急性早幼粒細(xì)胞白血病早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法構(gòu)建

楊薈圓 路 明 閆麗儒 侯文宜 張迎媚 周 晉

隨著分化治療藥物的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用，急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)已經(jīng)從一種病死率較高的白血病轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N幾乎可以治愈的白血病，初發(fā)患者完全緩解率已高達(dá)90%～95%，但早期死亡(ED)發(fā)生率仍高達(dá)5%～29%[1～7]。目前ED已成為APL患者治療失敗最主要的原因，也是進(jìn)一步提高APL患者預(yù)后的最大障礙，如何降低ED率一直是近些年來(lái)備受關(guān)注的難題。關(guān)于ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的報(bào)道較多[1,8～10]，但不同中心的研究結(jié)果并不一致。目前國(guó)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有關(guān)對(duì)APL患者ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的報(bào)道。找到簡(jiǎn)單有效的ED風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法，及時(shí)識(shí)別出ED風(fēng)險(xiǎn)高的患者并加以充分干預(yù)，對(duì)改善APL患者的預(yù)后尤為重要。本研究回顧性分析了筆者醫(yī)院近8年收治的初發(fā)APL患者誘導(dǎo)治療的臨床資料，創(chuàng)建了初發(fā)APL患者誘導(dǎo)治療期間發(fā)生ED風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)法。

資料與方法

1.研究對(duì)象：本研究收集了2008年11月～2016年3月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科診治的所有初發(fā)APL患者臨床資料。共有338例連續(xù)的患者，其中285例伴有t (15;17) 和(或)PML-RARα融合基因，并且接受了單藥亞砷酸(ATO)誘導(dǎo)治療，這些患者被納入本研究。誘導(dǎo)治療方案：ATO 0.16mg/(kg·d)(最大劑量10mg/d)，緩慢靜脈滴注(每日靜脈滴注時(shí)間需維持至少18h)，待分化階段過(guò)后恢復(fù)常速靜脈滴注。給藥直至白血病的癥狀和體征消失并達(dá)到骨髓形態(tài)學(xué)緩解，最大給藥天數(shù)最多不超過(guò)60天。該研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.結(jié)局定義及變量的納入依據(jù)：(1)骨髓形態(tài)學(xué)緩解：骨髓無(wú)APL細(xì)胞，骨髓原始粒+早幼?！?%，無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常。(2)ED：自入院開(kāi)始30天內(nèi)由于任何原因發(fā)生的死亡。(3)變量的納入依據(jù)：各變量必須可以迅速獲取；參照既往相關(guān)文獻(xiàn)[3,8]；本研究中患者各變量的檢測(cè)情況。最終9個(gè)變量納入本研究，詳見(jiàn)表1。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：少許缺失數(shù)據(jù)(<4%)以中位數(shù)來(lái)代替。為方便臨床評(píng)估，所有連續(xù)變量均進(jìn)行二分類轉(zhuǎn)化，年齡、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體水平5個(gè)變量的二分類臨界點(diǎn)的設(shè)置依據(jù)文獻(xiàn)[4,8]，而血漿谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALB)、肌酐(Cr)水平的二分類臨界點(diǎn)設(shè)在正常值和異常值之間。285例患者隨機(jī)抽取55例組成驗(yàn)證集，其余230例患者組成訓(xùn)練集，兩組患者的數(shù)量比約為4∶1。用訓(xùn)練集數(shù)據(jù)創(chuàng)建患者ED風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法，用驗(yàn)證集數(shù)據(jù)對(duì)創(chuàng)建的分級(jí)法的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行外部驗(yàn)證。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集各變量間的比較采用Pearson′sχ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切檢驗(yàn)。訓(xùn)練集各個(gè)變量與ED之間相關(guān)性的單因素分析和多因素分析均采用Logistic回歸模型。經(jīng)單因素分析P<0.2的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析。在多因素分析中，基于Akaike信息準(zhǔn)則采用 stepwise后退法對(duì)各變量進(jìn)行篩選，以確定最佳的擬合模型[11]。分別在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中，使用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對(duì)模型擬合度進(jìn)行檢測(cè)，采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積對(duì)模型的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行評(píng)估，以對(duì)構(gòu)建的模型進(jìn)行內(nèi)部和外部驗(yàn)證[12]。分別在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中，采用單因素Logistic回歸模型評(píng)估構(gòu)建的ED風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法對(duì)APL 患者ED風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和R語(yǔ)言3.5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集患者臨床特征比較

結(jié) 果

1.患者ED發(fā)生情況分析：訓(xùn)練集和驗(yàn)證集患者入院時(shí)的臨床特征及比較結(jié)果詳見(jiàn)表1，除PLT計(jì)數(shù)≥30×109/L的患者數(shù)在驗(yàn)證集偏多(P=0.037)外，其余各特征在兩組患者間的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集APL患者發(fā)生ED的情況詳見(jiàn)表2。全部患者的總ED率為17.9%(51/285)。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集患者的ED率分別為18.7%(43/230)和14.6%(8/55)，ED的中位發(fā)生時(shí)間分別為5(1～28)天和13(1～30)天。全部患者ED原因依次為出血(37/51)、分化綜合征(DS)(12/51)、感染(8/51)和其他原因(5/51)(表2)。本研究有10例APL患者的臨床死亡原因比較復(fù)雜，很難將患者的死因歸結(jié)于某一特定原因。其中7例患者死因?yàn)?個(gè)，2例患者死因?yàn)?個(gè)，1例患者死因不確切。訓(xùn)練集ED原因排序與全部患者相同；在驗(yàn)證集，DS相關(guān)死亡為ED最主要原因(4/8)，其次為出血(3/8)、感染(3/8)和其他原因(1/8)。

表2 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集患者早期死亡的原因

2.單因素分析：訓(xùn)練集230例患者誘導(dǎo)治療期間ED風(fēng)險(xiǎn)的單因素Logistic回歸分析結(jié)果詳見(jiàn)表3。在9個(gè)變量中，性別、血漿Cr、FIB、D-二聚體水平和WBC計(jì)數(shù)與ED發(fā)生相關(guān)(P<0.05)。將P<0.2的7個(gè)變量，包括上述5個(gè)變量以及年齡(P=0.151)和ALB(P=0.077)，進(jìn)一步進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

表3 訓(xùn)練集早期死亡風(fēng)險(xiǎn)單因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.多因素分析：因納入訓(xùn)練集的總例數(shù)相對(duì)較少，因此沒(méi)有在模型中添加各個(gè)自變量之間的交互項(xiàng)以避免模型的過(guò)度擬合。經(jīng)多因素Logistic回歸模型分析，最終7個(gè)變量中的6個(gè)進(jìn)入模型(表4)。由于是基于Akaike信息準(zhǔn)則選取最佳模型，除了Cr、FIB、D-二聚體和WBC計(jì)數(shù)4個(gè)P<0.05的變量，性別(P=0.067)和年齡(P=0.141)兩個(gè)P>0.05的變量也被保留在回歸模型中。在訓(xùn)練集中，用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對(duì)模型進(jìn)行擬合度的檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=11.299，df=7，P=0.126，表明該模型具有良好的擬合度。ROC曲線下面積為0.777，提示該模型具有良好的預(yù)測(cè)效能。在獨(dú)立的外部驗(yàn)證集中，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=2.284，df=7，P=0.942；ROC曲線下面積為0.702，證實(shí)該模型具有良好的擬合度和預(yù)測(cè)效能。

表4 訓(xùn)練集中早期死亡風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析結(jié)果

4.ED風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法的構(gòu)建：依據(jù)Logistic回歸模型中6個(gè)變量的回歸系數(shù)確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分公式。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分=0.712(男性)+0.587(年齡>50歲)+2.022(血Cr>75μmol/L)+1.012(FIB<1g/L)+0.946(D-二聚體>4mg/L)+0.905(WBC計(jì)數(shù)>10×109/L)。計(jì)算訓(xùn)練集中每個(gè)APL患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，按四分位法將患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分為低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)和高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)(患者數(shù)量比為3∶1)，從而確定低風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分界點(diǎn)為2.6分，相對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)的ED發(fā)生率分別為≤25.75%和>25.75%(表5)。利用構(gòu)建的ED風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法確定訓(xùn)練集和驗(yàn)證集每例患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并進(jìn)一步利用單因素Logistic回歸模型分析該風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果(表5)。在訓(xùn)練集中，58例(25.2%)患者處于高風(fēng)險(xiǎn)組，其ED發(fā)生率(41.38%)是低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)ED發(fā)生率(11.05%)的3.7倍(OR=5.684，P=0.000)。在驗(yàn)證集中，12例(21.8%)患者處于高風(fēng)險(xiǎn)組，其ED發(fā)生率(33.33%)是低風(fēng)險(xiǎn)組(9.3%)的3.58倍(OR=4.875，P<0.05)。因此，無(wú)論在訓(xùn)練集還是在獨(dú)立的外部驗(yàn)證集中，該分級(jí)法都可以有效地識(shí)別出一部分在就診時(shí)ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高的患者。

表5 早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中的預(yù)測(cè)效果Logistic回歸分析

討 論

本研究是國(guó)內(nèi)首篇關(guān)于APL患者誘導(dǎo)治療期間發(fā)生ED風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的報(bào)道。既往報(bào)道的APL患者ED發(fā)生率約為5%～29%[1～6]。本研究中全部APL患者ED發(fā)生率為17.9%，略高于之前的報(bào)道，主要原因?yàn)椋孩俣鄶?shù)研究未納入ECOG評(píng)分>3分的，或病情較重的患者，而本研究未對(duì)患者進(jìn)行篩選，而是將所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均納入研究；②本研究中有5例患者于入院時(shí)即病情危重，在ATO治療之前就死于腦出血和腦干梗死。若將這5例患者排除，本研究的ED發(fā)生率為16.1%，與報(bào)道相似。本研究結(jié)果再次證實(shí)ED是APL患者誘導(dǎo)治療失敗最主要的原因。與既往的研究不同，本研究發(fā)現(xiàn)部分患者死亡原因較復(fù)雜，很難將其歸結(jié)于某一特定原因[8,13]?？傮w而言，出血是患者ED的最主要原因，其次為分化綜合征、感染和其他原因，與之前報(bào)道一致[2,8]。

對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練集和驗(yàn)證集分組時(shí)，本研究采用隨機(jī)數(shù)字表抽樣法，而沒(méi)有按就診時(shí)間先后順序截取，其原因是考慮到本研究包含的患者治療時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)8年，隨著臨床診治經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)以及對(duì)APL患者ED問(wèn)題的重視，新近就診的患者與多年前就診的患者在對(duì)癥治療及支持治療方面有很大程度的改善。為了避免因分組偏倚而導(dǎo)致的結(jié)果偏差，最終采用了隨機(jī)抽樣分組法。

訓(xùn)練集利用9個(gè)候選變量，獲得了ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸模型。進(jìn)一步的模型驗(yàn)證結(jié)果顯示，無(wú)論在訓(xùn)練集還是在獨(dú)立的驗(yàn)證集，該模型均顯示出良好的擬合性和預(yù)測(cè)效能。訓(xùn)練集利用獲得的Logistic回歸模型進(jìn)一步創(chuàng)建了ED風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法。無(wú)論在訓(xùn)練集還是在獨(dú)立的外部驗(yàn)證集，ED風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法均能有效地鑒別出一部分在就診時(shí)ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者。該ED風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)法的優(yōu)勢(shì)在于：計(jì)算APL患者發(fā)生ED風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的變量均為患者入院后可以直接獲取的基本信息或迅速獲取的臨床常規(guī)檢測(cè)，且該方法易于掌握和應(yīng)用，有利于在患者入院后快速進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

本研究存在的不足之處:(1)本研究是一項(xiàng)回顧性研究，會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失。有些臨床變量，可能具有重要的預(yù)測(cè)意義，如乳酸脫氫酶、ECOG評(píng)分，卻由于數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重而無(wú)法納入研究[2,6]。(2)本研究為單中心研究，可以進(jìn)一步進(jìn)行多中心多地域不同種族的大規(guī)模前瞻性研究，以利于對(duì)本研究結(jié)果的進(jìn)一步驗(yàn)證。(3)目前多將單藥ATO治療的方案作為復(fù)發(fā)APL患者的誘導(dǎo)治療，而目前初發(fā)APL的治療已進(jìn)入全反式維甲酸(ATRA)為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合ATO雙誘導(dǎo)分化治療階段，因此本研究在適用范圍方面受到一定限制。但是，ATO與ATRA均為分化治療藥物，本研究中納入的變量也可以為雙誘導(dǎo)分化治療方案下的APL患者創(chuàng)建預(yù)測(cè)ED風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分級(jí)時(shí)提供參考。

綜上所述，本研究建立了一個(gè)對(duì)ATO單藥誘導(dǎo)治療的APL患者的ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)的方法。該法可以有效鑒別出一部分ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高的APL患者。盡早地鑒別出APL患者中ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高的患者，將有利于臨床醫(yī)生采取風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治療手段，從而降低APL患者的ED發(fā)生率。