 mg，接博創(chuàng)電子鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛：布托啡諾10 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，負(fù)荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次按壓2 mL，鎖定15 min。所有的操作均由同一位麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后每24小時(shí)布托啡諾輸注總量及術(shù)后48 h內(nèi)眩暈、嘔吐次數(shù)，記錄術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間。于麻醉前30 min（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后3 d（T2）和術(shù)后7 d（T3）清晨空腹抽取中心靜脈血5 mL。離心處理取上清液，采用西門子BMⅡ全自動(dòng)生化分儀（德國）測(cè)定血清中IgG、IgM、IgA，補(bǔ)體C3水平。術(shù)后隨訪由同一位不知分組情況的麻醉醫(yī)生完成，免疫球蛋白及補(bǔ)體3的檢測(cè)由同一位檢驗(yàn)技師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較，組內(nèi)資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)最小理論數(shù)<5，比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h布托啡諾輸注總量、術(shù)后48 h內(nèi)眩暈、嘔吐發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h布托啡諾輸注總量及術(shù)后48 h內(nèi)眩暈、嘔吐發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組血清IgG、IgM、IgA和C3水平比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組IgG、IgM、C3在T1、T2時(shí)明顯高于對(duì)照組.差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在T0和T3時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組IgA在T2時(shí)明顯高于對(duì)照組.差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在T0、T1和T3時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與T0比較，T1和T2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的IgG、IgM、IgA和C3均明顯低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而T3兩組IgG、IgM、IgA和C3差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣、環(huán)境因素的改變及結(jié)腸鏡檢查的普及，結(jié)腸癌的發(fā)病率及檢出率越來越高，已快速躍升至惡性腫瘤的前五位，且發(fā)病人群越趨年輕化[7]。手術(shù)切除是結(jié)腸腫瘤治療的主要手段。腹腔鏡手術(shù)由于切口小，出血少，創(chuàng)傷輕，康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為手術(shù)切除的主流趨勢(shì)[8]。然而，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)手術(shù)時(shí)間冗長，手術(shù)創(chuàng)傷較一般手術(shù)大，而且腫瘤患者年齡普遍較高，加上二氧化碳?xì)飧贡旧砘颊呙庖咭种乒δ躘9]，這些均易導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能低下，術(shù)后感染及腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加。正與我們前期的研究[10]結(jié)果一致：直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于術(shù)前，提示患者細(xì)胞免疫功能受到抑制，直至術(shù)后3 d趨于恢復(fù)。而本研究的結(jié)果也顯示：與術(shù)前相比，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的血清IgG、IgM、IgA和C3水平均明顯降低，體液免疫功能受到一定的抑制。因此，圍手術(shù)期如何保護(hù)腫瘤患者免疫已成為當(dāng)前的熱點(diǎn)問題。

人體的免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫組織、免疫細(xì)胞及免疫分子等組成。免疫球蛋白是免疫活性分子中的一類，免疫球蛋白指具有抗體活性的球蛋白，它分布在全身體液中，包括IgG、IgM、IgD和IgE，其中IgG，IgM和IgA是最為重要的效應(yīng)分子，其生物學(xué)效應(yīng)主要包括與抗原特異性結(jié)合，激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬功能等功能，發(fā)揮機(jī)體體液免疫的重要作用。

補(bǔ)體是存在于血清及組織液中的一組具有酶活性的糖蛋白，可被抗原-抗體復(fù)合物激活，在非特異性免疫中發(fā)揮重要功能，也參與抗體介導(dǎo)獲得性免疫應(yīng)答的啟動(dòng)和調(diào)節(jié)[11]。其中C3含量最高，在經(jīng)典及旁路途徑中均起作用，是補(bǔ)體系統(tǒng)中最為重要的補(bǔ)體之一[12]。本研究以IgG、IgM、IgA和C3作為體液免疫及補(bǔ)體非特異性免疫的觀察指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)：全麻復(fù)合腰方肌阻滯IgG、IgM、C3在術(shù)后第1天、術(shù)后第3天以及IgA在術(shù)后第3天均明顯高于全麻復(fù)合局部浸潤阻滯，提示腰方肌阻滯可減輕手術(shù)對(duì)體液免疫的抑制，從而改善結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后的免疫功能。我們前期的一些研究[3，10，13]也發(fā)現(xiàn)：腰方肌阻滯可減輕手術(shù)對(duì)T淋巴細(xì)胞的抑制，改善腫瘤患者術(shù)后免疫功能?？梢?，腰方肌阻滯對(duì)患者術(shù)后整體免疫功能均有一定的保護(hù)功能。季蒙等[14]的研究發(fā)現(xiàn)：腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯和靜脈全麻均可抑制腫瘤患者的免疫功能，尤其是抑制細(xì)胞免疫，而腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯對(duì)免疫功能抑制相對(duì)較輕，這與本研究結(jié)果相類似，但他的研究結(jié)果顯示：無論腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯和靜脈全麻對(duì)直腸癌手術(shù)患者體液免疫均無明顯影響，這些與本研究結(jié)果不同?？赡艿脑蚴撬玫穆樽矸椒?、腫瘤病種以及手術(shù)方式均不同導(dǎo)致結(jié)果的差異。

本研究采用的是超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯。腰方肌阻滯是目前新興的神經(jīng)阻滯方法，采用長效局麻藥單次注射可達(dá)到10～12 h[10]，甚至術(shù)后48 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛時(shí)效明顯長于硬膜外神經(jīng)經(jīng)阻滯及腹橫肌平面阻滯[15]。目前，廣泛應(yīng)用于各類腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛管理，是多模式鎮(zhèn)痛的重要手段。由于藥物可直接通過胸腰筋膜擴(kuò)散至胸腰椎旁間隙，因而阻滯范圍更加廣泛可能是腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果持久原因之一[16，17]。正如本研究結(jié)果顯示：與局部浸潤組相比，腰方肌阻滯術(shù)后24 h布托啡諾輸注總量更少，相對(duì)應(yīng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯降低。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也可能是腰方肌阻滯有效減輕了手術(shù)應(yīng)激對(duì)免疫功能的抑制作用，同時(shí)，腰方肌阻滯也節(jié)儉了全麻藥物的用量，降低了全身麻醉藥物對(duì)免疫的抑制功能。覃廣業(yè)等[18]研究顯示羅哌卡因腰方肌阻滯復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛用于直腸癌根治術(shù)患者可明顯減少阿片藥物消耗，減輕血清IgA、IgG、IgM的抑制，與本研究結(jié)果相似。有研究[19，20]顯示，預(yù)先鎮(zhèn)痛可更好的維護(hù)機(jī)體免疫球蛋白及補(bǔ)體的水平，對(duì)術(shù)后免疫產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)，因此，本研究也在術(shù)前即行腰方肌阻滯或局部浸潤阻滯，以達(dá)到良好的術(shù)前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少傷害性刺激導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受抑制。

綜上所述，全麻復(fù)合雙側(cè)腰方肌前外側(cè)路阻滯可以明顯減少患者術(shù)后阿片類藥物的用量并降低阿片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)，對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者機(jī)體的體液免疫抑制影響較小。

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（收稿日期：2019-10-29）