無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血與冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)后腦梗塞和死亡的分析

李萬(wàn)春， 高巖升

據(jù)報(bào)道，6%～21%的心血管外科患者（如冠心病、瓣膜病和主動(dòng)脈瘤）存在頸動(dòng)脈狹窄［1，2］。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄（ACS）患者的年卒中風(fēng)險(xiǎn)為0.6%～1.3%，而伴有ACS的患者圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.5%～9.0%［3，4］。但與ACS相關(guān)的腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)是否增加還存在爭(zhēng)議，如一些報(bào)告指出腦梗塞與頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度沒(méi)有相關(guān)性［5，6］。與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)的斑塊內(nèi)出血（intraplaque hemorrhage，IPH）被認(rèn)為是繼發(fā)性腦梗塞的危險(xiǎn)因素［7，8］，先前的研究表明，超過(guò)50%的ACS與同側(cè)腦梗塞的高發(fā)病率相關(guān)［9］。本研究的目的是研究冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)的ACS患者發(fā)生腦梗塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年3月至2015年8月間實(shí)施冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)的患者。所有患者術(shù)前均接受常規(guī)頸動(dòng)脈超聲檢查，在短軸二維超聲圖像對(duì)狹窄區(qū)域的評(píng)價(jià)中，頸動(dòng)脈面積狹窄達(dá)50%或以上的心臟病患者被納入研究系列。所有患者在術(shù)前均接受頸部斑塊的MRI檢查?；颊叩幕€資料見(jiàn)表1。

1.2 IPH征象的MRI檢查

采用1.5T磁共振掃描。以頸動(dòng)脈分叉為中心，掃描范圍為頸動(dòng)脈分叉上下3 cm。頸動(dòng)脈斑塊信號(hào)高低評(píng)價(jià)均以同側(cè)胸鎖乳突肌為參照，掃描序列及主要掃描參數(shù)如下。常規(guī)序列：3D?TOF（TR 20 ms，TE 6.5 ms，層數(shù)48）、T2 WI（TR 4800 ms，TE 50 ms，層數(shù) 16）、T1 WI（TR 800 ms，TE 10 ms，層數(shù)16）、PDWI（TR 4800 ms，TE 10 ms，層數(shù)16）；3D?MPRAGE序列（TR 8.8 ms，TE 5.3 ms，層數(shù)48）；DWI序列（TR 2500 ms，TE 46 ms，16層）；體素1.5 mm×1.5 mm，矩陣為250×192。橫截面TOF?MRA上的斑塊內(nèi)高強(qiáng)度信號(hào)被認(rèn)為是IPH的征象。

1.3 數(shù)據(jù)收集方法、程序與條件

①首先通過(guò)病案室臨床病例收集納入研究系列患者：頸動(dòng)脈面積狹窄達(dá)50%或以上和實(shí)施冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；②記錄門(mén)診復(fù)查和住院登記關(guān)于患者就診和再入院的臨床資料；③患者電話聯(lián)系；④記錄隨診過(guò)程中頸動(dòng)脈超聲和核磁共振檢查結(jié)果；⑤術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能缺損，則診斷為腦梗塞，并經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)師及相關(guān)檢查確診；⑥僅發(fā)生在頸動(dòng)脈狹窄側(cè)的腦梗塞被確定為同側(cè)腦梗塞；⑦死亡定義為任何原因；⑧收集資料截止時(shí)期為2019年11月1日。

表1 同側(cè)腦梗塞和死亡患者的基線特征

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有分析均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)變量采用檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。單因素分析以確定與術(shù)后腦梗塞和死亡率相關(guān)的因素。采用Kaplan?Meier方法和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析晚期存活率。P值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1總結(jié)了患者的臨床特征。共收集到資料比較完整的病例110例，包括84例男性和26例女性，其中包括16患者IPH患者。隨訪時(shí)間3年。術(shù)后發(fā)生同側(cè)缺血性腦卒中10例（9.1%，表2）。5個(gè)病人（4.5%）在手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生腦梗塞。6個(gè)病人（5.4%）術(shù)后隨訪心血管手術(shù)后同側(cè)腦梗塞。共12例患者（10.9%）在隨訪期間死亡，死因是與心臟相關(guān)的疾病。

表2 斑塊內(nèi)出血臨床結(jié)果

在對(duì)同側(cè)腦梗塞的單變量分析中，IPH、面積狹窄和PSV與隨后的缺血性卒中顯著相關(guān)（P＜0.05；表1），其中IPH和PSV與同側(cè)腦梗塞有顯著相關(guān)性，HR分別為 21.31（95%CI：5.14～76.08，P＜0.001）和1.01（95%CI：1.002～1.013，P=0.011）（表3）。

表3 腦梗塞的多因素分析

對(duì)于死亡原因，單變量分析顯示糖尿病、血脂異常、腎功能不全、房顫、冠狀動(dòng)脈疾病、外周血管疾病、新發(fā)腦梗塞、IPH和服用他汀類(lèi)藥物與死亡率相關(guān)（P＜0.05；表1）。多變量Cox風(fēng)險(xiǎn)分析顯示血脂異常（HR=0.256，95%CI：0.049～0.789，P=0.035）、冠心?。℉R=3.929，95%CI：1.437～15.445，P=0.009）、外周動(dòng)脈疾?。℉R=2.443，95%CI：1.121～6.386，P=0.039）和IPH（HR=4.262，95%CI：1.481～11.767，P=0.016）與死亡率相關(guān)（表4）。

表4 死亡率的多元分析

3 討論

本文結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者伴有ACS是腦梗塞和死亡的危險(xiǎn)因素。16例IPH患者中有6例（37.5%）發(fā)生術(shù)后同側(cè)腦梗塞，這是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，但有6例（6.4%）死于非腦梗塞。IPH也被認(rèn)為是死亡率的危險(xiǎn)因素，也被認(rèn)為是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素［10，11］。IPH是由斑塊內(nèi)脆弱和扭曲的新生血管破裂引起的，并導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定和血栓栓塞性卒中，這由經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）獲得的斑塊標(biāo)本證實(shí)。MRI檢測(cè)出IPH的靈敏度較頸動(dòng)脈超聲和增強(qiáng)CT高，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)到 90%［13，14］。因此 MRI檢查頸動(dòng)脈斑塊可作為心血管疾病的常規(guī)檢查。

在本研究中，冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)圍手術(shù)期同側(cè)腦梗塞的發(fā)生率為9.1%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道［15］。IPH患者圍手術(shù)期同側(cè)腦梗塞發(fā)生率明顯高于非IPH患者（表2）。由于IPH也是同側(cè)腦梗塞的一個(gè)危險(xiǎn)因素，在發(fā)現(xiàn)IPH的患者中，圍手術(shù)期頸動(dòng)脈血運(yùn)重建可能會(huì)降低圍手術(shù)期同側(cè)腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。然而，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）術(shù)后發(fā)生的卒中是多種因素引起的，所有卒中患者頸動(dòng)脈狹窄部位的同側(cè)發(fā)生率為40%～50%，實(shí)施頸動(dòng)脈血管重建術(shù)的效果有限［16］。

IPH伴心血管手術(shù)的狹窄頸動(dòng)脈再血管化的決定必須是個(gè)體化的，并基于謹(jǐn)慎的臨床判斷。在這項(xiàng)研究中，根據(jù)多變量分析，除IPH外，其他死亡率的危險(xiǎn)因素包括血脂異常、冠狀動(dòng)脈疾病和外周血管疾病，這些因素反映了系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，這類(lèi)問(wèn)題已由相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［17］。

頸動(dòng)脈超聲中PSV升高被報(bào)道為ACS相關(guān)的同側(cè)腦梗塞的危險(xiǎn)因素［9］。隨著PSV的增加，ACS相關(guān)的腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)往往升高，這種風(fēng)險(xiǎn)尤其是在峰值收縮速度為150 cm/s或更高時(shí)增加［9］。在本研究中，PSV達(dá)243 cm/s顯著增加了腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此，ACS的嚴(yán)重程度被認(rèn)為是腦梗塞的危險(xiǎn)因素。