射頻聯(lián)合表柔比星注射治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效研究

孫倩倩 羅 偉 徐 霞 李 航 馬成龍 蘇 睿 孫宇睿 馮曉月 陳建平

（ 1 山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，太原 030001；山西白求恩醫(yī)院 （山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 2 疼痛科；3 影像科，太原 030032）

三叉神經(jīng)痛 (trigeminal neuralgia, TN) 是一種發(fā)病率高、難治愈、易復(fù)發(fā)的神經(jīng)病理性疼痛。疼痛性質(zhì)如刀割樣、針刺樣、電擊樣痛等，嚴(yán)重影響病人的生活及工作質(zhì)量[1]。其臨床治療方法有藥物治療、注射療法、射頻治療、微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)、甘油神經(jīng)毀損術(shù)、伽馬刀放射治療及三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻等[2,3]。但普遍存在一定的復(fù)發(fā)率，研究報道至少19%接受手術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛病人術(shù)后會出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，其中射頻治療術(shù)后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率在46%左右，微血管減壓術(shù)術(shù)后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率在18%左右[4]。復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛其發(fā)病機(jī)制及病因更加復(fù)雜，對病人心理及生活影響更大。因此對于復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人，需要更加安全有效的治療方法。射頻治療和注射療法因其操作簡單、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)，在臨床上已被常規(guī)用于治療三叉神經(jīng)痛。目前國內(nèi)外有報道對復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人采取射頻治療或注射療法等[5～8]，我科采用CT 引導(dǎo)下經(jīng)圓孔及卵圓孔射頻聯(lián)合表柔比星注射對復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛（II + III 支）病人進(jìn)行治療，療效確切。

方 法

1.一般資料

選擇山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院）2017年9 月至2018 年9 月復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛II + III 支的病人11 例，其中男性2 例，女性9 例，年齡45～85 歲，平均65 歲。病變位于左側(cè)3 例，右側(cè)8 例。病程10 月～25 年，平均病程6 年。向病人家屬說明治療方案及可能存在的并發(fā)癥并簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人根據(jù)國際頭痛學(xué)會 (International Headache Society, IHS) 頭痛障礙的國際分類（第3 版）診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；均為接受手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者；數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) ≥6 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CT 或MRI 檢查為顱內(nèi)腫瘤等的顱內(nèi)占位性病變繼發(fā)的三叉神經(jīng)痛；病人術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查存在異常者。

2. 儀器設(shè)備

射頻儀器（型號 R-2000B D2，北京北琪醫(yī)療科技有限公司）；CT 型號（Optima CT660）。

3.治療方法

病人入CT 室，心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，并開放上肢靜脈通路。取仰臥位，頭略后仰。

（1）圓孔穿刺：先行圓孔體表定位：病人微張口，將顴弓中點和下頜切跡中點連線前0.5 cm 作為穿刺點。面部消毒鋪巾，穿刺點1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺使用22 G，10 cm 射頻套管針，將穿刺針沿穿刺點垂直進(jìn)針3.5～4.4 cm 抵到翼突外板，行顱底CT 掃描及三維重建，確定穿刺路線及角度；穿刺針沿設(shè)定的穿刺路線及角度準(zhǔn)確穿至翼腭窩頂部后，病人上頜神經(jīng)支配區(qū)有電擊樣刺痛，CT 掃描再次確認(rèn)可見二維穿刺針尖位于圓孔外口位置（見圖1），回抽后無血及腦脊液。置入射頻電極，連接射頻儀器，感覺誘發(fā)測試 (50 Hz, 0.1 ～ 0.3 V) 確認(rèn)復(fù)制病人三叉神經(jīng)II 支疼痛反應(yīng)，運動誘發(fā)測試 (2 Hz, 0.1～0.3 V) 未見明顯肌肉顫動（三叉神經(jīng)第II 支不存在運動神經(jīng)纖維）。緩慢注入 0.5% 利多卡因 0.5～1 ml，確定病人上頜神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺消失后，且無其他異常癥狀和體征后，行射頻熱凝治療，模式為60℃，65℃，70℃熱凝60 s，75℃熱凝180 s，共計360 s，熱凝后再次回抽無血無腦脊液，于圓孔處分別緩慢注射0.66%表柔比星（艾達(dá)生，批號：H19990280，海正輝瑞制藥有限公司）0.5 ml和復(fù)方倍他米松0.5 ml，邊注射邊觀察病人的生命體征和呼吸肌力的變化情況。

（2）卵圓孔穿刺：采用Hartel 前入路，口角旁開2～3 cm 作為穿刺點，1%利多卡因局部浸潤麻醉，顱底CT 掃描及三維重建確認(rèn)穿刺路線及角度。穿刺針按設(shè)定路線在CT 引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，CT 掃描再次確認(rèn)可見二維穿刺針尖位于卵圓孔位置（不超過卵圓孔內(nèi)口）（見圖2），兩針到達(dá)穿刺部位三維重建圖（見圖3），回抽后無血及腦脊液。置入射頻電極，連接射頻儀器，感覺誘發(fā)測試 (50 Hz, 0.1 ～ 0.3 V) 尋找病人異感，復(fù)制病人下頜區(qū)疼痛感，加大測試電壓到0.5 V，不引起III 支以外的異感，運動誘發(fā)測試 (2 Hz, 0.1～0.3 V) 誘發(fā)病人下頜運動。緩慢注入 0.5% 利多卡因 0.5～1 ml，觀察15 min，確定病人下頜神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺消失，且無其他異常癥狀和體征后，行脈沖射頻治療(42℃, 360 s)，射頻后再次回抽無血及腦脊液后，緩慢注射0.66%表柔比星0.5 ml 和復(fù)方倍他米松0.5 ml，邊注射邊觀察病人的生命體征和呼吸肌力的變化情況。拔出穿刺針，局部按壓，敷料覆蓋穿刺點，觀察20 min 后病人無異常反應(yīng)，安返病房，去枕平臥6 h，術(shù)后間斷冰敷穿刺部位3 h。

4. 療效評價

所有病人術(shù)后電話或門診隨訪6 月。①術(shù)前、術(shù)后1 天、7 天、6 月分別記錄病人NRS 評分：0 ～10代表不同程度的疼痛，0 為無痛，10 為劇痛；②記錄病人睡眠時間；③采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所 (barrrow neurollogical institute, BNI) BNI 分級[6]評估病人術(shù)后疼痛緩解程度及復(fù)發(fā)情況，術(shù)后BNI 分級降至I 級為疼痛完全緩解，II-III 級為疼痛部分緩解，IV-V 級為疼痛無緩解（見表1）?！皬?fù)發(fā)”定義為術(shù)后疼痛完全緩解（BNI 分級I 級）病人隨訪期間BNI 分級達(dá)III-V 級；④記錄病人術(shù)后并發(fā)癥：面部感覺減退、咀嚼力下降、角膜炎、頭暈、惡心等。

5. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病人術(shù)前、術(shù)后1 天、7 天、6 月NRS 評分及睡眠時間比較（見表2）。與術(shù)前相比，術(shù)后1 天、7 天、6 月的NRS 評分及睡眠時間有顯著性差異(P ＜ 0.05)。術(shù)后各時間點NRS 評分無顯著性差異。睡眠時間雖相比于術(shù)前時間增加，但是術(shù)后各時間點無顯著差異。

2.術(shù)后1 天及7 天、6 月隨訪疼痛緩解程度比較（見表3）。術(shù)后1 天完全緩解率（9/11 例）81.8%，部分緩解率（2/11 例）18.2%，術(shù)后7 天完全緩解率（10/11 例）90.9%，部分緩解率（1/11 例）9.1%，術(shù)后6 月完全緩解率（9/11 例）81.8%，部分緩解率（2/11 例）18.2%。所有病人隨訪6 個月，無1 例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

表1 BNI 分級評定標(biāo)準(zhǔn)

圖 1 CT 平掃顱底冠狀位，可見穿刺針精確位于圓孔外口

圖 2 CT 平掃顱底冠狀位，可見穿刺針精確位于卵圓孔（未超過卵圓孔內(nèi)口）

圖3 CT 三維重建，可見兩針分別精確位于圓孔外口及卵圓孔（未超過卵圓孔內(nèi)口）

表2 術(shù)前及術(shù)后NRS 評分及睡眠時間比較(n = 11,±s)

表2 術(shù)前及術(shù)后NRS 評分及睡眠時間比較(n = 11,±s)

*P ＜ 0.05，與術(shù)前相比

觀察指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1 天術(shù)后7 天術(shù)后6 月NRS8.0±0.51.8±0.5*1.1±0.2*2.8±0.2*睡眠時間 (h)3.9±0.65.1±0.2*6.1±0.3*5.6±0.3*

表3 術(shù)后疼痛緩解程度(%)

3.并發(fā)癥

術(shù)后1 天有10 例(90.9%)病人上頜神經(jīng)支配區(qū)域（下瞼、上唇、鼻的外側(cè)部及頰部皮膚、上頜牙齒、牙齦等）出現(xiàn)面部感覺減退，沒有病人下頜神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺減退，術(shù)后6月仍有2例(18.2%)病人上頜神經(jīng)部分支配區(qū)域感覺減退未消失，但可耐受，不影響日常生活，與病人溝通后未做相關(guān)處理。無咀嚼力下降和角膜炎等并發(fā)癥。

討 論

三叉神經(jīng)痛被稱為“疼痛之王”，好發(fā)于50～68 歲的中老年人，其中以第II、III 支最為多見。目前關(guān)于三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制的假說多種并存，如壓迫學(xué)說、點火假說、生物共振假設(shè)等，但尚無公認(rèn)的確切發(fā)病機(jī)制及病因[9]。目前臨床上治療方法主要是射頻治療、微血管減壓術(shù)、注射療法等，但尚不能徹底根治三叉神經(jīng)痛，均存在一定的復(fù)發(fā)率。本研究選取的復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人中，有的曾經(jīng)兩次行微血管減壓手術(shù)治療，但術(shù)后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)，由于微血管減壓術(shù)屬于開顱手術(shù)，對局部組織損傷較大，且全身麻醉對病人自身條件要求較高，此時復(fù)發(fā)病人大部分處于高齡狀態(tài)，已不再適合行此手術(shù)治療。

經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻于20 世紀(jì)70 年代初由Sweet[10]首次報道用于治療三叉神經(jīng)痛，其原理為在70～75℃時選擇性破壞傳導(dǎo)痛、溫覺的有髓鞘的Aδ 纖維及無髓鞘的C 類纖維，而傳導(dǎo)觸覺的Aα和Aβ 纖維對熱的耐受性較高，其功能得以保留。但有研究發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)痛病人行經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻治療，合并II 支受累的病人療效較單純III支受累差，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后易殘留II 支疼痛[11,12]。這可能是導(dǎo)致射頻治療術(shù)后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率在46%左右的重要原因。同時經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻術(shù)后非選擇性損傷（咀嚼肌無力和角膜炎等）可高達(dá)16.7%～50%[13]。因此對于復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛（II +III 支）病人，綜合考慮射頻治療療效與穿刺靶點的選擇和射頻方式密切相關(guān)等因素，鑒于II 支經(jīng)圓孔出顱，采用CT 引導(dǎo)下經(jīng)圓孔行II 支射頻。對于三叉神經(jīng)III 支，選擇射頻治療的另一種方式即脈沖射頻治療，旨在不損傷本體感覺和運動神經(jīng)纖維功能，只對發(fā)出痛覺神經(jīng)纖維的小細(xì)胞使其凋亡的類似靶向作用[14]。經(jīng)卵圓孔行IIII 支脈沖射頻，穿刺深度不超過卵圓孔內(nèi)口（未進(jìn)入顱內(nèi)），病人術(shù)中痛苦較小，在局部麻醉下即可完成，且穿刺靶點明確，避免反復(fù)穿刺帶來的損傷。本研究11 例病人(100%)術(shù)后1 天NRS 評分明顯降低，睡眠時間明顯增加，疼痛均有不同程度緩解，9 例病人疼痛完全緩解，2 例病人疼痛部分緩解。Liu 等[5]報道復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人行經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻，術(shù)后即刻疼痛緩解率98%，三叉神經(jīng)感覺減退發(fā)生率100%，咀嚼肌無力發(fā)生率7.1%，角膜炎發(fā)生率4.8%。本研究術(shù)后即刻疼痛緩解率與之相符，但術(shù)后1 天大部分病人僅上頜神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺減退，下頜神經(jīng)支配區(qū)域未出現(xiàn)感覺減退, 未出現(xiàn)咀嚼力下降和角膜炎等并發(fā)癥。射頻熱凝及脈沖射頻治療后早期1～7 天即刻起效，但由于神經(jīng)纖維具有一定的修復(fù)和再生功能，射頻治療三叉神經(jīng)痛在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率最高[15]。

阿霉素為蒽環(huán)類抗生素，是有細(xì)胞毒性的抗腫瘤藥物，同時具有神經(jīng)毒性，可選擇性逆行性軸突運輸至相應(yīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)（本體感覺除外），使細(xì)胞變性和壞死，產(chǎn)生持久的破壞作用，阻斷中樞神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，運動神經(jīng)纖維粗大，不受影響。但Kato 發(fā)現(xiàn)阿霉素介入治療后需要1～2 周感覺神經(jīng)元的功能逐漸喪失，其起效有一定的“延遲作用”[16]。司馬蕾[6]等采用阿霉素治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛（II + III 支），術(shù)后1 天內(nèi)疼痛緩解率為72.5%，術(shù)后7 天內(nèi)疼痛緩解率為97.5%，2 年內(nèi)復(fù)發(fā)率僅為7.5%。表柔比星即表阿霉素，為阿霉素的同分異構(gòu)體，與阿霉素作用機(jī)制相同，療效相等或略高，但心臟毒性及骨髓抑制作用較小。

因此本研究采用射頻治療的兩種方式聯(lián)合表柔比星注射治療，而目前國內(nèi)外尚無將兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用于復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人。11 例病人術(shù)后7 天完全緩解率可達(dá)90.9%，完全緩解率較術(shù)后1天有所增加，且術(shù)后6 月內(nèi)，無1 例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本研究中對于三叉神經(jīng)III 支在CT 引導(dǎo)下行脈沖射頻，靶點明確，不損傷下頜神經(jīng)本體感覺和運動神經(jīng)纖維功能，同時不會因反復(fù)穿刺損傷眼神經(jīng)，且表柔比星注射治療也不損傷下頜神經(jīng)本體感覺與運動神經(jīng)纖維功能，因此兩者聯(lián)合術(shù)后病人未出現(xiàn)咀嚼肌無力及角膜炎等并發(fā)癥。

本研究不足之處在于經(jīng)圓孔行II 支射頻熱凝治療時，由于圓孔特殊的解剖位置，穿刺針為直針時只能到達(dá)圓孔外口，根據(jù)文獻(xiàn)報道彎針[17]可進(jìn)入圓孔內(nèi)口。因此兩種穿刺針使用的療效對比值得進(jìn)一步研究。此外本研究采用回顧性分析，觀察例數(shù)較少，未進(jìn)行對照分組，對臨床療效的觀察，尚需要大樣本的研究數(shù)據(jù)來進(jìn)一步證明，同時術(shù)后長期療效仍需繼續(xù)隨訪觀察。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下經(jīng)圓孔及卵圓孔射頻聯(lián)合表柔比星治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛（II + III 支)臨床療效確切，并發(fā)癥少，適合于各種年齡段的病人，值得臨床推廣應(yīng)用。