后路病灶清除鈦籠支撐植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核合并后凸畸形

陳 旭，王 飛，張春強(qiáng)，郭培宇，王一州，杜開(kāi)利

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，云南昆明 650032）

結(jié)核病仍然是一個(gè)全球性的問(wèn)題[1]，我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)之一，在我國(guó)西部結(jié)核病發(fā)病率相對(duì)較高[2]。脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常見(jiàn)的形式。它主要影響腰椎和胸椎[3]。常引起腰痛，胸背痛等癥狀，若病灶侵犯椎管，壓迫脊髓、神經(jīng)，可導(dǎo)致癱瘓癥狀。脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的比例約為50%[4]。在骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中給予藥物與手術(shù)聯(lián)合治療，可以取得較好的療效，并發(fā)癥較少，在生活質(zhì)量方面具有較好的促進(jìn)作用[5]。一期后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路經(jīng)腹膜后病灶清除治療腰椎結(jié)核，可以顯著矯正脊柱畸形并獲得滿意的臨床療效，但前路經(jīng)腹膜后入路存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，需謹(jǐn)慎操作[6]。本研究選擇單純后路病灶清除鈦籠支撐植骨內(nèi)固定術(shù)治療合并后凸畸形的胸腰椎結(jié)核，通過(guò)對(duì)比術(shù)前與術(shù)后隨訪過(guò)程中，患者Frankel 神經(jīng)功能分級(jí)、JOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分、Cobb 角、植骨融合情況、膿腫情況、紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)，對(duì)該手術(shù)的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及納入標(biāo)準(zhǔn)

選取2016年6月至2019年6月期間胸腰椎結(jié)核并后凸畸形患者38例于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行后路病灶清除鈦籠支撐植骨融合內(nèi)固定術(shù)，其中男20例，女18例，平均年齡（37.9±5.6）歲，病程2～26 個(gè)月，平均（9.33±6.22） 個(gè)月。入院血沉18～70 mm/h，平均（36.65±13.86）mm/h。所有病例均合并有不同程度后凸畸形，病椎Cobb 角平均為（32.40±4.32） 度，所有患者均有不同程度腰背部疼痛，彎腰活動(dòng)等功能受限，37例患者既往有發(fā)熱、盜汗，體重減輕等全身結(jié)核中毒癥狀。行X 線片、CT 及MRI 檢查提示有不同程度椎間盤及骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、椎管內(nèi)或椎旁膿腫形成。術(shù)后病檢及膿液細(xì)菌培養(yǎng)均提示為結(jié)核感染。所有患者均無(wú)其他感染相關(guān)疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均每日規(guī)律服用異煙肼300 mg，利福平0.45 g，吡嗪酰胺0.75 g，乙胺丁醇0.75 g四聯(lián)抗結(jié)核藥物1月以上，治療期間囑患者多攝入蛋白質(zhì)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，臥床休息。服藥期間注意每2周監(jiān)測(cè)肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率及C 反應(yīng)蛋白，待結(jié)核全身中毒癥狀緩解，C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率下降行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

于全麻氣管插管下行后路病灶清除鈦籠支撐植骨內(nèi)固定術(shù)，患者取俯臥位，C 臂體外定位病椎節(jié)段，常規(guī)消毒鋪巾，于病椎上下延長(zhǎng)3 cm 縱行做后正中切口，逐層分離皮下、深筋膜、肌肉，暴露雙側(cè)椎板及置釘位置，于病椎及上下鄰椎植入適當(dāng)長(zhǎng)度及粗細(xì)的椎弓根螺釘，選取適當(dāng)長(zhǎng)度鈦棒，彎成一定弧度使鈦棒弧度與脊柱生理彎曲相契合，適當(dāng)撐開(kāi)椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行后凸畸形復(fù)位。螺帽鎖緊，于小關(guān)節(jié)繼續(xù)向前鈍性分離至病灶位置，用注射器吸取膿液用作病檢及膿液細(xì)菌培養(yǎng)，導(dǎo)尿管伸入膿腔底部，大量生理鹽水沖洗，至沖洗液清亮，用刮勺刮出病變椎間盤組織及壞死骨，髓核鉗取盡，盡量徹底清除壞死病灶組織，再次用加有異煙肼及鏈霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，取合適大小鈦籠放置于椎體間骨質(zhì)缺損部位，放置適量同種異體骨于椎體間骨質(zhì)缺損部位行植骨融合，再將異煙肼及鏈霉素浸泡過(guò)的明膠海綿植入病灶空隙處，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后48～72 h 拔出傷口引流管，術(shù)后2 周行傷口拆線處理。術(shù)后繼續(xù)每日服用異煙肼300 mg，利福平0.45 g，吡嗪酰胺0.75 g，乙胺丁醇0.75 g四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2月，后改用異煙肼300 mg，利福平0.45 g，乙胺丁醇0.75 g 繼續(xù)服用6～12月，服藥期間注意監(jiān)測(cè)肝腎功，紅細(xì)胞沉降率及CRP，根據(jù)療效停藥，術(shù)后2 周佩戴胸腰椎外固定支具下床活動(dòng)，術(shù)后3月視具體情況行康復(fù)鍛煉。根據(jù)情況術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查X 線片、CT 及MRI，1 a 后，每半年復(fù)查X 線片、CT 及MRI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間150～330 min，平均287±42.5 min，術(shù)中出血量200～500 mL，平均（393±63.4） mL，術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)或脊髓損傷，術(shù)后患者結(jié)核癥狀消失，無(wú)復(fù)發(fā)，手術(shù)切口均愈合良好。VAS 疼痛視覺(jué)評(píng)分末次隨訪評(píng)分為（1.30±0.57），與術(shù)前（6.30±1.17） 比較差異有存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。JOA 評(píng)分末次隨訪為（24.80±1.67），與術(shù)前（9.35±4.44） 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后Cobb 角為（7.35±5.10） 度，末次隨訪時(shí)Cobb 角為（8.05±5.20） 度，與術(shù)前對(duì)照組（32.40±19.31） 度，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。脊髓功能Frankel 分級(jí)：術(shù)前E 級(jí)4例，D級(jí)18例，C 級(jí)11例，B 級(jí)5例，A 級(jí)0例。術(shù)后D 級(jí)中17例恢復(fù)至E 級(jí)，C 級(jí)中10例恢復(fù)至D級(jí)，B 級(jí)5例恢復(fù)至C 級(jí)。術(shù)后平均植骨融合時(shí)間為（8.01±1.52） 個(gè)月，術(shù)后椎間隙高度恢復(fù)良好，無(wú)內(nèi)固定失效。術(shù)前及術(shù)后末次隨訪患者X 線片、CT 及MRI 見(jiàn)圖1、圖2。

表1 患者術(shù)前，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況比較（）Tab.1 Comparisons of preoperative and postoperative indexes （）

表1 患者術(shù)前，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況比較（）Tab.1 Comparisons of preoperative and postoperative indexes （）

與術(shù)后末次隨訪比較，*P＜0.05。

圖1 患者A 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪影像學(xué)資料（X 線片及MRI）Fig.1 Image data of patient A before operation and at the last follow-up after operation （X-ray and MRI）

圖2 患者B 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)影像學(xué)資料（CT 及MRI）Fig.2 Image data of patient A before operation and at the last follow-up after operation （X-ray and MRI）

3 討論

由于結(jié)核耐藥菌株不斷出現(xiàn)以及世界人口的大范圍流動(dòng)等因素的影響，脊柱結(jié)核患病人數(shù)出現(xiàn)了不斷上升的趨勢(shì)[7]。神經(jīng)損害是脊柱結(jié)核最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常是病變節(jié)段出現(xiàn)進(jìn)行性畸形，從而出現(xiàn)神經(jīng)組織的機(jī)械性壓迫造成的[8]。神經(jīng)損傷可導(dǎo)致癱瘓，大小便失禁等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。所以對(duì)于脊柱結(jié)核的治療尤為重要，治療上，化學(xué)藥物的應(yīng)用是治愈脊柱結(jié)核及防止復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)及關(guān)鍵，需遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用的原則。同時(shí)手術(shù)也是重要的輔助治療方法，對(duì)于具有手術(shù)指征的患者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，其既可以清除病灶、促進(jìn)骨質(zhì)愈合，還可穩(wěn)定脊柱結(jié)核所造成的畸形及脊柱不穩(wěn)，并解除神經(jīng)根或脊髓壓迫[9]。多節(jié)段胸腰椎椎體結(jié)核患者經(jīng)由規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療后，根據(jù)各節(jié)段破壞的范圍、膿腫的大小位置、是否伴有后凸畸形和脊髓壓迫等因素的不同，選擇合理的手術(shù)方式，給予徹底的病灶清除和植骨融合，采取合理化、綜合化、個(gè)體化的治療方案，會(huì)取得滿意的臨床療效[10]。

筆者在之前的研究中發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核的手術(shù)治療中，不要求病灶清除十分徹底，不需要完全去除病椎骨質(zhì)，可僅去除游離泥沙狀死骨，適當(dāng)保留病灶部位的硬化骨起到輔助支撐作用，而更為重要的是病灶部位抗結(jié)核藥物（異煙肼、鏈霉素）的置入[11-12]。由此，筆者提出可對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行改良。

對(duì)于胸腰椎脊柱結(jié)核的開(kāi)放手術(shù)治療，目前主要有單純前入路，單純后入路及前后入路聯(lián)合3 種方式。雖然對(duì)于手術(shù)入路的選擇，目前仍存在較大的爭(zhēng)議，但通過(guò)手術(shù)矯正脊柱畸形和穩(wěn)定融合椎體，達(dá)到解除神經(jīng)壓迫，減輕局部疼痛和改善神經(jīng)功能的目標(biāo)是一致的[13]。Tang Yong[14]等認(rèn)為前路及后路手術(shù)均能有效治療脊柱結(jié)核，但后路手術(shù)相對(duì)于前路手術(shù)出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，后凸畸形矯正率更高。單純后路手術(shù)在永久后凸矯正和維持脊柱穩(wěn)定性方面優(yōu)于單純前路。一期前路和一期后路行病灶清除植骨融合內(nèi)固定兩組都可取得良好的臨床療效，但一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯，可直觀的顯露硬膜囊神經(jīng)，能有效減壓、清除病灶，矯正后凸畸形，固定牢固，同時(shí)又具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、相對(duì)容易操作等優(yōu)點(diǎn)[15]。

在筆者的本次研究中，患者A 和B 術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)均有不同程度椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙高度丟失，后凸畸形形成，椎旁膿腫形成，脊髓受壓等情況。但在末次隨訪時(shí)，錐體后凸畸形明顯矯正，椎體間植骨融合情況良好，椎間隙高度恢復(fù)，椎旁膿腫消失，且無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)并局部置管化療對(duì)于腰椎結(jié)核是一種安全、有效的術(shù)式，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，且臨床效果較為滿意[16]。單純采用后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核與采用經(jīng)典的前后路聯(lián)合手術(shù)治療相比，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少及脊柱后凸矯正良好、神經(jīng)功能恢復(fù)好等特點(diǎn)[17]。對(duì)于合并椎管內(nèi)膿腫的胸腰段脊柱結(jié)核，單純后路病灶清除、鈦網(wǎng)椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)可充分減壓、清除病灶，并且提供可靠的脊柱重建和骨性融合[18]。

但應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，Khanna Krishn 等[19]認(rèn)為胸腰椎結(jié)核醫(yī)療管理的基石是多藥化療，以最大限度地減少?gòu)?fù)發(fā)和耐藥性，并可以治療脊柱結(jié)核的最小殘留脊柱后凸。手術(shù)治療僅適用于出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損或嚴(yán)重后凸畸形的患者。手術(shù)治療的主要內(nèi)容是病灶清除、藥物置入、神經(jīng)減壓、矯正脊柱畸形和穩(wěn)定融合而保留更多穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的改良單純后路術(shù)式安全有效，可有效糾正胸腰椎后凸畸形，并發(fā)癥少，是治療合并后凸畸形的胸腰椎結(jié)核的又一選擇。

以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果一致。但本研究中采用了改良術(shù)式，經(jīng)過(guò)破壞較重的一側(cè)小關(guān)節(jié)進(jìn)行病灶清除、支撐植骨，保留棘突、對(duì)側(cè)椎板、對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)，更多的保留穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維持脊柱穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定節(jié)段，更加微創(chuàng)，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本研究從手術(shù)療效多方面細(xì)節(jié)進(jìn)行分析，證實(shí)改良術(shù)式安全，并發(fā)癥少，療效確切。