膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方式療效對(duì)比研究

林齊睿，張延強(qiáng)，宋小銳，劉 蘇，黃 東，周萬(wàn)邦，尹耀新，龍光輝，歐 希，林澤偉，劉吉奎*，劉曉平*

目前，用于治療膽總管（CBD）結(jié)石的各種技術(shù)包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE），分階段的LC+術(shù)前或術(shù)后逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石，后者包括內(nèi)鏡下Oddi括約肌開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）或者EST+EPBD。兩種選擇均可有效地取出CBD結(jié)石［1-3］。上述方法中，LCBDE+LC術(shù)式應(yīng)用更多，并在減少操作技術(shù)失誤、減少手術(shù)次數(shù)、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)院費(fèi)用方面顯示出優(yōu)勢(shì)，尤其是LCBDE+膽總管一期縫合（PS）的術(shù)式［4-6］。通過ERCP術(shù)取石的并發(fā)癥更少，但應(yīng)用受到一些限制，如取石成功與否取決于膽道鏡是否能夠進(jìn)入CBD、膽囊管解剖結(jié)構(gòu)以及CBD結(jié)石（位置、大小和數(shù)量）［7，8］。因此，處理膽總管結(jié)石的具體術(shù)式尚未達(dá)成統(tǒng)一意見，這涉及到患者的個(gè)性化選擇，如患者一般情況（無(wú)膽管炎）、結(jié)石位置、膽總管狀況（無(wú)明顯狹窄、無(wú)殘留結(jié)石、無(wú)Oddi括約肌病變、管壁炎癥狀態(tài)）、腹腔有無(wú)感染等［9，10］。隨著技術(shù)進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)提高，限制條件可能進(jìn)一步放寬。本文通過比較三種微創(chuàng)治療方法在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的優(yōu)勢(shì)與不足，探討更合理的手術(shù)的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性的研究方法進(jìn)行分析。收集2012年7月至2017年7月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院肝膽胰外科因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行微創(chuàng)手術(shù)治療并在執(zhí)行篩選標(biāo)準(zhǔn)后的臨床資料。病歷資料中選擇的已執(zhí)行的手術(shù)方式共三類：①腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽總管一期閉合（LCBDE+PS組）；②腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽總管T管引流（LCBDE+TD組）；③術(shù)前逆行胰膽管造影Oddi′s括約肌開取石術(shù)、二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（EST+LC組）。

以下患者被排除研究系列：①患者患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。虎谛g(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在一、二級(jí)肝膽管結(jié)石，合并有急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎者；③術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在除膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石以外需處理的膽管狹窄、惡性病變、oddi括約肌功能障礙等；或發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石引起的膽囊十二指腸瘺、膽囊壞疽等復(fù)雜并發(fā)癥者；④腹腔鏡探查即決定中轉(zhuǎn)開腹者；⑤有既往ERCP及上腹部手術(shù)史者。

共229例患者入組，包括LCBDE+PS組25例；LCBDE+TD組122例；ERCP+LC組82例，所有患者的基線資料見表1。

1.2 圍手術(shù)期處理

LCBDE+PS組處理：全麻及仰臥位，建立氣腹腔，CO2壓力保持在12～14 mmHg。采用四孔法，Trocar分別放置在臍帶、上腹內(nèi)側(cè)、右腋前線和右鎖骨中部。將右鎖骨中部10 mm套管針放置膽道鏡檢查。膽囊解剖后，Hem?o?lock夾住膽囊管。解剖繼續(xù)暴露膽囊管?CBD交界處和CBD的前壁，在CBD的前壁行1.0～1.5 cm的縱向切開。鹽水沖洗（小結(jié)石），纖維膽道鏡檢查遠(yuǎn)端和近端膽管，殘余結(jié)石用套石籃套取。對(duì)于大結(jié)石，通過膽道鏡的工作通道使用電液壓碎石術(shù)。確認(rèn)Oddi括約肌的正常功能后，薇喬（Vicryl）3?0/4?0縫合線連續(xù)/間斷縫合。LC采用手術(shù)過程省略。

LCBDE+TD組：取10?20號(hào)T管放置于膽總管內(nèi)，膽總管切口兩側(cè)用薇喬（Vicryl）4?0縫合線間斷縫合，Winslow孔常規(guī)放置根腹腔引流。

ERCP+LC組：置入十二指腸鏡確認(rèn)十二指腸乳頭，逆行膽總管插管行ERCP，了解膽管及結(jié)石情況，結(jié)石小于0.5 cm者直接行乳頭球囊擴(kuò)張取石術(shù)，大于0.5 cm小于1.2 cm者縱行切開Oddi括約肌清除膽總管結(jié)石和解除乳頭狹窄［11］。ERCP取石術(shù)后1周內(nèi)行LC。

ERCP術(shù)后禁食水24小時(shí)，常規(guī)使用1.2 mg奧曲肽24小時(shí)持續(xù)靜脈泵入及抗生素、止血、補(bǔ)液等治療，術(shù)后第1天及第3天復(fù)查血常規(guī)、肝功、血淀粉酶等；LC術(shù)后根據(jù)腹痛腹脹情況決定是否進(jìn)食，常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥2天；LCBDE+PS及LCBDE+TD：術(shù)后根據(jù)腹痛腹脹情況決定是否進(jìn)食，常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥2天及抗生素、止血、補(bǔ)液等治療，術(shù)后第三天復(fù)查血常規(guī)、肝功等。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

兩位在讀研究生獨(dú)立地從病案室病歷資料中提取數(shù)據(jù)，并相互核對(duì)。通過第三者及咨詢相關(guān)知識(shí)解決對(duì)提取資料的分歧。

數(shù)據(jù)資料收集包括下列：①一般資料及術(shù)前資料：年齡、性別、術(shù)前ALT、術(shù)前TBil、膽總管直徑、膽總管結(jié)石個(gè)數(shù)及膽總管結(jié)石最大直徑；②術(shù)中資料：手術(shù)時(shí)間（LCBDE+PS組手術(shù)時(shí)間為ER?CP手術(shù)時(shí)間+LC手術(shù)時(shí)間）、術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)率；③術(shù)后資料：術(shù)后ALT、術(shù)后TBil、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后腹腔引流時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用；④所有的手術(shù)執(zhí)行均由具有20年經(jīng)驗(yàn)以上高級(jí)職稱的腔鏡外科醫(yī)生。

膽汁滲漏的定義：①引流管中發(fā)現(xiàn)膽汁超過3天或含有膽汁的引流量超過100 mL/d；②無(wú)引流管的患者通過穿刺檢查發(fā)現(xiàn)局部或全身性腹膜炎并在腹水中發(fā)現(xiàn)膽汁。

或重新手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采取樣本率（%）表示，對(duì)于滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)及四分間距即P50（P25，P75）表示。三組之間計(jì)數(shù)資料以及率的比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料之間比較采取單因素方差分析；不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)之間比較采用秩和檢驗(yàn)（Kruskal?Wallis檢驗(yàn)）。認(rèn)為P值小于0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料對(duì)比分析

結(jié)果顯示三組間性別、年齡、術(shù)前ALT、術(shù)前TBil、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)、膽總管結(jié)石最大直徑的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即三組之間具有可比性。詳見表1。

表1 術(shù)前一般資料分析

2.2 術(shù)中資料對(duì)比分析

本研究中LCBDE+PS組因炎癥水腫暴露膽總管困難中轉(zhuǎn)2例；LCBDE+TD組因炎癥水腫暴露膽總管困難中轉(zhuǎn)5例，膽總管壁出血1例，結(jié)石嵌頓1例，共7例；ERCP+LC組因憩室中轉(zhuǎn)5例，插管失敗2例，膽胰匯合異常2例，結(jié)石嵌頓1例，十二指腸降部狹窄1例，網(wǎng)籃嵌頓1例，LC中炎癥水腫解剖膽囊三角困難中轉(zhuǎn)1例，共14例。最終LCBDE+PS組完成23例（92.0%），LCBDE+TD組115例（94.3%），ERCP+LC組順利完成手術(shù)68例（82.9%）。三組病例的中轉(zhuǎn)率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，LCBDE+PS組和LCBDE+TD組分別與ERCP+LC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，（P=0.015），但LCBDE+PS組和LCBDE+TD組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.763）

EST+LC組的手術(shù)時(shí)間最短；LCBDE+TD組和EST+LC組間術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05（0.001），LCBDE+PS組和 LCBDE+TD 組、LCBDE+PS組和ERCP+LC組間術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.102，0.065），即LCBDE+TD組術(shù)中出血量較ERCP+LC組多。詳見表2。

表2 術(shù)中資料對(duì)比分析

2.3 術(shù)后資料對(duì)比分析

LCBDE+PS組和ERCP+LC組、LCBDE+TD組和ERCP+LC組間的術(shù)后ALT的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05（0.011，0.001），LCBDE+PS、LCBDE+TD組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05（0.821），即LCBDE+PS組和LCBDE+TD組術(shù)后肝功能較ERCP+LC組恢復(fù)快；三組間術(shù)后TBil的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.279），即三種微創(chuàng)方式解除膽道梗阻的效果無(wú)明顯差異；LCBDE+PS組和LCBDE+TD組、LCBDE+PS組和ERCP+LC組間的術(shù)后住院時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，P=0.015），而LCBDE+TD、ERCP+LC組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.738），即LCBDE+PS組的術(shù)后住院時(shí)間較LCBDE+TD組、ERCP+LC組短；LCBDE+PS組和ERCP+LC組、LCBDE+TD組和ERCP+LC組間的術(shù)后腹腔引流時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，P=0.001），LCBDE+TD、LCBDE+TD組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.668），即ERCP+LC組腹腔引流時(shí)間短于LCBDE+PS組及LCBDE+TD組；LCBDE+PS組和ERCP+LC組、LCBDE+TD組和ERCP+LC組間的術(shù)后禁食時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05（0.001，0.001），其中LCBDE+PS、LCBDE+TD組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.817），即ERCP+LC組術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)于LCBDE+PS組及LCBDE+TD組；LCBDE+PS組和LCBDE+TD組、LCBDE+TD組和ERCP+LC組間術(shù)后抗生素使用時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，P=0.001），同時(shí)LCBDE+PS、ERCP+LC組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.387），即LCBDE+TD組術(shù)后抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)于LCBDE+PS組和ERCP+LC組；三組術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.517）。三組住院費(fèi)用間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），進(jìn)一步多重比較顯示LCBDE+PS組和ERCP+LC組、LCBDE+TD組和ERCP+LC組、LCBDE+PS組和LCBDE+TDC組間住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，P=0.001，P=0.001），平均住院費(fèi)用LCBDE+PS組住院費(fèi)用最少，ERCP+LC最多；三組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.410）。詳見表3。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇應(yīng)從不同患者個(gè)體化治療的角度出發(fā)，在解除病因的同時(shí)，關(guān)注患者感受、減輕患者痛苦、提高術(shù)后生活質(zhì)量。本研究比較以上3種微創(chuàng)方式對(duì)膽總管結(jié)石的治療效果，術(shù)前資料組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異表明三組臨床統(tǒng)計(jì)資料具有可比性。

表3 術(shù)后資料比較分析

術(shù)中資料顯示，對(duì)于研究中ERCP+LC組較高的中轉(zhuǎn)率較其余兩組為高，但相關(guān)研究表明三種手術(shù)方式成功率相近［12］，考慮原因如下：ERCP技術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線，且本研究中ERCP所用碎石設(shè)備為液電碎石，碎石效果欠佳，多依靠取石網(wǎng)籃、EST及EPBD取石，對(duì)于結(jié)石嵌頓及較大結(jié)石者難以達(dá)到有效清除。另一方面，ERCP+LC手術(shù)時(shí)間較其余兩組短。此結(jié)論得到González等［13］的研究支持，而仍有其他研究結(jié)果指出LCBDE+LC的手術(shù)時(shí)間較ERCP+LC短［14］，既往同樣有薈萃分析認(rèn)為各組之間手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異［12］。分析原因，考慮同操作者的手術(shù)操作包括腹腔鏡下縫合、內(nèi)鏡的操作等的熟練度密切相關(guān)。同時(shí)，ERCP+LC術(shù)中出血較少。考慮為ERCP+LC組術(shù)中出血來(lái)源于LC過程中，而LCBDE+PS及LCBDE+TD的手術(shù)操作時(shí)間均較LC長(zhǎng)，創(chuàng)面滲血量增加，且均切開了膽管壁，膽管壁出血也導(dǎo)致了出血量的增加。

術(shù)后資料的分析顯示，LCBDE+PS組術(shù)后住院時(shí)間最短，這項(xiàng)結(jié)果符合較多研究報(bào)告的LCBDE+PS/TD的術(shù)后住院日短于分階段行ERCP及LC和LCBDE+TD 的結(jié)論［15，16］?；颊咝?ERCP術(shù)后至少需要觀察48 h后再行LC術(shù)，且在本中心前期研究中ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率為67.3%，高于大多文獻(xiàn)報(bào)道，由此增加了分階段手術(shù)的間隔時(shí)間，導(dǎo)致ERCP+LC組術(shù)后住院時(shí)間的延長(zhǎng)。T管引流的患者由于大量膽汁的丟失，易造成患者水電解質(zhì)紊亂，致患者恢復(fù)慢，進(jìn)而延長(zhǎng)了LCBDE+TD組的術(shù)后住院時(shí)間，且行T管引流術(shù)患者拔除腹腔引流管前需試行T管夾閉，相對(duì)延長(zhǎng)了術(shù)后住院時(shí)間。

腹腔引流時(shí)間方面，ERCP+LC組時(shí)間最短；LCBDE+TD組術(shù)后抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)于ERCP+LC組及LCBDE+PS組。LCBDE+PS組及LCBDE+TD組術(shù)后為早期發(fā)現(xiàn)及處理膽漏常規(guī)放置腹腔引流管，而ERCP+LC組則根據(jù)LC術(shù)中情況決定放置腹腔引流管，多不放置引流管且早期拔除。在住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率方面：ERCP+LC組的住院費(fèi)用最高，LCBDE+PS組最低，ERCP需使用部分高值耗材增加了住院費(fèi)用。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LCBDE+PS術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，且避免了大量膽汁丟失導(dǎo)致的機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，術(shù)后補(bǔ)液量少，相對(duì)應(yīng)的住院費(fèi)用較少。相關(guān)文獻(xiàn)及薈萃分析［17］均認(rèn)為三種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，但是不同并發(fā)癥之間存在差異。ERCP+LC組急性胰腺炎發(fā)生率高于LCBDE+PS及LCBDE+TD組，考慮為ERCP操作損傷十二指腸乳頭致其水腫痙攣所致；行LCBDE手術(shù)的膽漏發(fā)生率高于行ERCP+LC組，且留置T管可能是膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18］。另外，目前文獻(xiàn)主要關(guān)注手術(shù)近期并發(fā)癥，ERCP/EST的遠(yuǎn)期并發(fā)癥亦需重視。

綜上所述，ERCP+LC組具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后腹腔引流時(shí)間及使用抗生素時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于不適合全麻的患者可先行ERCP解除膽管梗阻緩解病情，但是同樣存在花費(fèi)高、手術(shù)失敗率較高、術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后肝功能恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，其長(zhǎng)期并發(fā)癥包括反復(fù)膽道感染、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管癌等不可忽視，適用于老年人及機(jī)體基礎(chǔ)情況較差者。LCBDE+PS組具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、花費(fèi)低的優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)為術(shù)后腹腔引流時(shí)間及術(shù)后使用抗生素時(shí)間較長(zhǎng)。LCBDE后一期縫合較留置T管者術(shù)后恢復(fù)快，生活質(zhì)量影響小，且并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯增多［19］，對(duì)于符合適應(yīng)證的LCBDE患者建議優(yōu)先選用LCBDE+PS術(shù)式。雖然LCBDE+TD組存在術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，腹腔引流管時(shí)間及術(shù)后使用抗生素時(shí)間較長(zhǎng)，但手術(shù)成功率高，其適應(yīng)證廣泛，可作為ERCP失敗的補(bǔ)救術(shù)式。本研究為回顧性病例分析，術(shù)后并發(fā)癥未考慮長(zhǎng)期并發(fā)癥，隨著行ERCP術(shù)及LCBDE+PS術(shù)的病例的積累，對(duì)其術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥的大樣本長(zhǎng)期隨訪研究的開展，可進(jìn)一步評(píng)估ERCP+LC術(shù)及LCBDE+TD術(shù)更加廣泛應(yīng)用的可行性。