直腸癌MRI 術(shù)前Distance 分期在基層醫(yī)院應(yīng)用

朱鵬飛，胡金妹（通訊作者），吳麗明，余小君，胡振平，周建青，陳其健，饒 昊

（慶元縣人民醫(yī)院放射科 浙江 麗水 323800

結(jié)直腸癌是一種惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)具有高發(fā)病率，2008年約有120 多萬新發(fā)結(jié)、直腸癌病例，而直腸癌在結(jié)、直腸癌中占近 1/4，美國每年的發(fā)病人數(shù)約4 萬[1]，而中國的發(fā)病人數(shù)接近10 萬人/年，嚴重影響人民健康。不同于其他部位的惡性腫瘤，其生理和結(jié)構(gòu)特征使手術(shù)切除病變成為直腸癌臨床治療的最重要手段。術(shù)前需確定直腸癌位置、病灶大小及浸潤擴散情況，確定不同的手術(shù)以及輔助治療方法，對腫瘤切除、肛門保存率、患者生活質(zhì)量以及康復有重要意義[2]。腸鏡雖然可明確直腸癌病理性質(zhì)，但是不能進行術(shù)前分期，常見的術(shù)前分期有直腸內(nèi)超聲與螺旋CT，分別對應(yīng)的準確率為62%～92%和64%～88%[3],雖然超聲可以清晰顯示直腸壁情況,但是受氣體干擾以及操作者水平經(jīng)驗不同限制；螺旋CT密度分辨率高，檢查時間短、費用相對便宜,雖然能較好地反映腫瘤浸潤程度和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但是CT輻射劑量大，軟組織分辨率低，對直腸管壁以及周圍組織侵犯顯示不佳[4]，術(shù)前腫瘤分期不如MRI 準確[10]。而MRI 具有高軟組織分辨力和多方位、多參數(shù)成像方式對病變部位、浸潤、轉(zhuǎn)移情況等方面具有顯著優(yōu)勢[5]。通過T1WI 和 T2WI 掃描，不僅能顯示直腸系統(tǒng)粘液層和肌層的生理結(jié)構(gòu)，而且還能清楚的區(qū)分肌層以及周圍的脂肪間隙是否被侵犯[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年3月于我院20例腸鏡活檢確診為直腸癌患者為研究對象,臨床表現(xiàn)包括便血、排便習慣或性狀改變、腹痛、肛門疼痛等。

1.2 檢查方法

采用鑫高益Superscan 1.5TMR 機，掃描方案：T1WI：軸位，F(xiàn)SE列，TR 450ms，TE 10ms，3thk/3.3sp,FOV 240*240；T2WI：斜軸位、矢狀位、冠狀位，3thk/3.3sp斜軸位：定位，垂直于直腸腫瘤；FRFSE 序列，TR 2950ms，TE 100ms，F(xiàn)OV 240×240；矢狀位：SSFSE序列，TR 2086ms，TE 50ms，F(xiàn)OV 280×280；冠狀位：FSE 序列，TR 2900ms，TE 100ms，F(xiàn)OV 280×280；DWI：b=800，TR 4250ms，TE 60ms,FOV 240×240,3thk/3.3sp；增強掃描：軸位、 矢狀位、冠狀位，壓脂，Dyn+C LAVAFlex,4thk/2sp,TR 4.4ms,TE 2.2ms，F(xiàn)OV 280×280。

1.3 圖像分析

由一名初級醫(yī)生及副高以上影像醫(yī)生在不知病理分期的情況下分析，并診斷記錄治療前Distance 分期具體情況。診斷標準包括DIS：腫瘤下端距肛緣的距離，低位＜5cm,中位5 ～10cm,高位＞10cm；T：病變的浸潤情況；A：肛門復合體評估：針對低位直腸腫瘤（DIS ＜5cm）進行評估，STAGE1：腫瘤局限于腸壁肌層,STAGE2：腫瘤侵犯腸壁全肌層但未累及肛門括約肌間隙,STAGE3：腫瘤侵犯括約肌間隙并距肛提肌1 mm 以內(nèi),STAGE4：腫瘤侵犯肛門外括約肌和肛提肌伴或不伴鄰近器官侵犯；N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、位置及大?。籆：直腸環(huán)周切除邊緣情況：腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或肌層外脈管侵犯距離直腸筋膜1mm 以內(nèi)考慮直腸環(huán)周侵犯。E：壁外血管是否受累：周圍血管管徑增寬、 輪廓不規(guī)則或內(nèi)部信號異常。

2 結(jié)果

20例直腸癌患者外科手術(shù)聯(lián)合化療輔助治療，切除標本送病理檢查，經(jīng)手術(shù)病理證實。

2.1 DIS：腫瘤下端距肛緣的距離

高位腫瘤11 列，中位腫瘤7例，低位腫瘤2例。

2.2 T：病變的浸潤情況

T分期總的正確率為80%；T1 ～T2：正確率為71.4%（5/7），T3 分期正確率為81.8%（9/11），T4 分期正確率為100%（2/2）。見表1。

表1 20例直腸癌MRI T 分期與術(shù)后病理對照正確率

2.3 A：肛門復合體評估

STAGE2：2例腫瘤侵犯腸壁全肌層但未累及肛門括約肌間隙。

2.4 N：分期

N分期總的正確率為65%；N0分期準確性為60%（6/10），N1 分期準確性為66.7%（4/6），N2 分期準確性為75．0%（3/4）。見表2。

表2 20例直腸癌MRI N 分期與術(shù)后病理對照正確率

2.5 C：直腸環(huán)周切緣評估：7例。

2.6 E：肌層外血管侵犯：無

3 討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤，主要的治療方案是手術(shù)切除，聯(lián)合放化療以及中醫(yī)中藥等治療，選擇合適的治療方案可以大大的提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，所以準確的MRI 術(shù)前Distance 分期，就顯得非常重要[7]。經(jīng)研究本院20例直腸癌患者T 分期總的正確率為80%，這與病理診斷存在一定的誤差，導致這種誤差可能存在分期不足或過度分期情況，回顧影像，導致分期不足可能是對剛突破肌層的早期T3 期腫瘤與T2 期鑒別有一定困難。另外有一些患者由于感染、炎癥導致腸管壁及周圍組織間隙模糊、毛刺狀類似于腫瘤侵犯征象，導致過度分期[8]。還有在這次N 分期診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總的正確率僅為65%，出現(xiàn)這種情況可能跟淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小標準不統(tǒng)一。因為直腸癌易發(fā)生淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，有研究表明，約30%～50%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于5mm[9-10]，部分腫大淋巴結(jié)可能是由于炎癥反應(yīng)增生[16]導致，因此淋巴結(jié)大小不能作為直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準。高分辨率MRI 可以發(fā)現(xiàn)小至2-3 mm 的淋巴結(jié)，提高淋巴結(jié)的檢出率，并清晰顯示淋巴結(jié)邊界和內(nèi)部信號條件[11]。Kim 等[12]發(fā)現(xiàn)纖細淋巴結(jié)（長短徑比1.5）常為陰性淋巴結(jié)，淋巴結(jié)邊緣毛糙及不規(guī)則，惡性淋巴結(jié)多見，診斷特異性高達 100%，淋巴結(jié)的不均勻信號也被認為是淋巴結(jié)陽性的可靠指標之一。

本次研究旨在比較基層醫(yī)院直腸癌 MRI 術(shù)前Distance 分期與術(shù)后病理相關(guān)性，以提高基層醫(yī)院對直腸癌MR 術(shù)前分期的準確性，為臨床制定合適的治療方案提供準確的依據(jù)。。