NRS-2002在耐多藥肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值

李珊 吳英 劉忠達(dá)

[摘要] 目的 探討NRS-2002在耐多藥肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 前瞻性選取我院2016年1月～2019年10月收治的耐多藥肺結(jié)核患者，采用NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，同時(shí)測(cè)定上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血漿白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、前白蛋白（PA）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，分析NRS-2002評(píng)分與各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性。 結(jié)果 共有66例耐多藥肺結(jié)核患者納入本次研究，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有50例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為75.76%。與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者相比，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者年齡明顯偏大，BMI、ALB、HB和PA明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)性分析表明，NRS-2002評(píng)分與年齡呈明顯正相關(guān)（P<0.05），與BMI、ALB、HB和PA呈明顯負(fù)相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 耐多藥肺結(jié)核患者具有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。使用NRS-2002篩查耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單、有效，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 耐多藥肺結(jié)核;營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查;NRS-2002;營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R521 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）12-0026-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of NRS-2002 in nutrition risk screening for patients with multidrug-resistant tuberculosis. Methods Patients with multidrug-resistant tuberculosis treated in our hospital from January 2016 to October 2019 were prospectively selected and screened for nutritional risk using NRS-2002. At the same time， upper arm muscle circumference， triceps skin fold thickness， body weight index（BMI）， plasma albumin （ALB）， hemoglobin （HB）， and prealbumin （PA） were simultaneously determined. The correlation between the NRS-2002 score and various nutritional indicators was analyzed. Results A total of 66 patients with multidrug-resistant tuberculosis were included in this study. 50 patients had nutritional risk， and the incidence of nutritional risk was 75.76%. Compared with patients without nutritional risk， patients with nutritional risk were significantly older， and had significantly decreased BMI， ALB， HB， and PA， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Correlation analysis showed that the NRS-2002 score was significantly positively correlated with age（P<0.05）， and significantly negatively correlated with BMI， ALB， HB， and PA（P<0.05）. Conclusion Patients with MDR-TB have a high incidence of nutritional risk. Using NRS-2002 to screen the nutritional risk of patients with multidrug-resistant tuberculosis is simple，effective， and has certain clinical application value.

[Key words] Multidrug-resistant tuberculosis; Nutritional risk screening; NRS-2002; Nutritional indicators

耐多藥肺結(jié)核是肺部感染耐多藥結(jié)核分枝桿菌所致的一種慢性消耗性疾病。由于病程長(zhǎng)、食欲下降及機(jī)體存在的慢性消耗等代謝改變，耐多藥肺結(jié)核患者常伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[1-3]。營(yíng)養(yǎng)不良能降低肺結(jié)核治療的療效，并增加肺結(jié)核的耐藥風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期識(shí)別耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)不良及其風(fēng)險(xiǎn)、并給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減少耐藥、增加抗結(jié)核治療效果具有重要意義[4]。然而，在臨床上，用于篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具眾多，各有其適應(yīng)證和相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)[5-8]。大量研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening，NRS-2002）具有較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)臨床實(shí)施相對(duì)簡(jiǎn)便，目前已被國(guó)內(nèi)外多個(gè)專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者的首選營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[9-11]。然而，NRS-2002是否適用于耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，目前尚缺少足夠的臨床實(shí)踐證據(jù)支持。因此，本研究前瞻性選取住院耐多藥肺結(jié)核患者，使用NRS-2002篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性，進(jìn)而探討NRS-2002在住院耐多藥肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為耐多藥肺結(jié)核患者早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性地選取本院感染科2016年1月～2019年10月收治入院的耐多藥肺結(jié)核患者，并記錄患者臨床的一般資料，包括姓名、年齡、性別、疾病診斷等基本信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺結(jié)核診斷明確者[12，13];（2）藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示患者對(duì)常規(guī)的兩種及以上抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥者[14];（3）患者或其家屬知情并同意，且能配合完成本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[15，16]：（1）患有嚴(yán)重的精神疾病和認(rèn)知功能障礙等疾病;（2）不能配合完成調(diào)查問(wèn)卷等實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的患者。

1.2 方法

使用NRS-2002對(duì)入院1 d內(nèi)已經(jīng)納入本次研究的所有患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，統(tǒng)計(jì)患者的NRS-2002分?jǐn)?shù)。該篩查工具的評(píng)分包含疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及年齡三部分內(nèi)容[17]。評(píng)分≥3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

納入本次研究的所有患者在入院1 d內(nèi)均接受詳細(xì)的體格檢查，記錄患者的身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）;同時(shí)測(cè)定患者上臂圍（AC）和肱三頭肌皮褶厚度（TSF），并按公式計(jì)算出上臂肌圍（AMC），AMC=AC-3.14×TSF[18]。另外，患者入院后均留取清晨空腹血液標(biāo)本，用于檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，包括血漿前白蛋白（PA），白蛋白（ALB）和血紅蛋白（HB）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用[n（%）]表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。使用Spearman等級(jí)相關(guān)分析各指標(biāo)之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

本研究共入選患者66例，其中50例具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為75.76%。與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相比，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在性別上無(wú)明顯差異（P>0.05），但有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的年齡明顯偏大，BMI、PA、ALB和HB明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 NRS-2002評(píng)分與年齡和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系

NRS-2002評(píng)分與年齡呈明顯的正相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)r為0.195（P<0.05）;然而，NRS-2002評(píng)分與BMI、ALB、PA和HB呈明顯的負(fù)相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)r分別為-0.318，-0.234，-0.319和-0.369（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

耐多藥肺結(jié)核是臨床較為常見(jiàn)的慢性消耗性疾病。隨著疾病的進(jìn)展，耐多藥肺結(jié)核患者并發(fā)癥逐漸增多，使患者及其家庭在經(jīng)濟(jì)和心理上產(chǎn)生沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響人類的生命健康[19]。因此，早期發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素，并積極進(jìn)行干預(yù)對(duì)抗結(jié)核治療具有積極意義。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是耐多藥肺結(jié)核主要而常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。營(yíng)養(yǎng)不良能降低肺結(jié)核治療的療效，并增加肺結(jié)核的耐藥風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期識(shí)別耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有助于給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)降低耐多藥肺結(jié)核并發(fā)癥、減少耐藥、增加抗結(jié)核治療效果具有重要作用。因此，如何簡(jiǎn)單、有效地篩查耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，目前已得到感染科和呼吸內(nèi)科醫(yī)師的積極關(guān)注。

目前，臨床上有較多的工具用于篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，各有其適應(yīng)證和相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)[5-8]。研究表明，NRS-2002的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較強(qiáng)，其臨床使用效能已經(jīng)在128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中獲得驗(yàn)證;與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRI）篩查和通用工具（MUST）相比，NRS-2002具有較高的敏感度、特異度和較高的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值[9]，并且NRS-2002臨床實(shí)施相對(duì)簡(jiǎn)便，目前得到了國(guó)內(nèi)外多個(gè)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦，已成為住院患者篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的首選工具[9-11]。然而，NRS-2002在耐多藥肺結(jié)核患者中的應(yīng)用尚缺乏足夠的臨床實(shí)踐證據(jù)支持。因此，本研究使用NRS-2002對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，并檢測(cè)常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，分析NRS-2002與各指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果表明，本次研究共納入66例耐多藥肺結(jié)核患者，其中50例患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為75.76%。與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者相比，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在性別上無(wú)明顯差異，但有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者年齡明顯偏大，BMI、ALB、PA和HB明顯下降。進(jìn)一步調(diào)查分析耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，伴有心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等其他慢性疾病的耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例較高。我們推測(cè)，這些伴發(fā)的慢性疾病或肺結(jié)核本身均能引發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者消化吸收功能下降，食欲降低、消耗增加，進(jìn)而最終引起患者的營(yíng)養(yǎng)不良[1]。因此，對(duì)于耐多藥肺結(jié)核患者，積極防治其合并癥，減少合并癥惡化患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)降低耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

此外，本研究的相關(guān)性分析進(jìn)一步顯示，NRS-2002評(píng)分與年齡呈明顯的正相關(guān)，但與BMI、ALB、PA和HB呈明顯的負(fù)相關(guān)。因此，這些結(jié)果表明，使用NRS-2002篩查耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)便、易行，與臨床常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)具有相關(guān)性，有助于篩查出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者[16]。因此，臨床上對(duì)于耐多藥肺結(jié)核患者，通過(guò)NRS-2002篩查患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)能為下一步的營(yíng)養(yǎng)支持治療帶來(lái)可靠的參考依據(jù)[20，21]。然而，NRS-2002尚具有一些缺陷，例如，NRS-2002評(píng)分結(jié)果的準(zhǔn)確性受患者病史可靠性影響較大[15]。根據(jù)本研究的結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)BMI、ALB、PA和HB在耐多藥肺結(jié)核患者中明顯下降，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有提示意義。因此，NRS-2002在臨床具體實(shí)踐中，需結(jié)合BMI、ALB、PA和HB等其他指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[16]，特別在無(wú)法提供病史或不能配合NRS-2002調(diào)查問(wèn)卷的耐多藥肺結(jié)核患者中尤為重要。

綜上所述，耐多藥肺結(jié)核患者具有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。選用NRS-2002篩查耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)便、有效，在耐多藥肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫玉婷，趙英華.耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況及其相關(guān)因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（35）：149-155.

[2] 毛春英，豐麗莉，金輝，等.肺結(jié)核住院患者臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持狀況分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010， 48（34）：172-173.

[3] 張勝康，唐寒梅，周桂芝，等.耐多藥肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療效果分析[J].中國(guó)防癆雜志，2019，41（5）：552-555.

[4] Janmeja AK，Aggarwal D，Dhillon R.Factors predicting treatment success in multi-drug resistant tuberculosis patients treated under programmatic conditions[J].Indian J Tuberc，2018，65（2）：135-139.

[5] Juby AG，Mager DR.A review of nutrition screening tools used to assess the malnutrition-sarcopenia syndrome （MSS） in the older adult[J].Clin Nutr ESPEN，2019，32：8-15.

[6] Wang F，Chen W，Bruening KS，et al. Nutrition screening tools and the prediction of clinical outcomes among Chinese hospitalized gastrointestinal disease patients[J]. PLoS One，2016，11（8）：e0159436.

[7] Pathirana AK，Lokunarangoda N，Ranathunga I，et al.Prevalence of hospital malnutrition among cardiac patients：Results from six nutrition screening tools[J]. Sprin-gerplus，2014，3：412.

[8] 梁丹華，譚榮韶，劉巖，等.三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)維持性血液透析病人透析相關(guān)性蛋白質(zhì)-能量消耗的評(píng)價(jià)比較[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2017，24（3）：138-142.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南[J].中華外科雜志，2016，54（9）：641-657.

[10] Weimann A，Braga M，Carli F，et al. ESPEN guideline： Clinical nutrition in surgery[J].Clin Nutr，2017，36（3）：623-650.

[11] McClave SA，DiBaise JK，Mullin GE，et al. ACG clinical guideline：Nutrition therapy in the adult hospitalized patient[J].Am J Gastroenterol，2016，111（3）：315-335.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.肺結(jié)核基層診療指南（實(shí)踐版·2018）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（8）：718-722.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.肺結(jié)核基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（8）：709-717.

[14] 李愛(ài)華，朱益如.耐多藥肺結(jié)核的臨床治療及不良反應(yīng)發(fā)生情況分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（29）：79-82.

[15] 劉璐，吳丹，曾慶輝，等.老年心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（2）：122-125.

[16] 尹海星，劉永，朱文藝，等.NRS2002篩查COPD病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及與檢查指標(biāo)的相關(guān)性[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2017，24（5）：301-305.

[17] Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al. Nutritional risk screening（NRS 2002）：A new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr，2003， 22（3）：321-336.

[18] 肖慧娟，張明，齊玉梅，等.相位角與肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局的關(guān)系研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2019， 26（3）：145-149.

[19] 洪菲，石燕，花海波.左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（8）：108-111.

[20] Cederholm T，Jensen GL，Correia M，et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition-a consensus report from the global clinical nutrition community[J].Clin Nutr，2019， 38（1）：1-9.

[21] 謝浩芬.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）的研究進(jìn)展及對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的意義[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（11）：1457-1460.

（收稿日期：2019-11-14）