胃鏡輔助下探條擴張術(shù)治療先天性食道閉鎖術(shù)后食道狹窄

吳 駿，楊仕武，陳君如，羅忠明，尤國宙，曹 辛

（昆明市兒童醫(yī)院心胸外科，云南省兒童重大疾病研究重點實驗室，云南昆明 650228）

先天性食道閉鎖（CEA） 是導致新生兒死亡的一種先天性食管畸形，及時手術(shù)是唯一治療方法[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，接受手術(shù)治療的先天性食道閉鎖患兒數(shù)明顯增多[2]，術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥也相應的增多。有文獻報道術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率在18%～50%[3-4]。食道擴張是治療術(shù)后吻合口狹窄首選方法。我院采用胃鏡輔助下探條擴張術(shù)治療14例術(shù)后吻合口狹窄患兒，療效滿意，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2018年9月昆明市兒童醫(yī)院收治先天性食道閉鎖術(shù)后食道狹窄患兒14例，其中男9例，女5例，體重3.9～7.5 kg，平均（5.6±0.36） kg，年齡3～13月，平均6月。14例患兒均經(jīng)上消化道造影明確食道狹窄。根據(jù)首次擴張時月齡分為兩組（見表1），月齡小于6月組（6例），月齡大于等于6月組（8例）。月齡小于6月組的患兒因進食后延遲性嘔吐就診1例，5例為術(shù)后常規(guī)復查上消化道造影發(fā)現(xiàn)食道狹窄。月齡小于6月組中有1例患兒行擴張后1月仍然有延遲性嘔吐、反復肺炎及體重不增，造影檢查無狹窄，提示食道裂孔疝及右側(cè)腹股溝斜疝，在腹腔鏡下同期行食道裂孔疝及腹股溝斜疝修補術(shù)，延遲性嘔吐消失、體重增加；月齡大于6月組的患兒8例均因進食半流質(zhì)后延遲性嘔吐就診。

表1 月齡小于6月組和月齡大于6月組食道狹窄患兒一般情況比較［（），n=14］Tab.1 The comparison of general clinical data between the two groups of patients with esophageal stenosis［（），n=14］

表1 月齡小于6月組和月齡大于6月組食道狹窄患兒一般情況比較［（），n=14］Tab.1 The comparison of general clinical data between the two groups of patients with esophageal stenosis［（），n=14］

注：兩組患兒在性別、癥狀、出生體重等方面比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義；兩組患兒狹窄指數(shù)及狹窄段直徑比較，*P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

1.2 食道閉鎖術(shù)后食道狹窄診斷標準及擴張指征

對于手術(shù)治療后的CEA 患兒，采用上消化道造影檢測吻合口狹窄指數(shù)（strictureindex，SI） 值。SI 值=（遠端食管直徑-狹窄食管直徑）/遠端食管直徑，若患兒SI 值＞0.1，則判斷為CEA 修補術(shù)后吻合口狹窄。明確診斷為術(shù)后吻合口狹窄患兒，均有擴張指征。

1.3 食道探條擴張前準備

所有患兒門診均行上消化道鋇餐檢查，明確食道狹窄段部位、長度及狹窄程度（圖1、圖2）。狹窄程度用狹窄指數(shù)（SI） 表示：SI=1-SD/OD（即狹窄指數(shù)（SI）=1-狹窄段直徑（SD）/ 遠端正常食道直徑（OD）。所有患兒均明確無食道瘺和嚴重食道炎。

圖1 食道狹窄擴張前Fig.1 Before bougienage of anastomotic stenosis

圖2 食道狹窄擴張后Fig.2 After bougienage of anastomotic stenosis

1.4 胃鏡輔助下食道探條擴張方法

探條擴張所用器械由Wilson-Cook Medical GI Endoscopy 公司提供，型號為SGD-70-1。探條直徑分別為0.9～1.0 cm，長度均為70 cm。靜脈復合全身麻醉后，患兒為左側(cè)臥位，置入胃鏡，看到狹窄處后，經(jīng)胃鏡活檢孔插入導引鋼絲，在胃鏡直視下經(jīng)狹窄孔進入胃，隨后保持導絲位置不變情況下退出胃鏡，將0.9 cm 探條套入導引鋼絲，在鋼絲引導下，將涂有可食性潤滑劑的探條緩慢插入患兒口腔并進入食道，經(jīng)過狹窄食道時，逐步緩慢用力將探條插入胃，探條來回6 次擴張狹窄食道后退出探條，置入胃鏡檢查，檢查食道、胃粘膜有無損傷、出血或穿孔，一般可見食道狹窄處有擴張后少許出血，患兒生命體征平穩(wěn)。月齡小于6月組患兒筆者只用0.9 cm 探條擴張，月齡大于6月組患兒開始用0.9 cm 探條，隨后用1.0～1.1 cm 探條擴張。患兒于麻醉清醒6 h 后進食流質(zhì)飲食?；純邯M窄食道擴張均是連續(xù)四次擴張為一組（每周1 次，連續(xù)4 周），一組算一次擴張，本組患兒中月齡小于6月組平均擴張次數(shù)為（1.33±0.41） 次，月齡大于6月組平均擴張次數(shù)為（2.50±0.38） 次，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.5 治療效果評價

通過胃鏡可直接看到擴張撕裂的食道粘膜及纖維環(huán)（圖3、4）。常規(guī)食道擴張后一周食道造影，食道狹窄指數(shù)下降至10%以下者為擴張有效。遠期效果通過隨訪患兒進食改善情況和體重增加情況確定，食道擴張后1月至3月期間，所有食物由流質(zhì)到半流質(zhì)量、再到固體食物，嘔吐癥狀改善，且體重明顯增加為治療有效。若進食半流質(zhì)、固體食物吞咽困難無改善且食道造影提示狹窄，為治療無效。治療無效患兒則再次給予食道擴張及隨訪，本組月齡大于6月組患兒擴張次數(shù)平均為（2.50±0.38） 次，明顯高于月齡小于6月組患兒。

圖3 食道擴張前Fig.3 Before bougienage of esophagus

圖4 食道擴張后Fig.4 After bougienage of esophagus

1.5 統(tǒng)計學處理

本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，計數(shù)資料以絕對數(shù)（構(gòu)成比） 表示。兩組計量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；兩組計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患兒在性別、嘔吐癥狀、出生體重、早產(chǎn)兒、合并畸形及食道閉鎖類型方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患兒在狹窄指數(shù)、狹窄段直徑方面比較（P＜0.05），食道閉鎖術(shù)后早期狹窄的相對程度較重。

本組14例患兒均擴展有效、無術(shù)后并發(fā)癥及吻合口狹窄復發(fā)。月齡小于6月組患兒平均擴張次數(shù)（1.33±0.41） 次/例，月齡大于6月組患兒平均擴張次數(shù)（2.5±0.38） 次/例，擴張次數(shù)（P＜0.05），提示兩組擴張次數(shù)有統(tǒng)計學意義。

表2 月齡小于6月組和月齡大于6月組術(shù)后相關(guān)指標比較Tab.2 Comparisons of indexs between the two groups of patients with esophageal stenosis

3 討論

先天性食道閉鎖（congenital esophageal atresia，CEA） 吻合口狹窄是食道閉鎖術(shù)后主要并發(fā)癥，發(fā)生率大約在11.3%[7-8]。食道閉鎖術(shù)后吻合口致密疤痕形成是術(shù)后吻合口狹窄的主要原因，目前食道擴張是治療吻合口狹窄的首先治療方法[9-10]，治療的有效率100%[11]，本組14例患兒擴張均有效。

食道閉鎖患兒術(shù)后復查常規(guī)行上消化道造影，可以早期、及時發(fā)現(xiàn)食道狹窄而及時行食道擴張[12-13]，本組術(shù)后食道狹窄患兒均是經(jīng)上消化道造影明確診斷后給予食道擴張治療的。本組患兒臨床資料提示：（1） 小于6月患兒食道狹窄程度較大于6月組患兒嚴重；（2） 小于6月組患兒行食道擴張，擴張次數(shù)要少于大于6月組患兒。筆者通常只在有吻合口狹窄時或進食困難才進行擴張，一般不做術(shù)后預防性擴張治療，與文獻報道觀點一致[14]。另外，根據(jù)本組1例食道狹窄患兒合并食道裂孔疝及右側(cè)腹股溝斜疝患兒治療經(jīng)驗，若食道狹窄擴張后患兒無明顯改善，需要考慮是否合并其它病癥，以便及時治療。

根據(jù)引導擴張器的方法不同分為X 線透視下食道擴張及胃鏡下食道擴張兩種，由于X 線透視有放射損害及胃鏡技術(shù)的進步，現(xiàn)基本都使用胃鏡下食道擴張技術(shù)[9]。食道擴張器械主要有球囊擴張器及探條擴張器兩種，兩種擴張有效率相近[9]。球囊食道擴張存在反復擴張費用高。探條擴張由于可反復使用，擴張費用相對低，對于經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)可優(yōu)先考慮。胃鏡下探條擴張時安全擴張要點如下：（1） 術(shù)前全面評估患兒病情、食道造影估計食道狹窄程度，擴張前胃鏡下再次仔細觀察食道狹窄情況，對于基礎(chǔ)情況差的患兒不盲目擴張[11-12]；（2） 根據(jù)胃鏡下測量的食道狹窄程度選擇合適的擴張器，由細到粗，循序漸進，逐步擴張。最后擴張直徑以達到患兒拇指粗細為標準[10]；（3） 結(jié)束擴張后，再次行胃鏡檢查，胃鏡可順利進入胃內(nèi)，檢查食道、胃粘膜有無損傷、出血或穿孔，觀察狹窄段情況。本組14例患兒食道擴張手術(shù)均順利，無并發(fā)癥及狹窄復發(fā)。

綜上所述，胃鏡下探條擴張術(shù)治療食道閉鎖術(shù)后吻合口狹窄安全、有效。食道閉鎖術(shù)后吻合口狹窄患兒早期診斷及行食道擴張，可以減少擴張次數(shù)，更有利于患兒恢復。本組病例數(shù)相對較少及缺少長期隨訪資料，對擴張術(shù)后并發(fā)癥及遠期療效還需多中心、大樣本隨機對照試驗進一步研究。