Beckwith?Wiedemann綜合征患者的麻醉管理：病例匯報與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊淑婷，彭玉璇，杜素娟，葉西就

Beckwith?Wiedemann綜合征（Beckwith?Wiede?mann syndrome，BWS），即突臍?巨舌?巨體綜合征（exomphalos?macroglossia?gigantism syndrome），亦稱EMG綜合征、WiedemannⅡ型綜合征、Wilm瘤和半身肥大綜合征、Beckwith綜合征、新生兒低血糖巨內(nèi)臟巨舌小頭綜合征（neonatal hypoglycemia visceromegaly macroglossia microcephaly syndrome）等。該綜合征是一種少見的先天畸形，1963年由Beckwith首次描述，1964年Wiedemann對其進(jìn)行補充［1-3］。主要特征為臍膨出、巨舌和巨體，還可伴有其他畸形和異常，如低血糖、內(nèi)臟肥大、半身肥大、小頭、臍部異常、面部紅斑痣、隱睪、陰蒂肥大、心臟畸形、巨腎、巨輸尿管、巨眼球等。巨舌是該綜合征容易觀察到的體征，而圍手術(shù)期麻醉管理常因氣道解剖異常變得復(fù)雜［1-6］。低血糖也對麻醉管理提出挑戰(zhàn)。本文匯報1例行腹股溝疝和臍膨出修補術(shù)的BWS患者病例，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討該罕見綜合征的麻醉管理。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患兒，男性，11月齡，身長76.5 cm，體重10.05 kg。主訴為“發(fā)現(xiàn)右腹股溝可復(fù)性腫物、臍部突出11月”。診斷為：①右側(cè)腹股溝疝；②臍疝；③巨舌；④左手背血管瘤，擬行“右側(cè)腹股溝疝和臍疝修補術(shù)”。患兒病史如下：早產(chǎn)兒，出生時無窒息、搶救、吸氧史。無家族遺傳病史。喂養(yǎng)困難，無明顯睡眠呼吸暫停表現(xiàn)，無低血糖病史，無抽搐病史。體格檢查：心臟聽診和肺聽診正常。入院后輔助檢查：葡萄糖4.1 mmol/L，堿性磷酸酶201 U/L，肌酐36 μmol/L，白細(xì)胞計數(shù)17.83×109/L，血小板計數(shù)560×109/L。心電圖診斷為竇性心律，不完全性右束支阻滯，T波改變（Ⅱ低平，ⅢaVF V1?V5倒置）。胸部正位X片未見明確異常?；純号R床表現(xiàn)圖1～3所示。術(shù)前并未診斷為“Beckwith?Wiede?mann綜合征”。

圖1 腹股溝疝，臍疝

圖2 巨舌

圖3 左手背血管瘤

1.2 麻醉管理

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 患兒哭鬧嚴(yán)重，抵抗面罩，已建立靜脈通道，故采用靜脈通道進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。靜脈推注丙泊酚20 mg，入睡后，完善心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測，確定無面罩通氣困難后，繼續(xù)給予丙泊酚30 mg，順式阿曲庫銨1.5 mg，肌肉松弛后，出現(xiàn)上呼吸道梗阻，單手手控通氣困難，改為雙手機械通氣，通氣改善，待麻醉深度達(dá)到插管要求后，輕柔置入2號可視喉鏡，聲門暴露良好，Cormack?Lehane分級I級，順利插入4.0#帶套囊的氣管導(dǎo)管，未見黏膜組織等損傷。聽診雙肺呼吸音清晰對稱，固定導(dǎo)管后行機械通氣。

1.2.2 麻醉維持 七氟烷?瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻維持。壓力控制通氣模式，通過調(diào)整氣道壓和呼吸頻率，將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，術(shù)中氣道壓范圍為 11～16 mmHg，呼吸頻率變化于15～18次/分，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度，術(shù)中七氟烷濃度為0.9～1.4 MAC，瑞芬太尼0.01～0.23μg/（kg·min）。

1.2.3 麻醉蘇醒 手術(shù)歷時1小時25分。較深麻醉下充分吸引口腔分泌物后，待患兒恢復(fù)自主呼吸，潮氣量穩(wěn)定在正常范圍，呼吸頻率穩(wěn)定，出現(xiàn)吞咽動作時拔管。拔管順利，拔管后清醒哭鬧，氧飽和度不下降，送回病房。無麻醉不良事件發(fā)生。

1.3 術(shù)后隨訪

患兒術(shù)后第1天，第2天隨訪無明顯特殊。術(shù)后第7天出院。出院診斷為：①雙側(cè)腹股溝疝修補術(shù)后；②臍膨出修補術(shù)后；③Beckwith?Wiede?mann綜合征。

2 討論

2.1 BWS的病因、臨床表現(xiàn)、常見手術(shù)和預(yù)后

BWS是一種過度發(fā)育和有腫瘤傾向性的綜合征，表型變異性很強，為印跡基因11p15.5區(qū)域的遺傳或表觀遺傳改變所致［7，8］。通常在新生兒或嬰幼兒時期即可診斷，預(yù)估患病率為1∶10，000～26，000［9，10］?；疾÷逝c性別和種族無關(guān)。生育輔助技術(shù)可使BWS患病率增加5～10倍［11，12］。

BWS的主要癥狀為產(chǎn)前及產(chǎn)后過度發(fā)育、巨舌、臍膨出、巨體，還可伴有其他畸形和異常，如新生兒低血糖、內(nèi)臟肥大、心臟畸形、胚胎源性腫瘤、腎上腺皮質(zhì)癌等［13］。巨舌是該綜合征最常見的體征，可見于90%因巨體確診的病例。50%的病例合并新生兒低血糖［14］。

BWS的預(yù)后主要取決于新生兒期并發(fā)癥和腫瘤風(fēng)險。新生兒期病死率主要與該時期并發(fā)癥相關(guān)，如低血糖，巨大臍膨出，或巨舌引起的呼吸道梗阻［15］。嬰兒和8歲以下兒童腫瘤風(fēng)險最高，而成年患者腫瘤風(fēng)險似乎沒有增高。8%的BWS兒童合并有胚胎性腫瘤，如腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤［16，17］。其中，腎母細(xì)胞瘤占50%，肝母細(xì)胞瘤占15%，神經(jīng)母細(xì)胞瘤占10%，橫紋肌瘤占5%，腎上腺皮質(zhì)癌占5%［18］。因此，BWS確診后應(yīng)常規(guī)行腹部B超檢查，每三個月一次，至少到7周歲［16］。合并腫瘤者的腫瘤治療方式及預(yù)后與其他兒童相同。兒童期腫瘤治療效果比成年期好，合并胚胎性腫瘤者存活率高達(dá)90%，合并腎上腺皮質(zhì)癌者則為 70%［19，20］。

因此，BSW患者手術(shù)治療主要有：①新生兒期，通常在出生后一周內(nèi)，因臍膨出行臍膨出閉合術(shù)，減少腸麻痹、腹膜炎等腹腔感染及對呼吸循環(huán)的影響；②嬰兒期，因巨舌行縮舌術(shù)，以改善喂食、發(fā)音形成和頜面部發(fā)育、減少呼吸道并發(fā)癥等?？s舌術(shù)通常在3歲以內(nèi)完成；③嬰兒期、兒童期因合并腫瘤行腫瘤切除術(shù)。困難氣道、低血糖是BWS患者麻醉管理所面臨的主要問題。

2.2 BWS麻醉管理

2.2.1 氣道評估及管理 舌頭大小的絕對或相對增加可使舌后氣道變窄，易導(dǎo)致上呼吸道梗阻。巨舌作為BWS的常見體征，故術(shù)前應(yīng)充分評估該類患者的氣道情況。目前可通過多種檢查評估舌頭大小、舌頭與氣道的關(guān)系以及上呼吸道梗阻的部位。例如，頸部側(cè)位X線檢查、MRI、CT等［21］。超聲測量舌體積和皮膚到舌背面的距離也可評估是否困難氣道［22］。最佳方法是鎮(zhèn)靜下直接喉鏡或纖維支氣管鏡檢查，明確舌頭在氣道中的位置和會厭暴露程度。

麻醉誘導(dǎo)前充分準(zhǔn)備在通氣困難、插管困難病例中尤為重要。應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備的物品有不同型號面罩及氣管導(dǎo)管，導(dǎo)絲，鼻/口咽通氣道，喉罩，纖維支氣管鏡和氣管切開包，并確保物品隨手可得。氣管導(dǎo)管類型及內(nèi)徑大小的選擇：首選有氣囊氣管導(dǎo)管。由于巨體，氣管內(nèi)徑可能大于根據(jù)身高、體重推算公式得出的型號。若使用無氣囊氣管導(dǎo)管可能會嚴(yán)重漏氣，而不得不更換型號，這將極大增加氣道風(fēng)險?？筛鶕?jù)Motoyama公式［23］：ID=（年齡/4）+3.5或Khine公式［24］：ID=（年齡/4）+3選擇氣管導(dǎo)管內(nèi)徑大小。有條件的情況下，可預(yù)先在超聲下測量聲門下氣管橫徑進(jìn)行選擇［25］。

麻醉誘導(dǎo)：術(shù)前使用抗膽堿類藥物，以減少口咽分泌物和喉痙攣發(fā)生、改善氣道噴灑利多卡因的表面麻醉效果。不宜鎮(zhèn)靜過度，必要時在監(jiān)測血氧飽和度下使用小劑量抗焦慮藥物。對于上呼吸道梗阻嚴(yán)重者，可選擇保留自主呼吸的吸入麻醉慢誘導(dǎo)，插管前利多卡因表面麻醉可能更為安全［26］。確保麻醉足夠深度后置入喉鏡，若如能看到聲門可直接插管或快誘導(dǎo)插管。若顯露困難，可使用備用特殊插管工具。如可視喉鏡，通常能良好暴露會厭、聲門，安全有效［27］。但近期研究表明不使用肌松藥容易發(fā)生插管困難，直接喉鏡下易引發(fā)喉痙攣［28］，故建議輔助其他靜脈藥物完成。與吸入麻醉誘導(dǎo)比較，在已建立靜脈通道的哭鬧嚴(yán)重/抵抗面罩的患兒采用靜脈誘導(dǎo)也有明顯優(yōu)勢。在可預(yù)測的困難氣道患者中，清醒氣管插管是較為常見的困難氣道處理方法，需要患者的良好配合，但小兒往往不能配合氣道管理相關(guān)人員進(jìn)行清醒插管，故清醒插管不適用于小兒患者［29］。在困難氣道處理中，喉罩因可快速開放氣道、改善缺氧、減少血流動力學(xué)波動及氣道損傷，已成為小兒困難氣道管理的有效工具［30］。若無禁忌證，行短小手術(shù)時可也優(yōu)先考慮喉罩。計劃經(jīng)鼻氣管插管時，插管前充分潤滑氣管導(dǎo)管、表面麻醉，局部使用血管收縮藥物。合并疝氣及腸梗阻患者禁用笑氣，防止腸腔進(jìn)一步的擴張。新生兒還應(yīng)考慮氣栓風(fēng)險［4］。本例患兒在麻醉誘導(dǎo)肌肉松弛后，出現(xiàn)因巨舌導(dǎo)致上呼吸道梗阻，導(dǎo)致單手手控呼吸困難，改為雙手機械通氣后，通氣良好。插管前應(yīng)充分準(zhǔn)備好插管所需物品。本病例麻醉誘導(dǎo)前，擬使用的可視喉鏡鏡片、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲和鼻咽通氣道均通過石蠟油充分潤滑，以減少插管時物品與組織間摩擦力，充分暴露氣道，一次在最短時間內(nèi)完成氣管插管，減少或避免組織損傷或其他并發(fā)癥。

與麻醉誘導(dǎo)相比，困難氣道患者拔管和蘇醒期更易發(fā)生氣道管理并發(fā)癥所致的嚴(yán)重不良后果。無困難氣道者，拔管指征與常規(guī)者相同。有困難氣道及行縮舌術(shù)者，應(yīng)根據(jù)患者氣道功能和舌水腫嚴(yán)重程度而選擇拔管時機。有條件者可通過超聲在環(huán)甲膜上觀察喉頭橫斷面，測量松開氣管導(dǎo)管套囊后的氣柱寬度加以預(yù)測是否能成功拔管。一般來說，縮舌術(shù)后舌頭腫脹，很可能導(dǎo)致嚴(yán)重氣道梗阻，需要術(shù)后繼續(xù)機械通氣觀察［31］。多數(shù)縮舌術(shù)后病例能在術(shù)畢或術(shù)后24小時內(nèi)拔管。拔管期應(yīng)準(zhǔn)備鼻/口咽通氣道、喉罩。拔管前可先置入柔軟的鼻咽通氣道。應(yīng)在充分吸引分泌物、完全清醒后進(jìn)行，并應(yīng)具有高級氣道管理技能者在場，以便隨時重新氣管插管。拔管后可能會出現(xiàn)氣管軟化的情況。拔管后，如面罩通氣和置入口咽通后仍舊出現(xiàn)難治性的低氧血癥，應(yīng)該考慮氣管軟化的可能［5］。若術(shù)畢拔管嘗試失敗，常需延遲拔管。

2.2.2 血糖管理 BWS低血糖主要由高胰島素癥引起，即使血糖濃度很低，胰島素仍會高于正常水平。低血糖定義為，有低血糖癥狀和/或血糖低于2.6 mmol/L。低于1.5 mmol/L或低至無法測出為嚴(yán)重低血糖。據(jù)統(tǒng)計，BWS低血糖發(fā)生率占33%～50%，在出生后幾小時內(nèi)即可出現(xiàn)，持續(xù)時間長，較難矯正，可反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、意識喪失，甚至影響智力發(fā)育等。在出生后1個月內(nèi)發(fā)作最為頻繁，以后逐漸減少，一般在3～4個月后可逐漸停止，但也可持續(xù)至2～3歲，也有不出現(xiàn)低血糖發(fā)作者。低血氧發(fā)作有時用高糖療法或者藥物都無法糾正，甚至需要部分切除胰腺。因此，合并低血糖癥狀的患兒，應(yīng)盡量縮短術(shù)前禁飲禁食時間，禁飲禁食期間可適當(dāng)靜脈補充葡萄糖，防止術(shù)前低血糖發(fā)生。圍術(shù)期除了心電圖、心率、血氧飽和度、血壓、體溫等監(jiān)測外，應(yīng)常規(guī)嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測血糖。本例患兒無低血糖病史、無抽搐病史，術(shù)前血糖正常，故術(shù)中未監(jiān)測血糖。合并低血糖的BWS患者應(yīng)根據(jù)低血糖嚴(yán)重程度以及手術(shù)預(yù)計時間選擇指尖血糖或靜/動脈血進(jìn)行血氣分析。麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行基礎(chǔ)血糖測定。監(jiān)測頻率根據(jù)個體治療差異及風(fēng)險程度而定。一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，應(yīng)立即靜脈輸注葡萄糖，起始量為10%葡萄糖2 mL/kg，以1 mL/min輸注泵靜脈泵注，后以6～8 mg/（kg·min）靜脈泵注維持，每5～15分鐘檢測一次直至血糖正常，穩(wěn)定后可每小時復(fù)測一次［32］。術(shù)中實時監(jiān)測血糖，及時識別并處理低血糖，可以有效避免低血糖發(fā)生以及隨之引起的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3 結(jié)論

困難氣道、低血糖等是BWS患者麻醉管理所面臨的主要問題。麻醉醫(yī)師應(yīng)充分評估病情從而制定適當(dāng)?shù)穆樽砉芾矸桨浮?/p>