鼻咽癌中藥超聲霧化鼻吸入聯(lián)合鼻腔沖洗預(yù)防放射性鼻竇炎的療效觀察

葉富英，蔡亞紅，朱玲蘭，林娟英

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，放射治療是鼻咽癌根治性治療的有效方法[1]。由于放射治療損傷正常的鼻黏膜組織，放射性鼻竇炎的發(fā)生率明顯增加，臨床常表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、流涕、嗅覺功能減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。為預(yù)防放射性鼻竇炎，目前常在患者放療期間及放療后進(jìn)行鼻腔沖洗，但由于鼻腔沖洗水壓較小，只能沖洗掉鼻咽部、鼻腔黏膜表面的滲出物、濃涕及壞死組織，而鼻竇內(nèi)的炎性滲出物和壞死組織無法徹底清除，另患者機(jī)體免疫力低下，易合并細(xì)菌感染，致急性鼻竇炎發(fā)生[3]。因此本研究嘗試采用中藥超聲霧化鼻吸入聯(lián)合鼻腔沖洗對鼻咽癌患者放射治療后鼻竇炎進(jìn)行預(yù)防，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2017年9月至2018年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院首次就診診斷為鼻咽癌且在醫(yī)院接受放射治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[4]鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者；一般情況良好，未合并其他部位的腫瘤病灶，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；治療方案為電子直線加速器6 MV-X線進(jìn)行常規(guī)分割照射，連續(xù)完成每周5次，共7周的放射治療，每次照射劑量為2 Gy，總照射劑量為70 Gy；年齡20～70周歲；認(rèn)知能力正常且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)功能不全的患者；不能耐受放射治療的患者；不按治療方案完成治療，無法判斷療效者。采用隨機(jī)數(shù)字表將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的116例患者分為觀察組58例和對照組58例。觀察組：男38例，女20例；平均年齡(46.78±8.39)歲；鼻咽癌Ⅰ期40例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例。對照組：男30例，女28例；平均年齡(47.57±7.84)歲；鼻咽癌Ⅰ期45例，Ⅱ期11例，Ⅲ期2例。兩組患者的性別、年齡、疾病分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

從放射治療第1天開始進(jìn)行鼻腔沖洗，沖洗前向患者宣教沖洗的目的和注意事項(xiàng)。將0.9%氯化鈉注射液100 ml倒入鼻腔沖洗器，患者取坐位或者站位，頭部稍稍前傾向下，胸前放一臉盆。將鼻腔沖洗器的一頭對準(zhǔn)一側(cè)鼻孔，藥液進(jìn)入鼻腔后囑患者用鼻深吸氣，用嘴呼氣，使沖洗液完全吸入鼻腔內(nèi)，再由口部吐出，吐入臉盆。沖洗左右鼻腔各10 min。先沖洗堵塞較嚴(yán)重的一側(cè)鼻腔，再沖洗另一側(cè)鼻腔；操作時(shí)禁止說話，以免引起嗆咳；勿用力擤鼻涕，避免引起鼻腔出血；若出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽、嘔吐等癥狀，立即停止操作，癥狀緩解后再行沖洗。鼻腔沖洗1次/d，直至療程結(jié)束，共7周(49 d)。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，0.9%氯化鈉注射液鼻腔沖洗完畢后再予中藥超聲霧化鼻吸入。中藥煎劑成分包括：桑白皮6 g、白芷3 g、薄荷3 g、赤芍6 g、當(dāng)歸6 g、麥冬9 g、北沙參9 g、蜂房3 g、桔梗6 g、石菖蒲6 g，由醫(yī)院中藥房濃煎成50 ml。操作前，將50 ml中藥液濾渣后倒入超聲霧化器霧化罐中，配鼻腔專用噴頭。調(diào)節(jié)霧量，以不引起患者嗆咳為準(zhǔn)。將鼻噴頭對準(zhǔn)鼻孔，指導(dǎo)患者用鼻深吸氣，期間觀察患者對中藥的反應(yīng)、有無鼻腔出血等情況。若出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、劇烈嗆咳等現(xiàn)象，立即停止，癥狀緩解后再行鼻吸入。中藥超聲霧化鼻吸入1次/d，每次左右鼻腔各10 min，直至療程結(jié)束，共7周(49 d)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，在干預(yù)前及干預(yù)后第4周和第7周由護(hù)士對患者臨床癥狀進(jìn)行評價(jià)，主要癥狀分為頭痛、鼻塞、流涕和嗅覺功能減退。癥狀積分：無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。積分癥候：0分不存在該癥狀；1分輕度，提示癥狀偶爾發(fā)作，不需要藥物干預(yù)便可自行緩解；2分中度，癥狀經(jīng)常發(fā)作，需藥物干預(yù)才能獲得緩解；3分重度，癥狀持續(xù)存在。

1.3.2療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束時(shí)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]由臨床醫(yī)生結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果及患者的臨床癥狀進(jìn)行綜合評價(jià)療效。治愈：鼻塞、流膿涕消失，鼻腔通氣，鼻內(nèi)鏡檢查無異常；有效：鼻塞、流膿涕基本改善，鼻腔基本通氣，鼻內(nèi)鏡檢查可見少量分泌液；無效：癥狀未改善，鼻內(nèi)鏡檢查膿性分泌物仍較多?？傆行?(治愈病例數(shù) + 有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.3.3放射性鼻竇炎發(fā)生率

比較放射治療3個(gè)月后兩組患者的放射性鼻竇炎發(fā)生率。放射性鼻竇炎判定標(biāo)準(zhǔn)采用慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[7]，由臨床醫(yī)生診斷。放射性鼻竇炎發(fā)生率=放射性鼻竇炎發(fā)生病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組等級資料以例數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床癥狀積分比較

干預(yù)后第4周和第7周，觀察組頭痛、鼻塞、流涕和嗅覺功能減退評分均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1(續(xù))

2.2 兩組患者療效比較

觀察組臨床療效總有效率為96.6%，對照組為84.5%，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者放射治療3個(gè)月后放射性鼻竇炎發(fā)生率比較

觀察組放射治療3個(gè)月后放射性鼻竇炎發(fā)生2例(3.4%)，對照組9例(15.5%)，觀察組放射性鼻竇炎的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.921，P=0.027)。

3 討論

3.1 中藥超聲霧化鼻吸入聯(lián)合鼻腔沖洗可改善鼻咽癌放射治療患者的鼻竇炎臨床癥狀

鼻腔沖洗是目前防治放射性鼻竇炎最常用的方法，0.9%氯化鈉注射液或3%氯化鈉注射液是常用沖洗液[7]。單純的鼻腔沖洗只能沖洗掉附著于鼻咽部和鼻腔黏膜表面的滲出物、膿涕及壞死組織，但由于鼻咽癌患者機(jī)體免疫力低下，隨著放射治療次數(shù)和放射劑量的增加，患者患鼻竇炎的概率也相應(yīng)增加，且癥狀加重，因此單純的鼻腔沖洗法療效還有待進(jìn)一步提升。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線是熱毒外邪，由于熱毒傷津耗氣，致肺胃陰虛津傷、邪毒滯留于鼻竇，同時(shí)傷及脾胃功能，脾失運(yùn)化則水濕內(nèi)停，濕熱上蒸停聚于竇內(nèi)，氣血生化不足，無力上輸至鼻竇而引起鼻竇炎[8]。因此，防治放射性鼻竇炎應(yīng)以清解熱毒為主，滋陰生津?yàn)檩o、扶正祛邪為原則[9]。本研究采用中藥超聲霧化鼻吸入聯(lián)合鼻腔沖洗預(yù)防鼻咽癌放射治療后鼻竇炎，此方藥中，桑白皮、白芷、薄荷具有清解熱毒、宣肺通竅之功效，當(dāng)歸、赤芍具有補(bǔ)氣活血之功效，北沙參、麥冬具有滋陰生津之功效,桔梗、蜂房、石菖蒲具有排膿行散之功效，諸藥合用，具有養(yǎng)血潤鼻、宣肺通竅、化膿排毒之功效。超聲霧化霧滴小而均勻，隨著深而慢的呼吸，藥液充分進(jìn)入鼻腔及各鼻竇并均勻分布，使藥物最大程度發(fā)揮作用[10]。將二者結(jié)合起來，使中藥在鼻腔及各鼻竇黏膜表面廣泛均勻分布而充分發(fā)揮其藥效，保持鼻腔、鼻竇的通暢引流。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)鼻腔沖洗的基礎(chǔ)上加用中藥超聲霧化鼻吸入后第4周和第7周，患者頭痛、鼻塞、嗅覺功能減退和流涕等癥狀顯著改善，癥狀評分明顯優(yōu)于對照組；觀察組臨床療效總有效率為96.6%，高于對照組84.5%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 中藥超聲霧化鼻吸入聯(lián)合鼻腔沖洗可降低鼻咽癌患者放射治療后鼻竇炎的發(fā)生率

有研究顯示，中醫(yī)藥防治放射性鼻竇炎有著比較理想的臨床效果。閆偉等[9]采用中藥超聲霧化鼻吸入聯(lián)合鼻腔沖洗治療，結(jié)果顯示40例實(shí)驗(yàn)組患者的炎癥因子高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平降低，纖毛傳輸速率增加，提示中藥超聲霧化鼻吸入治療能更好地促進(jìn)炎癥修復(fù)。目前認(rèn)為纖毛傳輸速率在評價(jià)鼻腔黏膜功能方面發(fā)揮著重要作用，纖毛運(yùn)動障礙是患者放射治療后鼻竇炎發(fā)生發(fā)展最為關(guān)鍵的一個(gè)病理因素。李泳文[11]、屈濤等[12]研究顯示，鼻腔沖洗聯(lián)合蒼耳子散加味方，可以增加纖毛傳輸速率，中醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用療效更佳，從而降低了鼻竇炎的發(fā)生率。本研究評價(jià)指標(biāo)雖然未從纖毛傳輸速率進(jìn)行觀察，但研究結(jié)果與其相似，即放射治療3個(gè)月后由臨床醫(yī)生診斷結(jié)果可知，對照組放射性鼻竇炎發(fā)生9例(15.5%)，觀察組為2例(3.4%)，對照組放射性鼻竇炎發(fā)生率明顯高于觀察組?？梢娭兴幊曥F化鼻吸入聯(lián)合鼻腔沖洗能較好地預(yù)防鼻竇炎的發(fā)生，且操作簡單、安全、無痛苦，患者易接受。