背根神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合脈沖射頻治療老年退行性腰椎管狹窄癥1 年隨訪研究*

易 端 祝 斌 劉曉光 李水清 賈東林

（北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心，北京100191）

退行性腰椎管狹窄癥 (degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS) 是引起老年人群腰腿痛的最常見原因之一，主要是由于骨質(zhì)增生、間盤膨出或突出、黃韌帶肥厚等各種退變性原因?qū)е碌淖倒芨鹘?jīng)線縮短，壓迫硬膜囊和神經(jīng)，從而產(chǎn)生以“間歇性跛行”為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1,2]。DLSS 好發(fā)于老年人，年齡超過65 歲的老年人其患病率高達(dá)20%～50%，也是老年人行腰部手術(shù)最常見的原因，隨著人口老齡化的不斷加劇，因DLSS 就診的人群數(shù)量不斷增加，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，并給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[2,3]。

對(duì)于保守治療無效的DLSS 病人常需要考慮手術(shù)介入治療，但老年人往往合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而近年來多種微創(chuàng)介入技術(shù)由于具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等的優(yōu)點(diǎn)，因而在老年DLSS病人中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛[4,5]。其中，經(jīng)椎間孔硬膜外糖皮質(zhì)激素注射聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻 (dorsal root ganglion pulsed radiofrequency, DRG-PRF) 作為疼痛科常用的神經(jīng)介入治療手段也開始用于治療腰椎管狹窄癥，并取得較好的短期療效[5～7]。但目前已發(fā)表的少量研究多存在樣本量少，隨訪時(shí)間短，人群年齡跨度大等問題。因此本研究將研究對(duì)象集中于老年人群，回顧性分析于2017 年8 月到2018 年12 月因DLSS 在北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心住院行微創(chuàng)背根神經(jīng)節(jié)阻滯 (DRG block, DRGB) 聯(lián)合DRG-PRF 治療的159 例老年病人的臨床資料，觀察隨訪至1 年期的臨床有效性及安全性，并進(jìn)一步探討可能影響其療效的相關(guān)因素，為后期臨床DRGB 聯(lián)合DRG-PRF 在老年DLSS 病人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)。

方 法

1.一般資料

通過病案檢索方式，收集所有于2017 年8 月到2018 年12 月在北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心住院，主診斷為“DLSS”，且接受DRGB 聯(lián)合DRG-PRF 治療的老年病人的臨床資料，最后納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；有間歇性跛行癥狀（即行走數(shù)百米以內(nèi)即出現(xiàn)下肢酸脹、疼痛、麻木或者無力等癥狀，蹲下或者坐下休息片刻后，癥狀即可緩解或消失，再走一段時(shí)間后，上述過程和狀態(tài)再度出現(xiàn)）；CT 或者M(jìn)RI 等影像學(xué)檢查確認(rèn)相應(yīng)椎管或神經(jīng)根管狹窄；日常溝通無障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或其他原因?qū)е聼o法配合者；既往腰椎手術(shù)史；腰椎不穩(wěn)或滑脫等導(dǎo)致的椎管狹窄；合并下肢血管閉塞。

2. 方法

（1）手術(shù)方法：所有病人均于術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前禁食水6 h，開放靜脈，取俯臥位，腹部墊軟枕，密切監(jiān)護(hù)生命體征。穿刺方法前期參考文獻(xiàn)[8]：C 形臂透視確認(rèn)穿刺節(jié)段及進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，選取10 cm 長、22G 的射頻穿刺針（德國英諾曼德公司）進(jìn)行穿刺，根據(jù)C 形臂引導(dǎo)調(diào)整穿刺角度及方向，逐步到達(dá)椎間孔背根神經(jīng)節(jié)區(qū)域，C 形臂透視下正位針尖位于椎弓根正下方，側(cè)位針尖位于椎間孔上1/3。穿刺成功后，拔出針芯后插入射頻電極（北京北琪醫(yī)療科技有限公司），通過導(dǎo)線連接射頻儀（R2000-B，北京北琪醫(yī)療科技有限公司），行感覺和運(yùn)動(dòng)測(cè)試，輕微調(diào)整穿刺針角度及方向，使感覺測(cè)試中采用0.5 V 以內(nèi)、50 Hz 復(fù)制出相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，運(yùn)動(dòng)測(cè)試中采用1.0 V 以內(nèi)、2 Hz 誘發(fā)相應(yīng)區(qū)域肌肉跳動(dòng)。測(cè)試成功后注入造影劑1 ml，透視可見造影劑沿神經(jīng)根及硬膜外腔方向擴(kuò)散。每個(gè)靶點(diǎn)注入阻滯液2 ml（1% 羅哌卡因2 ml，復(fù)方倍他米松1 ml，用生理鹽水稀釋至10 ml），隨后行脈沖射頻治療，設(shè)定溫度42℃，頻率2 Hz，20 ms，時(shí)間120 s，循環(huán)2 次。結(jié)束后拔出穿刺針，無菌輔料覆蓋，臥床12 h。

（2）觀察指標(biāo)：收集病人一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、患側(cè)（單側(cè)或雙側(cè)）、有無麻木無力、行走距離（＜ 500 米或 ＞ 500 米）和病變節(jié)段（單節(jié)段或多節(jié)段）等。

記錄病人術(shù)前及術(shù)后1 月、3 月、6 月以及12月的疼痛程度，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numeric rating scale, NRS)評(píng)分，用0～10 的數(shù)字表示“無痛”到“最痛”的疼痛程度，數(shù)字越大表示疼痛程度越重[9]。

記錄病人術(shù)后1 月、3 月、6 月以及12 月的總體療效，療效評(píng)價(jià)采用改良Macnab 療效評(píng)分法，最后計(jì)算優(yōu)良率（優(yōu)和良例數(shù)/總例數(shù)x100%）。

記錄圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、血腫等）發(fā)生次數(shù)以及1 年內(nèi)轉(zhuǎn)歸（轉(zhuǎn)為開放、內(nèi)鏡手術(shù)等）。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有原始數(shù)據(jù)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入和分析，計(jì)量資料（如年齡、病程、NRS 評(píng)分等）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)及等級(jí)資料（如性別、病變節(jié)段、改良Macnab 評(píng)分等）用n (%)表示。不同時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的改良Macnab 評(píng)分比較采用卡方檢驗(yàn)。根據(jù)術(shù)后12 月改良Macnab 評(píng)分將療效分為療效好組（優(yōu)或良）和療效差組（可、差），以病人一般臨床資料（性別、年齡、病程、患側(cè)、麻木無力、行走距離和病變節(jié)段等）為自變量，首先進(jìn)行單因素分析，其中計(jì)量資料選用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)及等級(jí)資料選用卡方檢驗(yàn)，針對(duì)上述有顯著性差異的因素進(jìn)一步使用Logistic 回歸分析確定其是否為影響術(shù)后療效的相關(guān)因素。以P ＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

通過病案檢索，一共收集到236 例老年病人的臨床資料，其中25 例為腰椎術(shù)后病人，32 例合并腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)，5 例合并下肢血管閉塞，另有15 例無術(shù)后隨訪記錄，其中6 例拒絕電話隨訪，8 例無法聯(lián)系上，1 例病人在術(shù)后1 月內(nèi)去世，最終納入研究的老年病人共159 例。病人一般情況和術(shù)前臨床數(shù)據(jù)見表1。

2. NRS 和改良Macnab 評(píng)分

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分均較術(shù)前均顯著下降(P ＜ 0.05)，術(shù)后6、12 月NRS 評(píng)分與術(shù)后1、3 月比較有明顯上升(P ＜ 0.05)；術(shù)后1、3、6 和12月隨訪時(shí)優(yōu)良率分別為73.6%、70.8%、59.0%和56.4%，術(shù)后6、12 月優(yōu)良率與術(shù)后1 月、3 月比較有顯著下降(P ＜ 0.05)；其余各組間比較無明顯差異（P ＞ 0.05，見表2）。

3.影響臨床療效的相關(guān)因素的單因素和多因素分析

單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病程(P = 0.030)、麻木無力(P = 0.025)以及病變節(jié)段(P = 0.027)在療效好組和療效差組有顯著性差異,而其他一般資料及術(shù)前臨床數(shù)據(jù)在兩組之間無明顯差異（P ＞ 0.05，見表3）。

進(jìn)一步行二元Logistic 回歸分析，采用Hosmer and Lemeshow Test 檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度，P 值= 0.358，模型擬合優(yōu)度較高。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病程、麻木無力和病變節(jié)段等是影響術(shù)后療效的相關(guān)因素，其中病程短(OR = 1.265, P = 0.010)會(huì)增加術(shù)后療效改善可能性，而伴有麻木無力(OR = 0.388, P = 0.014)以及多節(jié)段(OR = 0.403, P = 0.018)會(huì)降低術(shù)后療效改善的可能性（見表4）。

4.不良事件以及術(shù)后轉(zhuǎn)歸

所有病人在術(shù)中及術(shù)后隨訪期間均無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。10 例病人在隨訪期間轉(zhuǎn)為開放手術(shù)（3 例在術(shù)后3 月，3 例術(shù)后6 月，4 例術(shù)后12 月），另有5 例病人轉(zhuǎn)為脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（1例術(shù)后3 月，2 例術(shù)后6 月，2 例術(shù)后12 月），4例病人在隨訪期間因其他原因死亡（1 例術(shù)后3 月，3 例術(shù)后12 月），7 例在術(shù)后失隨訪（5 例術(shù)后6月，2 例術(shù)后12 月）。

討 論

DLSS 是老年病人的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。目前主流的治療手段主要包括保守治療、微創(chuàng)介入治療以及手術(shù)治療等。對(duì)于保守治療無效病人需要考慮有創(chuàng)治療，開放手術(shù)具備減壓徹底、臨床療效佳、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，但是由于其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，特別針對(duì)老年病人風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此不易被老年病人接受[10]。而疼痛科常用的神經(jīng)介入技術(shù)由于其風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及療效可等優(yōu)勢(shì)逐漸在腰椎管狹窄癥的治療中興起，成為保守治療無效的老年病人的重要選擇之一。

經(jīng)椎間孔硬膜外糖皮質(zhì)激素注射是疼痛科治療腰椎管狹窄癥的常用手段，糖皮質(zhì)激素具備抗炎作用，而局部無菌性炎癥是導(dǎo)致腰椎管狹窄病人腰腿痛的重要原因，通過注射糖皮質(zhì)激素可達(dá)到減輕神經(jīng)根水腫和炎癥反應(yīng)目的，從而發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛的作用[11]。目前關(guān)于硬膜外激素注射治療LSS 臨床療效的研究結(jié)果多樣：2015 年發(fā)表的一項(xiàng)Meta 分析總共納入10 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包含1010 名病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外糖皮質(zhì)激素注射對(duì)于改善LSS 病人短期和長期療效有限[10]；而同樣發(fā)表于2015 年的總共納入13 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包含1465 名病人的Meta 分析卻發(fā)現(xiàn)，硬膜外注射局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素可使53.7%病人疼痛緩解超過50%，NRS 評(píng)分總體下降3.7 分，但是1 年注射次數(shù)達(dá)到3.2±1.3次[12]。而多次反復(fù)注射糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、神經(jīng)毒性、腎上腺皮質(zhì)功能抑制等并發(fā)癥[13]。

表1 病人一般情況和術(shù)前臨床數(shù)據(jù)(±s)Table 1 Demographic and preoperative clinical data of enrolled patients (±s)

表1 病人一般情況和術(shù)前臨床數(shù)據(jù)(±s)Table 1 Demographic and preoperative clinical data of enrolled patients (±s)

項(xiàng)目Itemn (%) /images/000.png±s性別Gender男/女Male/Female 59/100年齡（歲）Age (Years)77.3±6.3病程（年）Duration of symptom (Years)4.4±2.7 78 (49.1)81 (50.9)麻木無力Numbness/Weakness患側(cè)Affected side單側(cè) One side雙側(cè) Both side無 No有 Yes 100 (62.9) 59 (39.1)病變節(jié)段Affected segment單節(jié)段 Single segment多節(jié)段 Multiple segments 91 (57.2)68 (42.8)96 (60.4)63 (39.6)術(shù)前NRS 評(píng)分Preop NRS score7.6±1.2行走距離Walking distance＞ 500 米 Meters＜ 500 米 Meters

表2 各時(shí)間點(diǎn)NRS 和改良Macnab 評(píng)分比較(±s)Table 2 Comparsion of NRS score and modified Macnab criteria at different time (±s)

表2 各時(shí)間點(diǎn)NRS 和改良Macnab 評(píng)分比較(±s)Table 2 Comparsion of NRS score and modified Macnab criteria at different time (±s)

*P ＜ 0.05，與術(shù)前相比；#P ＜ 0.05，與術(shù)后1、3 月相比；*P ＜ 0.05, compared with Preop; #P ＜ 0.05, compared with Preop 1 and 3 m.

隨訪時(shí)間Follow-up例數(shù)n NRS改良Macnab 評(píng)分 Modified Macnab criteria優(yōu)(n)Excellent優(yōu)良率(%)Fine rate (%)術(shù)前 Preop erative1597.6±1.2術(shù)后 Postop erative 1 m1592.9±1.7*5661251773.6%3 m1543.1±1.7*5257281770.8%6 m1443.6±1.9*#4243362359.0%#12 m1333.9±2.3*#3144302856.4%#良(n)Good可(n)Fair差(n)Poor

表3 影響術(shù)后療效的可能相關(guān)因素的單因素分析Table 3 Univariable analysis of possible related variables associated with postoperative efficacy

表4 影響術(shù)后療效的相關(guān)因素的Logistic 回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of variables associated with postoperative efficacy

PRF 治療慢性疼痛歷史悠久，在治療三叉神經(jīng)痛等方面取得較好的療效，目前也開始逐步應(yīng)用于脊柱源性疼痛的治療，其具體機(jī)制仍不是十分明確，可能與PRF 電極端產(chǎn)生的電場(chǎng)導(dǎo)致附近組織細(xì)胞內(nèi)的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響疼痛信號(hào)的傳遞，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[14]。目前DRG-PRF 治療DLSS的相關(guān)研究較少見，趙學(xué)軍等[6]發(fā)現(xiàn)單純DRGPRF 治療DLSS 安全有效，術(shù)后12 月優(yōu)良率仍可達(dá)到66.0%，但該研究樣本量?jī)H56 例。而邢倩倩等[5]發(fā)現(xiàn)DRG-PRF 聯(lián)合腰椎側(cè)隱窩阻滯治療LSS 臨床療效要優(yōu)于單純腰椎側(cè)隱窩阻滯，但該研究?jī)H隨訪至術(shù)后6 月。

本研究回顧性分析了DRGB 聯(lián)合DRG-PRF 治療DLSS 老年病人的臨床資料，樣本量達(dá)到159 例，隨訪至術(shù)后12 月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1、3、6 和12月NRS 評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(P ＜ 0.05)，此結(jié)果與邢倩倩等的研究結(jié)果相似，提示DRGB 聯(lián)合DRGPRF治療DLSS可獲得較為滿意的短、中期鎮(zhèn)痛效果。本研究術(shù)后1、3、6 和12 月隨訪時(shí)優(yōu)良率要低于趙學(xué)軍等[6]的研究結(jié)果，且優(yōu)良率以及NRS 評(píng)分在手術(shù)3 個(gè)月以后開始顯著下降，而趙學(xué)軍等[6]發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率在手術(shù)6 個(gè)月以后才出現(xiàn)顯著下降。推測(cè)出現(xiàn)以上結(jié)果不一致的原因可能與以下方面相關(guān)：首先，本研究?jī)H針對(duì)癥狀側(cè)DRG 進(jìn)行PRF 治療，而宋文閣等除了均做雙側(cè)DRG 治療，還加做癥狀重一側(cè)的雙針PRF，PRF 次數(shù)明顯高于本研究；其次，脈沖射頻治療選擇的時(shí)長不一致，該研究選擇的為單次900 s，而本研究選擇的為120 s，循環(huán)兩次，研究認(rèn)為增加脈沖射頻的暴露時(shí)間可以明顯增加抗痛覺超敏作用，從而發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]。

另外，單因素和多因素分析結(jié)果提示：病程、病變節(jié)段和麻木無力是影響術(shù)后12 月臨床療效的相關(guān)因素，病程短、單節(jié)段以及不伴麻木無力的病人臨床療效要顯著優(yōu)于病程長、多節(jié)段以及伴麻木無力的病人，而年齡和性別等因素并不影響術(shù)后療效。推測(cè)原因可能與病程長、累及節(jié)段多以及伴有麻木無力病人的病情相對(duì)更嚴(yán)重有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[16]，長時(shí)間壓迫可導(dǎo)致直徑較粗的Aβ 和Aα 纖維發(fā)生脫髓鞘損傷，從而導(dǎo)致麻木無力的發(fā)生，而髓鞘再生非常困難，而相較而言，直徑較細(xì)的支配痛覺的C 纖維恢復(fù)快速、更容易，因而出現(xiàn)麻木無力常提示神經(jīng)損傷較重，手術(shù)療效也會(huì)較差。

本研究局限性在于為回顧性研究，后期可進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證DRGB 聯(lián)合DRG-PRF 治療DLSS 的有效性及安全性，并可進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，探討其遠(yuǎn)期療效。其次，疼痛評(píng)估方式主觀性較強(qiáng)。

綜上所述，背根神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合脈沖射頻治療老年DLSS 安全、有效，療效在3 個(gè)月內(nèi)最佳。而病程長短、有無麻木無力、病變節(jié)段多寡等是影響術(shù)后臨床療效的重要因素。