2015年西雙版納州肺結(jié)核登記病例流行特征與空間聚集性

冉海良，楊慶歡，陳 瑩，熊麗芬，鄧易宇，和秀云

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南昆明 650500；2） 西雙版納州疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防治科，云南景洪 666100）

肺結(jié)核作為一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，現(xiàn)雖呈現(xiàn)全球整體下降趨勢(shì)，但因其消除進(jìn)展速度不夠快和耐多藥等因素的持續(xù)威脅，結(jié)核病防控仍是全球共同關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題[1]。位于湄公河流域的西雙版納州，因其特殊的地理環(huán)境和眾多的民族文化，結(jié)核病綜合防治困難較大，近年來為云南省肺結(jié)核發(fā)病率前五州（市） 之一[2]，西雙版納主要傳染病病種前五[3-4]。傳統(tǒng)傳染病疫情描述常采用三間分布加圖表形式，然而肺結(jié)核在傳播過程當(dāng)中易受到自然環(huán)境和社會(huì)因素的影響，在其向周圍擴(kuò)散的過程中會(huì)受到鄰近熱點(diǎn)區(qū)域的作用[5]，圖表不具備直觀性也不能提示這些作用的存在。為了解當(dāng)?shù)亟Y(jié)核流行疫情，本研究借助ArcGIS，將地理信息系統(tǒng)和病例資料相結(jié)合實(shí)現(xiàn)空間聚集性的分析和登記率的可視化，確定肺結(jié)核登記病例的熱點(diǎn)區(qū)域以及討論形成熱點(diǎn)區(qū)域的原因，為當(dāng)?shù)卦谥贫ńY(jié)核病防控措施時(shí)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

結(jié)核病例信息來自于西雙版納州肺結(jié)核網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)，人口信息來自于2015年西雙版納州衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，西雙版納州1:100 萬電子地圖從國家基礎(chǔ)地理信息中心獲取。

1.2 研究方法

1.2.1 全局空間自相關(guān)空間自相關(guān)對(duì)某空間與周圍空間就某個(gè)特征值進(jìn)行空間相關(guān)性分析，分為全局型和局域型[5]。全局空間自相關(guān)對(duì)某一屬性值在整個(gè)研究區(qū)域的空間分布狀態(tài)進(jìn)行研究，常用莫蘭指數(shù)（Moran's I） 計(jì)算，Z 檢驗(yàn)分析，計(jì)算公式（1） 為：

其中，n 為研究空間單元數(shù)，即西雙版納州32個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）；Yi 與Yj 分別表示某屬性特征Y在空間單元上i 和j 的觀測(cè)值，即西雙版納州各鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核登記病例數(shù)；為所有空間單元數(shù)的均值，即各鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核登記數(shù)的均值；Wij 是空間權(quán)重矩陣，相鄰空間單元表示為1，不相鄰表示為0。I為統(tǒng)計(jì)量，Moran's I 指數(shù)取值范圍（1，-1）。當(dāng)Moran's I ＞0 且有意義時(shí)，說明西雙版納州肺結(jié)核病例在整個(gè)空間上存在聚集性，當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核的傳播必定受到某些因素的影響，使得當(dāng)?shù)氐姆谓Y(jié)核病例不是單純的離散分布和隨機(jī)分布，這時(shí)對(duì)于防控結(jié)核就應(yīng)找出形成聚集的原因有針對(duì)的防治結(jié)核。反之Moran's I ＜0 或Moran's I=0，則說明西雙版納州肺結(jié)核病例在空間上呈現(xiàn)離散分布或隨機(jī)分布。

1.2.2 局部空間自相關(guān)局部空間自相關(guān)是對(duì)空間中某些空間單元與周圍空間單元的情況進(jìn)行研究，用G*指數(shù)計(jì)算其自相關(guān)[6]。其公式（2） 為：

G*＞0 且有意義時(shí)，提示該區(qū)域?yàn)闊狳c(diǎn)區(qū)域。經(jīng)G*指數(shù)計(jì)算得到的熱點(diǎn)區(qū)域表示該地區(qū)登記率高同時(shí)其周圍區(qū)域都高呈現(xiàn)一個(gè)局部地區(qū)的聚集性，如果只是某一地區(qū)登記率高其周圍區(qū)域不高則不一定會(huì)是熱點(diǎn)區(qū)域，因而如果出現(xiàn)熱點(diǎn)區(qū)域就需要探究其形成的原因，便于結(jié)核的控制和蔓延。反之G*＜0，提示該區(qū)域?yàn)槔潼c(diǎn)區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel2010 對(duì)病例基本信息進(jìn)行整理，ArcGIS 進(jìn)行病例的分布專題制圖，SPSS 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，GeoDa1.12.1 進(jìn)行空間自相關(guān)的分析。

2 結(jié)果

2.1 流行特征

2015年西雙版納州32 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 戶籍人口數(shù)982 317 人共登記活動(dòng)性肺結(jié)核775例，死亡病例1 人。登記率為78.90/10 萬，高于全國登記率（χ2=23.225，P＜0.001），死亡率0.10/10 萬。

2.2 時(shí)間分布

2015年西雙版納州結(jié)核病登記率相比近三年2012年（65.42/10 萬）、2013年（69.92/10 萬）、2014年（70.52/10 萬） 仍然處于上升趨勢(shì)，2015年登記率高于近3 a 的平均水平。

2.3 人群分布

發(fā)病人群主要集中在18～34 歲組439 人（56.64%） 和35～60 歲組200 人（25.81%）；男性肺結(jié)核登記率為103.11/10 萬，女性為54.62/10萬，男性登記率高于女性（χ2=73.24，P＜0.001）；發(fā)病主要以農(nóng)民為主478 人（61.68%） 其次為民工90 人（11.61%）；民族中漢族登記病例數(shù)247 人占比31.87%，少數(shù)民族主要以哈尼族233 人（30.06%） 和傣族120 人（5.48%） 為主。

2.4 空間分布

2015年西雙版納州32 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 均有肺結(jié)核登記病例，登記率排前五的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 為：允景洪（205.25/10萬）、基諾山基諾族鄉(xiāng)（161.73/10萬）、景哈鄉(xiāng)（155.94/10萬）、大渡崗鄉(xiāng)（128.49/10萬）和勐臘鎮(zhèn)（122.87/10萬），見圖1。

2.5 肺結(jié)核病例的全局空間自相關(guān)分析2015年西雙版納州肺結(jié)核病例的全局空間自相關(guān)分析全局空間自相關(guān)Moran's I 值為0.2137，且經(jīng)Z 檢驗(yàn)P≤0.05，提示2015年西雙版納州肺結(jié)核登記病例在空間分布上存在聚集性，見圖2。

2.6 肺結(jié)核病例的局部空間自相關(guān)分析

圖3 西雙版納州2015年肺結(jié)核登記病例Fig.3 The of autocorrelation map and significance map registered pulmonary tuberculosis cases in Xishuangbanna Prefecture in 2015

用G* 指數(shù)來計(jì)算局部空間自相關(guān)，2015年西雙版納州肺結(jié)核登記病例熱點(diǎn)區(qū)域主要集中在西雙版納州景洪市的中部城區(qū)以及與勐臘鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)接壤處，冷點(diǎn)區(qū)域主要集中在勐?？h西部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。熱點(diǎn)區(qū)域的4 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別為：勐養(yǎng)鎮(zhèn)基諾山鄉(xiāng)、勐罕鎮(zhèn)、嘎灑鎮(zhèn)。5 個(gè)相鄰的冷點(diǎn)區(qū)域分別是：勐滿鎮(zhèn)（勐?？h）、勐海鎮(zhèn)勐混鎮(zhèn)、打洛鎮(zhèn)、西定鄉(xiāng)，見圖3。

圖1 西雙版納州2015年肺結(jié)核登記病例鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布Fig.1 The distribution of registered pulmonary tuberculosis cases in Xishuangbanna Prefecture in 2015

圖2 西雙版納州2015年登記率全局空間自相關(guān)Fig.2 The Moran's I of registered rate in Xishuangbanna Prefecture in 2015

3 討論

當(dāng)前研究基于西雙版納州結(jié)核網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)中2015年肺結(jié)核登記病例資料，描述了西雙版納州肺結(jié)核的流行現(xiàn)狀，并進(jìn)一步利用地理信息探索了當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核的空間聚集性。筆者發(fā)現(xiàn)：西雙版納州近年來肺結(jié)核的發(fā)病率在云南省各州市中處于中疫情區(qū)[7]，登記率高于全國水平[8]。2015年肺結(jié)核患者的登記率高于近三年的水平。登記病例當(dāng)中呈現(xiàn)以男性、農(nóng)民、青壯年發(fā)病居多的特征與全國登記肺結(jié)核患者特征基本相同[9]，這與男性吸煙、酗酒等不良習(xí)慣；農(nóng)民受教育程度不高、勞動(dòng)力大等因素有關(guān)。登記病例主要集中在景洪市和勐臘鎮(zhèn)為中心的周圍鄉(xiāng)鎮(zhèn)。2015年西雙版納州肺結(jié)核的登記病例在空間分布上具有聚集性，熱點(diǎn)區(qū)域出現(xiàn)在與中心城區(qū)允景洪街道結(jié)合的勐養(yǎng)鎮(zhèn)、嘎灑鎮(zhèn)以及城鄉(xiāng)結(jié)合的基諾山鄉(xiāng)、勐罕鎮(zhèn)。

本研究與鄭爾達(dá)等人對(duì)昭通市昭陽區(qū)肺結(jié)核空間分布的研究結(jié)果相似[6]，昭通市昭陽區(qū)的肺結(jié)核病例主要分布在中心城區(qū)街道以及城鄉(xiāng)結(jié)合部。用G* 指數(shù)計(jì)算得到的熱點(diǎn)區(qū)域，都與允景洪相鄰，分析其原因，熱點(diǎn)區(qū)域的形成與西雙版納州的內(nèi)部和外部因素有關(guān)。

內(nèi)部因素主要與人口流動(dòng)和民族有關(guān)。允景洪街道是版納州的中心城區(qū)人口，嘎灑鎮(zhèn)是交通樞紐區(qū)和旅游區(qū)，其它兩個(gè)熱點(diǎn)區(qū)域分別是城鄉(xiāng)結(jié)合部，人口的流動(dòng)性增加導(dǎo)致了這些區(qū)域的成為熱點(diǎn)區(qū)域的可能性更大。人口流動(dòng)是結(jié)核病聚集的主要因素[11-12]，同時(shí)會(huì)加速肺結(jié)核在城鄉(xiāng)和跨境的傳播，近年西雙版納州因“一帶一路”戰(zhàn)略和參與孟中印緬經(jīng)濟(jì)走廊建設(shè)使得西雙版納州的流動(dòng)人口日益增長(zhǎng)，與邊境的接觸機(jī)會(huì)增加，對(duì)結(jié)核防制工作提出新的挑戰(zhàn)。民族對(duì)熱點(diǎn)區(qū)域的形成也有巨大的貢獻(xiàn)，西雙版納肺結(jié)核的登記患者中少數(shù)民族肺結(jié)核疫情仍很嚴(yán)重且各少數(shù)民族患者各具特點(diǎn)[11]，在熱點(diǎn)區(qū)域中出現(xiàn)基諾族聚集的基諾山鄉(xiāng)，這與基諾族的民族風(fēng)俗，飲酒文化，語言不通健康教育信息接受較差等有關(guān)，加之基諾族聚集的基諾山鄉(xiāng)與其他三個(gè)熱點(diǎn)區(qū)域都相鄰，可能存在人口流動(dòng)和民族的交互作用同時(shí)，近年來有關(guān)少數(shù)民族肺結(jié)核的研究提示少數(shù)民族人群還是TB/HIV 雙重感染的重點(diǎn)人群之一，因此基于該人群的肺結(jié)核教育對(duì)當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核疫情的控制有可觀積極的作用[15]。除此之外也有學(xué)者研究表明，經(jīng)濟(jì)水平是影響肺結(jié)核聚集的因素之一，西雙版納的經(jīng)濟(jì)水平處于云南省較好水平[12]，但是其肺結(jié)核的登記病例仍然較高，這可能與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入不夠有關(guān)，特別是針對(duì)少數(shù)民族的健康教育，流動(dòng)人口的管理，農(nóng)村的醫(yī)療管理，農(nóng)民的肺結(jié)核治療依從性等。

外部因素主要是西雙版納州地處湄公河流域與老撾和緬甸相鄰，老撾結(jié)核病患病率高，老年人的負(fù)擔(dān)最重[13]。緬甸在22 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中，緬甸的結(jié)核患病率排名第四，2011年緬甸的結(jié)核病通報(bào)病例數(shù)突破了140 000例，且與緬甸西雙版納相鄰的鄉(xiāng)鎮(zhèn)得到覆蓋醫(yī)療技術(shù)支持較少[14]。旅游、雇傭境外廉價(jià)勞動(dòng)力、貿(mào)易等可出現(xiàn)跨境衛(wèi)生的問題。因而對(duì)于一些不是熱點(diǎn)區(qū)域但處于邊境的鄉(xiāng)鎮(zhèn)需要做好疾病預(yù)防的工作。

冷點(diǎn)區(qū)域都集中在勐?？h中，對(duì)前幾年的資料分析發(fā)現(xiàn)勐?？h均有很多的冷點(diǎn)區(qū)域，這可能與勐?？h流動(dòng)人口較少，存在漏報(bào)問題有關(guān)。

西雙版納州自開始啟動(dòng)世界銀行貸款/英國中國結(jié)核病控制項(xiàng)目至今，在當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核的防治上取得了顯著的成效[15]。但是版納州的結(jié)核總體趨勢(shì)仍在上升且2015 肺結(jié)核登記病例在空間上具有聚集性，西雙版納的地理環(huán)境和少數(shù)民族漢族雜居的生活方式，使得其結(jié)核的防治更加復(fù)雜。因此基于本次研究的結(jié)果建議在加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，還應(yīng)多關(guān)注熱點(diǎn)區(qū)域和少數(shù)民族區(qū)域的防制工作，加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口的結(jié)核管理遏制跨境衛(wèi)生，做好結(jié)核的宣傳工作，讓人們對(duì)結(jié)核有正確的認(rèn)識(shí)。從而全面有效的遏制肺結(jié)核的進(jìn)一步流行和蔓延。當(dāng)前的現(xiàn)況研究中筆者主要發(fā)現(xiàn)了西雙版納州地區(qū)肺結(jié)核登記病例和空間分布存在相關(guān)性，今后的研究應(yīng)集中在討論影響因素方面如利用空間誤差空間滯后，地理加權(quán)回歸以及結(jié)合貝葉斯理論的模型開展多因素分析，同時(shí)探討有效可行的少數(shù)民族肺結(jié)核干預(yù)措施也是一個(gè)有價(jià)值的研究方向。