Ponseti法治療30例先天性馬蹄內(nèi)翻足患者的臨床分析

王曉鋒 邵景立

[摘要] 目的 探討Ponseti法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足患者的臨床療效。 方法 選擇我院2013年9月～2018年5月收治的59例患者隨機(jī)分為觀察組（n=30）和對照組（n=29）。對照組給予傳統(tǒng)治療，觀察組給予Ponseti法治療。觀察比較兩組臨床療效、Dimeglio評分及復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 觀察組痊愈7例（23.33%）、顯效16例（53.33%）、有效5例（16.67%），臨床療效優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.041，P=0.041）。治療后，兩組Dimeglio評分與治療前比較均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.028，P=0.000;t=14.087，P=0.000）;且治療后觀察組Dimeglio評分（1.34±0.55）分顯著低于對照組（2.91±0.67）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.820，P=0.000）。觀察組復(fù)發(fā)1例（3.33%），明顯低于對照組的7例（24.14%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）。 結(jié)論 Ponseti法治療CCF臨床療效顯著，可有效降低Dimeglio評分，減少臨床復(fù)發(fā)，促進(jìn)患兒足部恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] Ponseti法;先天性馬蹄內(nèi)翻足;手法矯正;經(jīng)皮跟腱切斷;Dimeglio評分

[中圖分類號] R726.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）12-0079-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Ponseti method in patients with congenital clubfoot（CCF）. Methods 59 patients admitted to our hospital from September 2013 to May 2018 were randomly divided into observation group（n=30） and control group（n=29）. The control group was given traditional treatment， while the observation group was given Ponseti treatment. The clinical efficacy， Dimeglio score and recurrence were observed and compared between the two groups. Results There were 7 cases（23.33%） cured， 16 cases（53.33%） markedly effective， and 5 cases（16.67%） effective in the observation group. The clinical efficacy in the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant（Z=-2.041， P=0.041）. After treatment， the Dimeglio score in both groups was significantly lower than those before treatment， and the difference was statistically significant（t=22.028， P=0.000; t=14.087， P=0.000）; And the Dimeglio score in the observation group after treatment was（1.34±0.55） points， which was significantly lower than（2.91±0.67） points in the control group， and the difference was statistically significant（t=-9.820， P=0.000）. There was one case（3.33%） of recurrence in the observation group， which was significantly lower than 7 cases（24.14%） in the control group， and the difference was statistically significant（P=0.026）. Conclusion Ponseti method has a significant clinical effect on CCF， which can effectively decrease the Dimeglio score， reduce clinical recurrence， and promote foot recovery in children. It is worth promoting and applying.

[Key words] Ponseti method; Congenital clubfoot; Manipulation correction; Percutaneous achilles tendon amputation; Dimeglio score

先天性馬蹄內(nèi)翻足（Congenital clubfoot deformity，CCF）是小兒骨科常見的先天性足畸形疾病，發(fā)病原因尚未明確，發(fā)病率約為0.1‰，好發(fā)于<1歲的男性患兒[1]。CCF以足馬蹄、內(nèi)翻、內(nèi)旋、前足內(nèi)收、內(nèi)翻、高弓等為常見癥狀，臨床中若未進(jìn)行規(guī)范治療，可能加重畸形，甚至導(dǎo)致殘疾發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。因此，積極有效治療在臨床中具有重要意義。

CCF的臨床治療以盡可能恢復(fù)足與踝關(guān)節(jié)的外觀與功能、恢復(fù)患足的跖行、柔軟和無痛為主要原則，以盡早實施保守治療矯正畸形為關(guān)鍵[3，4]。既往的支具保守治療容易遺留畸形，患兒會行走后行廣泛軟組織松解術(shù)，足部僵硬疼痛，療效欠佳[5]。近年來，Ponseti法治療CCF成為臨床保守治療的主要方法，被廣泛開展應(yīng)用[6]。Ponseti法即早期手法矯正復(fù)位，連續(xù)石膏矯形固定聯(lián)合經(jīng)皮跟腱切斷或延長術(shù)，后期佩戴足外展支具以矯正畸形;具有操作簡便、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，使用Ponseti法治療CCF的初期矯治成功率可高達(dá)90%以上[7]。我院于2013年9月～2018年5月共收治CCF患兒59例，其中30例采用Ponseti法進(jìn)行治療，旨在為此類患兒的臨床保守治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選自2013年9月～2018年5月于我院就診的59例67足CCF患兒，所有患兒采用隨機(jī)數(shù)字法按1：1比例隨機(jī)分為觀察組（n=30例，35足）與對照組（n=29例，32足）。觀察組中，男21例24足，女9例11足;月齡1～12個月，平均（6.34±1.19）個月;左足畸形14例，右足畸形11例，雙足畸形5例;Dimeglio分型：Ⅱa型15例16足，Ⅱb型12例15足，Ⅲ型3例4足。對照組中，男18例20足，女11例12足;月齡1～12個月，平均（6.47±1.28）個月;左足畸形14例，右足畸形12例，雙足畸形3例;Dimeglio分型：Ⅱa型16例16足，Ⅱb型11例13足，Ⅲ型2例3足。兩組患兒性別、月齡、畸形部位和Dimeglio分型因素均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《先天性馬蹄內(nèi)翻足》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，臨床表現(xiàn)為小腿內(nèi)旋、足內(nèi)翻及前足內(nèi)收等;②月齡為1～12個月;③所有患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷導(dǎo)致的馬蹄內(nèi)翻足畸形者;②合并多關(guān)節(jié)攣縮型、神經(jīng)肌肉型馬蹄內(nèi)翻足者;③惡病質(zhì)狀態(tài)者;④合并其他遺傳綜合征者;⑤嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙或造血系統(tǒng)障礙者。

1.3 方法

對照組給予傳統(tǒng)治療，囑患者屈膝90°，一手握住足跟，一手推前半足向外展，矯正前足內(nèi)收，握住足跟外翻，手掌拖住足底背伸，矯正馬蹄。觀察組給予Ponseti法治療。（1）手法矯正：囑患兒仰臥位，屈髖屈膝位;術(shù)者左手固定患側(cè)踝上方，拇指頂壓距骨頭處，作為足外展軸;推壓距骨頭，復(fù)位距舟關(guān)節(jié)，右手牽拉背屈第一跖骨。前足旋后，對足的跖屈及高弓畸形給予矯正，輕柔、連續(xù)外展前足旋后腳，左手拇指頂壓對抗。手法矯正維持5 min，放松，重復(fù)操作2次。（2）石膏固定：囑患兒患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，石膏棉紙由足趾至大腿中上纏繞，隨后迅速高分子石膏繃帶纏繞2層，范圍從足趾到大腿中上1/3，略小于石膏棉紙。保持石膏均勻平整，跟骨結(jié)節(jié)上方加壓，足后跟塑形，前足維持旋后、外展位，畸形矯正后塑形。石膏更換頻率為1周/次，更換矯正6次，恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)正常，糾正跟骨內(nèi)翻，注意局部壓瘡出現(xiàn)。（3）經(jīng)皮跟腱切斷：常規(guī)消毒，肌腱位置局部靜脈麻醉，患側(cè)屈膝90°，最大限度背伸踝關(guān)節(jié)，繃緊攣縮跟腱。跟骨上方1.5 cm作手術(shù)平行切口，跟腱切斷，跟腱位置明顯凹陷，背屈踝關(guān)節(jié)延長跟腱，壓迫止血。術(shù)后給予管型石膏固定患足外展70°，背屈15°，連續(xù)固定4周。（4）外展矯形支具佩戴：石膏拆除后，給予外展矯形支具佩戴，患足外展70°，背屈15°;健側(cè)外展45°，背屈10°，支具鞋跟距離與肩寬一致。前3個月24 h全天佩戴，3個月后可15 h/d。支具半年更換一次，連續(xù)佩戴3年，注意指導(dǎo)患者練習(xí)正確站立及行走。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照《足外科》中先天性馬蹄內(nèi)翻足的標(biāo)準(zhǔn)[8]評價療效，①痊愈：足外形、行走步態(tài)及踝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)正位片跟距角>20°，側(cè)位片>35°;②顯效：足外形、行走步態(tài)基本正常，可存在輕度內(nèi)翻及內(nèi)收畸形，踝關(guān)節(jié)功能良好;③有效：足外形、行走步態(tài)明顯改善，存在中度足內(nèi)收、內(nèi)翻及跖屈畸形等，踝關(guān)節(jié)功能輕度受限;④無效：足畸形未見明顯改善，仍存在馬蹄內(nèi)翻畸形等，步態(tài)異常?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）觀察比較兩組Dimeglio評分，0～20分，分值越高，畸形程度越嚴(yán)重。（3）所有患兒隨訪1年，評價其復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組痊愈7例（23.33%）、顯效16例（53.33%）、有效5例（16.67%），有效率優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.041，P=0.041）。見表1。

2.2 兩組Dimeglio評分比較

治療后，兩組Dimeglio評分與治療前比較均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.028，P=0.000;t=14.087，P=0.000）。且治療后觀察組Dimeglio評分（1.34±0.55）分顯著低于對照組（2.91±0.67）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.820，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

觀察組復(fù)發(fā)1例（3.33%），明顯低于對照組的7例（24.14%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）。見表3。

3 討論

CCF是小兒骨科常見疾病，屬于發(fā)育型畸形，是造成兒童足部畸形的重要疾病。有數(shù)據(jù)顯示，每年新發(fā)CCF患兒10萬例左右，且80%以上的患兒出生在發(fā)展中國家;我國每年新增CCF患兒1.2～7.1萬例[9]。馬蹄足的畸形發(fā)生在跗骨，正常跗骨的關(guān)節(jié)功能相互依存，任何一塊的活動均引起鄰近骨骼移位。馬蹄足畸形即足下垂，由于足后側(cè)和內(nèi)側(cè)肌腱、韌帶將足部固定在了錯誤的位置所導(dǎo)致。CCF臨床治療以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為主要原則。早期患兒足部柔軟，骨的塑形能力好，畸形矯正率較高，可減少殘疾的發(fā)生，改善患兒身心健康，提高患兒生活質(zhì)量[10]。

本研究給予Ponseti法治療CCF患兒，以最大限度促進(jìn)足踝部的正常結(jié)構(gòu)和功能得以恢復(fù)維持[11]。Ponseti法主要分為手法矯正、石膏固定、經(jīng)皮跟腱切斷及外展矯形支具佩戴四個部分。該治療方法的關(guān)鍵在于手法矯正，在準(zhǔn)確定位距骨頭的基礎(chǔ)上，進(jìn)行畸形調(diào)整矯正，對肌腱韌帶逐漸拉伸。將足固定在旋后位上充分外展，且外展時注意不能碰到足跟，同時矯正后足內(nèi)收、內(nèi)翻等[12]。由于研究對象均為稚嫩的嬰幼兒，故手法操作一定要輕柔，減少不必要的損傷。其次，研究給予高分子石膏將足固定保持在矯形位上，材質(zhì)更輕巧、透氣性好，減少笨重感及皮膚壓迫潰爛等不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，石膏固定之前，給予石膏棉紙纏繞包裹，目的在于減少石膏對皮膚的刺激性作用，減少石膏對皮膚的影響。石膏固定位置定于大腿上1/3處，目的在于防止石膏松動脫落，有效控制踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。整個石膏固定過程，要做到持續(xù)手法復(fù)位至石膏完全硬化，且石膏更換較上一次足旋后外展程度要有所增加[13]。第三步，經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)在局部麻醉的條件下進(jìn)行，以減少患兒的疼痛不適，減少哭鬧，以便于術(shù)者謹(jǐn)慎操作，避免不必要醫(yī)源性損傷，以配合臨床治療的順利完成。最后，患兒需要佩戴矯形支具以鞏固臨床療效，減少畸形復(fù)發(fā)風(fēng)險。支具佩戴應(yīng)根據(jù)患兒自身特點(diǎn)量身定做，并隨著患兒的畸形矯正情況及發(fā)育狀況進(jìn)行不斷調(diào)整，已達(dá)到最佳效果。有研究顯示，CCF臨床復(fù)發(fā)的主要環(huán)節(jié)在支具佩戴時期，原因包括佩戴支具的低依存性、佩戴支具不正規(guī)及佩戴方法錯誤等[14]。由于支具佩戴需家屬在家中完成操作，故臨床醫(yī)生應(yīng)給予科學(xué)系統(tǒng)的宣教指導(dǎo)，規(guī)范佩戴操作及佩戴時間，并定期隨訪，幫助調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，Dimeglio評分更低，復(fù)發(fā)率更低;提示與傳統(tǒng)治療相比，Ponseti法治療CCF臨床療效顯著、組織創(chuàng)傷小、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)少，操作更為簡單[15]。

綜上所述，Ponseti法治療CCF臨床療效顯著，可有效降低Dimeglio評分，減少臨床復(fù)發(fā)，促進(jìn)患兒足部恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-02-27）