單雙極電極系統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)對(duì)患者血鈣濃度的影響

任 旭，宋浩南，孫利華

（南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院婦科，廣東佛山 528244）

宮腔鏡作為診治婦科宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)，在異常子宮出血、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、子宮畸形的診斷中具有重要作用，宮腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、高效，能夠?yàn)榛颊咛峁┲饕耐饪聘深A(yù)治療[1]，術(shù)中需要機(jī)械設(shè)備與能量設(shè)備組合、膨?qū)m介質(zhì)膨起宮腔并維持宮內(nèi)壓力以獲得清晰視野，其并發(fā)癥不同于傳統(tǒng)手術(shù)。子宮穿孔、TURP 綜合征、出血、靜脈氣體栓塞等手術(shù)并發(fā)癥均引起臨床醫(yī)生高度重視，已有較多的文獻(xiàn)通過(guò)分析膨?qū)m液吸收量、血鈉濃度、TURP 綜合征等對(duì)比分析單雙極系統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)的安全性。然而宮腔鏡手術(shù)對(duì)血鈣濃度的影響報(bào)道較少，本研究通過(guò)回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院132例宮腔鏡手術(shù)患者，對(duì)比分析單雙極系統(tǒng)使用不同膨?qū)m介質(zhì)對(duì)患者術(shù)后血鈣濃度的影響，進(jìn)一步闡述雙極系統(tǒng)手術(shù)的安全性，并對(duì)指導(dǎo)宮腔鏡手術(shù)適時(shí)補(bǔ)鈣的時(shí)機(jī)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院2016年1月至2019年4月宮腔鏡手術(shù)病例共132例，分為單極系統(tǒng)組（使用5%葡萄糖液膨?qū)m） 和雙極系統(tǒng)組（使用生理鹽水液體膨?qū)m），單極組56例，雙極組76例；每組依據(jù)手術(shù)中膨?qū)m液使用量再分為三個(gè)組，分別為：A 組（≤3 000 mL）、B 組（3 000～6 000 mL）、C 組（≥6 000 mL）?；颊吣挲g19～63歲，平均（39.83±8.21） 歲，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前禁食至少8 h，術(shù)前3 h 給予米索前列醇400 μg 置于陰道后穹隆軟化宮頸；采用硬膜外麻醉，麻醉過(guò)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2） 等；對(duì)患者行常規(guī)宮腔鏡檢查術(shù)和（或）電切術(shù)，膨?qū)m壓力設(shè)定為100 mmHg，流速200～300 mL/min；觀察記錄手術(shù)過(guò)程中不同介質(zhì)膨?qū)m液入量、出量，術(shù)后2 h 內(nèi)檢測(cè)血鈣、血鈉、血鉀濃度。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮腔鏡手術(shù)指征的患者，術(shù)前3 個(gè)月未使用激素類藥物，均無(wú)慢性高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾??；術(shù)中膨?qū)m液入量、出量、出血量均記錄完善，術(shù)后2 h 內(nèi)檢測(cè)血鈣濃度。對(duì)于有嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙等宮腔鏡手術(shù)禁忌者；宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)或合并其他手術(shù)者；腎功能不全、甲狀腺手術(shù)史、甲狀旁腺功能異常、慢性腹瀉、骨質(zhì)疏松等影響血鈣水平患者；長(zhǎng)期口服碳酸鈣、維生素D 的患者不納入此次研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)于多因素試驗(yàn)資料采用多向分組方差分析，本試驗(yàn)采用兩因素（生理鹽水或5%葡萄糖液膨?qū)m），三水平（膨?qū)m液入量≤3 000 mL、3 000～6 000 mL、≥6 000 mL） 析因設(shè)計(jì)資料的方差分析，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 一般線性模型（general linear model，GLM） 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單極組與雙極組術(shù)后血清Ca2+、Na+、K+濃度及手術(shù)使用時(shí)間的比較

單極組術(shù)后血清Ca2+濃度低于雙極組，單極系統(tǒng)宮腔鏡更易引起血清Ca2+濃度下降（F=6.206，P＜0.05）；不同組別間術(shù)后血清Na+濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.044，P=0.309 ＞0.05）、血清K+濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.001，P=0.981 ＞0.05）；不同組別間手術(shù)所使用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.519，P=0.220），見(jiàn)表1、圖1。

2.2 不同入量膨?qū)m液術(shù)后血清Ca2+、Na+、K+濃度的比較

結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同膨?qū)m液入量影響患者術(shù)后血清Ca2+濃度，C 組術(shù)后血Ca2+濃度較A 組及B 組均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；三組不同的膨?qū)m液入量對(duì)患者術(shù)后血清Na+濃度的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.811，P=0.168 ＞0.05）、對(duì)血清K+濃度的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=1.125，P=0.328 ＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 單雙極系統(tǒng)術(shù)后電解質(zhì)濃度和手術(shù)使用時(shí)間（）Tab.1 Postoperative electrolyte concentrations of unipolar and bipolar systems and surgery time （）

表1 單雙極系統(tǒng)術(shù)后電解質(zhì)濃度和手術(shù)使用時(shí)間（）Tab.1 Postoperative electrolyte concentrations of unipolar and bipolar systems and surgery time （）

表2 不同水平膨?qū)m液入量術(shù)后電解質(zhì)濃度［（），mmol/L］Tab.2 Postoperative electrolyte concentrations of different volume of distending media ［（），mmol/L］

表2 不同水平膨?qū)m液入量術(shù)后電解質(zhì)濃度［（），mmol/L］Tab.2 Postoperative electrolyte concentrations of different volume of distending media ［（），mmol/L］

采用LSD 進(jìn)行不同組間多重比較，與C 組比較，**P＜0.01。

圖1 單雙極系統(tǒng)不同入量膨?qū)m液術(shù)后Ca2+濃度Fig.1 Postoperative Ca2+ concentration of different volume of distending media in unipolar and bipolar systems

3 討論

宮腔鏡手術(shù)中能量設(shè)備的止血效果好，利于宮腔操作，雖然單極宮腔鏡系統(tǒng)和雙極宮腔鏡系統(tǒng)都是安全的手術(shù)方式，但是必須在整個(gè)宮腔鏡手術(shù)中跟蹤液體平衡，防止液體過(guò)載和膨?qū)m介質(zhì)相關(guān)的并發(fā)癥[2]。術(shù)中灌流液膨起宮腔并維持膨?qū)m壓力以創(chuàng)造清晰的視野，膨?qū)m液通過(guò)宮腔與子宮肌層血管間的壓力差、手術(shù)創(chuàng)面開放的血竇、經(jīng)由輸卵管進(jìn)入腹腔而被大量吸收[3]，增加循環(huán)負(fù)荷，擾亂血清電解質(zhì)平衡。術(shù)后常規(guī)復(fù)查電解質(zhì)，臨床中往往低估與血鈣相關(guān)的臨床表現(xiàn)；血鈣在維持機(jī)體神經(jīng)-肌肉興奮性、凝血功能、能量代謝等過(guò)程中發(fā)揮重要作用。當(dāng)血鈣濃度低于1.9 mmol/L 時(shí)，即可出現(xiàn)神經(jīng)-肌肉激惹癥狀，如口周、指端發(fā)麻，手足抽搐；心電圖QT 間期延長(zhǎng)，心律失常；癲癇發(fā)作，Chvostek’s 征陽(yáng)性[4]。臨床工作中筆者常常發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后自覺(jué)面部、四肢麻木感，通過(guò)補(bǔ)鈣后癥狀明顯緩解，可能與低鈣血癥的發(fā)生有關(guān)。單極系統(tǒng)宮腔鏡以非電解質(zhì)的5%葡萄糖等為膨?qū)m液，容易引起稀釋性電解質(zhì)紊亂；雙極系統(tǒng)宮腔鏡以含離子的生理鹽水膨?qū)m，血清鈉離子濃度理論上不會(huì)出現(xiàn)明顯波動(dòng)，在膨?qū)m液不至過(guò)量的情況下，這些溶液的生理滲透壓可以預(yù)防低鈉血癥和低滲透壓，并且生理鹽水過(guò)載的危險(xiǎn)性低于5%葡萄糖[5]。

結(jié)合南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院婦科132例宮腔鏡手術(shù)患者，分析比較單雙極系統(tǒng)宮腔鏡不同水平膨?qū)m液入量患者術(shù)后血鈣濃度，筆者發(fā)現(xiàn)隨著膨?qū)m液入量的不斷增加，單雙極系統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)均可引起血鈣濃度下降，分析原因可能為：大量膨?qū)m液吸收可引起稀釋性血鈣濃度下降；當(dāng)膨?qū)m液入量＞6 000 mL 時(shí)，為預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生筆者術(shù)中常規(guī)給予呋塞米20 mg 靜推，利尿劑的使用降低腎小管對(duì)Ca2+的重吸收，尿鈣排出增加，導(dǎo)致鈣離子丟失[6]，從而使血鈣濃度下降。本研究在手術(shù)中均未出現(xiàn)低鈉血癥，可能與筆者術(shù)中膨?qū)m液入量＞6 000 mL 時(shí)常規(guī)給予濃鈉靜滴有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)使用單極系統(tǒng)組患者術(shù)后血鈣濃度的平均水平低于雙極系統(tǒng)組，表明使用單極系統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)5%葡萄糖膨?qū)m時(shí)更容易引起血鈣濃度下降。分析可能原因?yàn)椋海?） 雙極宮腔鏡在電切時(shí)將限于兩個(gè)電極之間的組織汽化、干燥、凝結(jié)形成脫水屏障，血竇開放少，減少膨?qū)m液通過(guò)開放血管的吸收，單極系統(tǒng)在接觸點(diǎn)處的電流散焦或擴(kuò)散，使得相同膨?qū)m液入量時(shí)雙極宮腔鏡膨?qū)m液吸收量少于單極宮腔鏡[7]；（2） 雙極宮腔鏡使用生理鹽水膨?qū)m，電解質(zhì)離子Na+、Cl-有利于維持血漿滲透壓水平，在一定限度內(nèi)即使膨?qū)m液過(guò)量吸收，也可能不出現(xiàn)低鈉血癥[8]，而單極宮腔鏡使用5%葡萄糖膨?qū)m，經(jīng)機(jī)體代謝生成多量水，不能維持血漿滲透壓穩(wěn)定，早期即容易發(fā)生低鈉血癥；而在血清和組織液中Na+和Ca2+能夠通過(guò)細(xì)胞膜表面Na+-Ca2+交換蛋白進(jìn)行跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，5%葡萄糖膨?qū)m時(shí)Na+-Ca2+交換變少，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的Ca2+轉(zhuǎn)入血清也相應(yīng)變少，而使用生理鹽水膨?qū)m時(shí)，由于含有電解質(zhì)離子Na+，Na+-Ca2+交換活躍，Ca2+跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)能夠緩和血鈣濃度的下降。

宮腔鏡術(shù)后血鈣的下降，甚至低鈣血癥均應(yīng)該引起臨床醫(yī)生重視，血清鈣離子濃度發(fā)生快速變化時(shí)，擾亂血清及組織液中鈣離子分布，影響心室肌細(xì)胞復(fù)極，使平臺(tái)期延長(zhǎng)，心電圖ST 段延長(zhǎng)，QT間期增寬，胞內(nèi)鈣離子濃度降低致興奮-收縮偶聯(lián)異常，心肌收縮功能降低，心排出量減少，可加重或引起TURP 綜合征，有報(bào)道指出，血清游離鈣離子濃度下降30%左右時(shí)，心肌收縮力逐漸下降[9-12]。Guie Yong Lee 等[13]報(bào)道1例宮腔鏡術(shù)中TURP 綜合征伴嚴(yán)重低鈣血癥的病例，患者出現(xiàn)的低血壓對(duì)升壓藥和正性肌力藥物無(wú)明顯反應(yīng)，當(dāng)補(bǔ)充鈣離子后，血壓有所回升。如果術(shù)中出現(xiàn)TURP 綜合征或難以糾正的低血壓時(shí)可以考慮同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鈣。

宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m液的吸收難以避免，膨?qū)m介質(zhì)的種類、吸收量、吸收速度不同，其術(shù)后并發(fā)癥也不同[14-15]；雙極系統(tǒng)使用含電解質(zhì)離子的等滲溶液膨?qū)m，如生理鹽水、乳酸林格氏液等，單極系統(tǒng)需要不導(dǎo)電、不含電解質(zhì)離子的液體膨?qū)m，如5%葡萄糖、甘氨酸等，以免電流擴(kuò)散[16]。使用等滲液體膨?qū)m時(shí)，膨?qū)m液吸收量的上限設(shè)定為2 500 mL，而低滲液體的上限為1 000 mL，單極系統(tǒng)使用低滲液體膨?qū)m時(shí)，水中毒、腦水腫、低鈉血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高[17]；本研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)使用單極系統(tǒng)5%葡萄糖膨?qū)m患者術(shù)后血鈣濃度低于雙極系統(tǒng)生理鹽水膨?qū)m，表明雙極系統(tǒng)宮腔鏡安全性較高，這與2018年BSGE （英國(guó)婦科內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)） 關(guān)于手術(shù)宮腔鏡檢查膨?qū)m介質(zhì)管理指南中建議優(yōu)先選擇雙極設(shè)備和生理鹽水膨?qū)m一致[18]。另外本研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)膨?qū)m液入量大于6 000 mL 時(shí)，更容易發(fā)生血鈣濃度的降低，故建議術(shù)中在膨?qū)m液入量達(dá)到一定水平的時(shí)候可以預(yù)防性補(bǔ)鈣，具體還需進(jìn)一步研究。