PICCO預(yù)防兒童膿毒癥液體超載的臨床價(jià)值與護(hù)理

尚 麗

(西北婦女兒童醫(yī)院兒科急診與PICU，陜西 西安 710061)

膿毒癥(Sepsis)是全世界嬰兒和兒童死亡的主要原因，每年約160萬死于該病。在美國，每年大約發(fā)生42,000例嚴(yán)重膿毒癥，住院死亡率為10.3%[1-2]。膿毒性休克(Septic Shock)的病死率高達(dá)40%[3]。有效的液體復(fù)蘇是降低死亡率的關(guān)鍵。液體超載是液體復(fù)蘇的常見并發(fā)癥與增加的住院費(fèi)用，發(fā)病率和死亡率相關(guān)。脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，PICCO)是一種損傷小、監(jiān)測指標(biāo)全面的微創(chuàng)血流動力學(xué)技術(shù)，能對心輸出量(Cardiac Output，CO)、胸腔內(nèi)血容積(Intrathoracic Blood Volume，ITBV)、血管外肺水(Extravascular Lung Water，EVLW)、全身血管阻力(Systemic Vascular Resistance，SVR)，等多項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)了解全身容量負(fù)荷狀態(tài)，使危重患者血液動力學(xué)的監(jiān)測與處理得到進(jìn)一步提高。研究表明[4]，PICCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇在成人取得良好的臨床療效。然而，以PICCO指導(dǎo)的實(shí)時(shí)、精確的液體復(fù)蘇在兒童膿毒癥(Pediatric Sepsis)方面的研究不多。本研究擬就該方面展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西北婦女兒童醫(yī)院2018年2月至2019年2月兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)收治的60例膿毒癥患兒，采用數(shù)字隨機(jī)表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，每組30例，其中男32例，女28例，年齡2～8歲，平均3.8±1.4歲。研究對象基本信息除年齡外，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患兒均符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于1歲或超過18歲；②轉(zhuǎn)院治療的；③衡數(shù)據(jù)不完整的；④PICCO禁忌癥：出血性疾病，主動脈瘤，大動脈炎，動脈狹窄，肢體有栓塞史；肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變；體外循環(huán)期間；體溫或血壓短時(shí)間變差過大；嚴(yán)重心律紊亂；嚴(yán)重氣胸，心肺壓縮性疾患；心腔腫瘤；心內(nèi)分流；⑤拒絕行PICCO技術(shù)患者。西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有臨床調(diào)查都是根據(jù)赫爾辛基宣言進(jìn)行的，與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

PICCO試驗(yàn)組經(jīng)股動脈放置PICCO導(dǎo)管(Pulsion Medical Systems,Munich,Germany)監(jiān)測血流動力學(xué)。液體復(fù)蘇：若舒張末容積指數(shù)(End Diastolic Volume Index，EDVI)<680 mL/m2，ITBV<850 mL/m2，EVLW<3 mL/kg的患兒行液體復(fù)蘇。當(dāng)診斷膿毒癥或膿毒癥休克后，即刻行液體復(fù)蘇，使qSOFA<2分，平均動脈壓≥65 mmHg，尿量>0.5 mL(h·kg)，血乳酸<2.0 mmol/L。對照組：放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)，依據(jù)膿毒癥早期復(fù)蘇的早期目標(biāo)導(dǎo)向性方案(Early Goal Directed Therapy，EGDT)，根據(jù)監(jiān)測的指標(biāo)進(jìn)行治療。PICCO的護(hù)理方法：①中心靜脈及股動脈置管處定時(shí)換藥預(yù)防感染；②股動脈腔接加壓生理鹽水，定時(shí)沖洗防堵塞；③密切關(guān)注波形變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；④注射冰鹽水時(shí)嚴(yán)格無菌操作；⑤保持管道連接緊密，防止氣體進(jìn)入；⑥拔管后壓迫止血，并留取管頭培養(yǎng)。

1.3 疾病的嚴(yán)重程度評估

1.3.1 qSOFA評分 快速序貫性器官功能衰竭評價(jià)(Quick Sequential Organ Failure Assessment,qSOFA)標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率≥22/min；②意識形態(tài)改變，即格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤13分；③收縮壓≤100 mmHg。qSOFA可早發(fā)現(xiàn)、早診治膿毒癥[5-7]。

1.3.2 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ 急性生理學(xué)評分、年齡評分與慢性健康評分，分值范圍0～71分，分值越低表明病情越輕。

1.3.3 兒童死亡率指數(shù)2 根據(jù)SlaterA等[8]研究中描述的方法實(shí)施，在PICU入院后的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)收集兒童死亡指數(shù)2(Pediatric Index of Mortality 2 score,PIM2)評分，用作評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測死亡概率。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

1.4.1 血乳酸水平 用于判斷液體復(fù)蘇的有效性。

1.4.2 臨床不良事件與預(yù)后 觀察臨床不良事件的發(fā)生率及住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疾病的嚴(yán)重程度評估結(jié)果

與對照組相比，試驗(yàn)組的qSOFA評分(8.60±2.4)、APACHEⅡ評分(9.3±1.3)、PIM2評分(2.8±4.3)均明顯降低，差異具有顯著性(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患兒疾病的嚴(yán)重程度比較(n=30)

*試驗(yàn)組vs對照組，P<0.05。

2.2 血清乳酸與血流動力學(xué)

PICCO試驗(yàn)組治療后的血清乳酸水平明顯低于對照組，尤以治療后48 h更為顯著，差異具有顯著性(t=2.350，P<0.05)(見表2)。試驗(yàn)組PICCO監(jiān)測的24 h血流動力學(xué)參數(shù)CO(4.56±1.3)L/min·m2、ITBV(1000±2)mL/m2、EVLW(10.0±1.2)ml/kg、SVR(1852±8)dyn·sec·cm5·m2出現(xiàn)波峰，表明24 h是兒童液體超載的一個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。見表3。

2.2 臨床不良事件與預(yù)后

與對照組相比，PICCO試驗(yàn)組的組織水腫、肺水腫、新發(fā)器官功能障礙發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.421，P<0.05)；與對照組相比，PICCO試驗(yàn)組住ICU時(shí)間下降，機(jī)械通氣時(shí)間與病死率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.210,t=4.960，P<0．05，見表4)。

表2 兩組患兒血清乳酸水平動態(tài)變化

*試驗(yàn)組vs對照組，P<0.05

表3 兩組患兒不同時(shí)間段血流動力學(xué)指標(biāo)的動態(tài)變化(n=30)

*試驗(yàn)組vs對照組，P<0.05

表4 兩組患者治療結(jié)果比較(n=30)

*試驗(yàn)組vs對照組，P<0.05

3 討論

膿毒癥為機(jī)體對感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)為感染引起的序貫性器官功能衰竭評價(jià)(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)評分急性改變≥2分[9-10]。膿毒癥的液體復(fù)蘇仍然是兒科重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。過量的液體給藥可導(dǎo)致液體穩(wěn)態(tài)失衡并導(dǎo)致液體超載(Fluid Overload，F(xiàn)O)，PICU患者的液體超載還可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。如何更有效發(fā)揮兒童血流動力學(xué)參數(shù)在預(yù)測液體反應(yīng)性中的作用仍未得到充分研究[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組PICCO監(jiān)測的24 h血流動力學(xué)參數(shù)CO(4.56±1.3)L/min·m2、ITBV(1000±2)mL/m2、EVLW(10.0±1.2)mL/kg、SVR 1852±8 dyn·sec·cm5·m2出現(xiàn)波峰，表明24 h是兒童液體超載的一個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。從數(shù)據(jù)的縱向?qū)Ρ瓤梢园l(fā)現(xiàn)，PICCO提供動態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)可有效預(yù)防液體超載。與對照組相比，試驗(yàn)組乳酸明顯降低，發(fā)生液體超載的幾率明顯降低，試驗(yàn)組的qSOFA評分、APACHEⅡ評分、PIM2評分均低降低，試驗(yàn)組不良事件、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及病死率明顯降低，進(jìn)一步表明疾病嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確與全面評估、動態(tài)監(jiān)測血清乳酸水平對預(yù)防兒童膿毒癥液體超載有重要作用[12-13]。

毫無疑問，器官功能障礙的存在與兒童膿毒癥有關(guān)。然而，用于定義成人膿毒癥的SOFA評分尚未在兒童驗(yàn)證[14]。本研究將qSOFA評分、APACHEⅡ評分、PIM2評分聯(lián)合來探索其對兒童膿毒癥嚴(yán)重性的評估，發(fā)現(xiàn)具有高qSOFA評分與PIM2評分的患兒傾向于早期液體超載，且早期液體超載與死亡率獨(dú)立相關(guān)[15]。

本研究的局限性如下：①樣本含量較少，擬在后續(xù)研究中增加樣本含量與不同年齡階段兒童；②未考慮性別因素對液體復(fù)蘇與液體超載的影響；③PICCO動態(tài)監(jiān)測試驗(yàn)組2、4、6、8 h等時(shí)間段的動態(tài)數(shù)據(jù)也對液體復(fù)蘇與液體超載有影響，擬進(jìn)一步拓展研究。

綜上所述，PICCO動態(tài)監(jiān)測可實(shí)時(shí)、動態(tài)、精準(zhǔn)指導(dǎo)兒童膿毒癥患兒液體復(fù)蘇進(jìn)而防止液體超載，具有較高臨床指導(dǎo)價(jià)值，有助于制定個(gè)性化護(hù)理策略。液體復(fù)蘇管理與護(hù)理策略有助于防止兒童膿毒癥的液體過載。首先，在復(fù)蘇期間應(yīng)避免過量的液體給藥，明確的限制和個(gè)性化的終點(diǎn)。其次，應(yīng)該在膿毒性休克已經(jīng)好轉(zhuǎn)的患兒中采取措施促進(jìn)多余液體的清除。對已經(jīng)充分復(fù)蘇的膿毒性休克，應(yīng)考慮實(shí)現(xiàn)負(fù)液體平衡的干預(yù)措施。最后，合理、高效的護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)亦非常重要。不同年齡階段兒童的液體復(fù)蘇差異較大，完善并制定一套標(biāo)準(zhǔn)化指南，如何制定能有效預(yù)防兒童膿毒癥液體超載最佳的、動態(tài)的、個(gè)性化液體復(fù)蘇方案，仍有待于進(jìn)一步研究[16]。