下肢深靜脈血栓形成介入治療護(hù)理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)外周血管介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是深靜脈血液異常凝結(jié)，導(dǎo)致血液回流受阻，肢體出現(xiàn)腫脹、皮溫高、疼痛和功能障礙。 血栓脫落會(huì)發(fā)生肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-5］。介入技術(shù)已成為我國(guó)下肢DVT 首選治療方法。2018年發(fā)布的《下肢深靜脈血栓形成介入治療專(zhuān)家共識(shí)（第2 版）》指出，下肢DVT 介入治療應(yīng)從安全性、及時(shí)性、有效性、綜合性、長(zhǎng)期性考慮，這需要醫(yī)療、護(hù)理和技術(shù)人員共同努力合作［3］。 然而，國(guó)內(nèi)尚無(wú)下肢 DVT 介入護(hù)理規(guī)范。 為提高下肢DVT 介入圍手術(shù)期臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，本共識(shí)集結(jié)國(guó)內(nèi)介入領(lǐng)域45 位醫(yī)療和護(hù)理專(zhuān)家，并遵循循證醫(yī)學(xué)原則，總結(jié)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和研究進(jìn)展，經(jīng)多次專(zhuān)題會(huì)議討論、充分修改后定稿。

在抗凝治療基礎(chǔ)上，下肢DVT 介入治療包括：①下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）置入術(shù)、取出術(shù)；②溶栓治療，如經(jīng)足背淺靜脈置入留置針行患肢淺靜脈順行溶栓、導(dǎo)管接觸溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）；③經(jīng)皮腔內(nèi)機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）；④經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入術(shù)［2，5-9］。

1 臨床常用溶栓藥物［2，5，8-10］

臨床常用溶栓藥物見(jiàn)表1。

表1 臨床常用溶栓藥物一覽表

2 專(zhuān)科評(píng)估及下肢周徑測(cè)量步驟

2.1 專(zhuān)科評(píng)估［11-17］

①評(píng)估患者生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化。②評(píng)估患肢癥狀/體征，如疼痛部位、評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，是否采取鎮(zhèn)痛措施及鎮(zhèn)痛效果；腫脹程度，有無(wú)淺靜脈曲張；肢體體表皮膚溫度、顏色、感覺(jué)的異常變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；有無(wú)潰瘍和/或感染等。 ③評(píng)估用藥情況，如是否曾應(yīng)用抗凝/溶栓藥物；凝血功能及有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜是否出現(xiàn)瘀斑、牙齦出血、血尿、血便、頭痛等癥狀。 ④評(píng)估有無(wú)心慌、胸悶、氣喘、胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)紺等PE 癥狀。 根據(jù)評(píng)估情況給予相應(yīng)健康指導(dǎo)。

2.2 下肢周徑測(cè)量步驟

操作前準(zhǔn)備：護(hù)士職業(yè)素質(zhì)準(zhǔn)備，備齊用物至患者床邊，核查患者身份，解釋操作流程并取得配合。

予以床邊隔簾遮擋，協(xié)助患者平臥，褪下雙側(cè)褲腿。 操作中注重人文關(guān)懷，如肢體保暖、隱私保護(hù)等。

測(cè)量下肢周徑時(shí)，囑患者下肢平放，放松勿用力。 測(cè)量步驟：①標(biāo)記髕骨上緣和髕骨下緣，量取髕骨中點(diǎn)并標(biāo)記（圖1①）；②標(biāo)記髕骨中點(diǎn)向上15 cm和髕骨中點(diǎn)向下10 cm（圖1②）；③皮尺上緣置于髕骨中點(diǎn)向上15 cm 處，測(cè)量肢體周徑并標(biāo)記皮尺下緣（圖1③）；④皮尺下緣置于髕骨中點(diǎn)向下10 cm 處，測(cè)量肢體周徑并標(biāo)記皮尺上緣（圖1④）；⑤同樣方法測(cè)量對(duì)側(cè)并記錄；⑥測(cè)量時(shí)操作者沿標(biāo)記線(xiàn)平放皮尺，皮尺緊貼皮膚，松緊度以皮膚不產(chǎn)生夾擠皺褶為度；⑦測(cè)量結(jié)束后用墊抬高患肢，要求患肢高于心臟水平 20～30 cm［2，5，11-12，14］；⑧協(xié)助患者取舒適臥位，治療卡上記錄測(cè)量值。

注意事項(xiàng)［11-12，14］：①首次測(cè)量需同時(shí)測(cè)量患肢和健肢周徑，以作對(duì)比觀察，便于判斷肢體腫脹程度；后續(xù)重點(diǎn)關(guān)注患肢周徑，計(jì)算患肢周徑差并記錄；測(cè)量時(shí)需同時(shí)記錄患肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并傾聽(tīng)患者主訴。 ②定皮尺、定部位、定時(shí)間監(jiān)測(cè)，用油性筆畫(huà)出皮尺寬度的雙線(xiàn)標(biāo)記，便于固定皮尺擺放位置［11-12，14］，嚴(yán)格按照標(biāo)記位置測(cè)量。③告知患者平臥位并墊高患肢，有利于腫脹消退。

3 操作步驟與護(hù)理配合

3.1 抗凝治療

圖1 下肢周徑測(cè)量步驟圖解

對(duì)于診斷明確的急性下肢DVT，若無(wú)禁忌，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療。 抗凝藥物推薦應(yīng)用低分子肝素和沙班類(lèi)等新型口服抗凝劑［2-6，18-22］。 發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT）時(shí)，可用阿加曲班等非肝素類(lèi)抗凝劑替代。 對(duì)于特殊患者如妊娠期DVT、腫瘤疾病伴發(fā)高凝狀態(tài)患者，推薦低分子肝素皮下注射［5］。低分子肝素皮下注射操作步驟，詳見(jiàn)《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)》［20］。

3.2 IVCF 置入與取出術(shù)

IVCF 是目前預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)血栓脫落發(fā)生PE 的有效裝置［2，4-7，9］。 為了防止患者溶栓治療期間發(fā)生PE，排除禁忌證后可行IVCF 置入術(shù)。 其操作步驟及護(hù)理配合見(jiàn)表2。 下肢靜脈和下腔靜脈造影證實(shí)已不需要IVCF 保護(hù)時(shí)，可行IVCF 取出術(shù)。 其操作步驟及護(hù)理配合見(jiàn)表3。

3.3 溶栓治療

經(jīng)患肢足背淺靜脈順行溶栓治療——經(jīng)足背淺靜脈置入留置針，持續(xù)、小劑量輸液泵順行溶栓治療，建議溶栓期間采用肢體氣囊壓力帶阻斷下肢淺靜脈［11-13］，目的是通過(guò)下肢淺靜脈交通支使溶栓藥物直接到達(dá)深靜脈，提高深靜脈內(nèi)溶栓藥物濃度。 肢體氣囊壓力帶具有壓力可讀、可控的優(yōu)勢(shì)，且可記錄壓力值，可為后續(xù)治療提供依據(jù)。 經(jīng)足背淺靜脈順行溶栓操作步驟及護(hù)理配合見(jiàn)表4。

表 2 IVCF 置 入術(shù)操作 步驟及護(hù)理配合［2，4-7，23-25］

表 3 IVCF 取出術(shù)操作步驟及護(hù)理配合［4，7，23-25］

CDT 治療——在影像技術(shù)導(dǎo)引下，經(jīng)導(dǎo)管將溶栓藥物通過(guò)間歇性脈沖注入或持續(xù)性勻速輸注至血栓內(nèi)部，達(dá)到溶解血栓的目的［2，5，19］。 常規(guī)應(yīng)用的溶栓劑為尿激酶，其劑量可參考患者全身狀況、年齡、體重、血栓負(fù)荷及凝血功能等；常用劑量為 20 萬(wàn)～100 萬(wàn) U/d，推薦較小劑量（50 萬(wàn) U/d）。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間CDT 治療患者，溶栓導(dǎo)管保留一般不超過(guò) 7 d［2，19］。 根據(jù)插管入路不同，CDT 可分為順行溶栓、逆行溶栓。 CDT 操作步驟及護(hù)理配合見(jiàn)表5。

表4 經(jīng)足背淺靜脈順行溶栓術(shù)操作步驟及護(hù)理配合［2，4，26-29］

表 5 CDT 術(shù)操 作步 驟及 護(hù)理配合［2，19，30-34］

3．4 PMT

經(jīng)大腔導(dǎo)管抽吸——8～10 F 導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管（推薦彎頭導(dǎo)引管）經(jīng)導(dǎo)絲方向插送至血栓栓塞處，用 50 mL 或 30 mL 注射器反復(fù)進(jìn)行抽吸［2，5］。

血栓清除裝置消除血栓——將特制的導(dǎo)管插入血栓內(nèi)進(jìn)行粉碎或旋切、抽吸，即以機(jī)械方法將血栓清除［2，35-39］。 目前國(guó)內(nèi)可用的血栓清除裝置有：①AngioJet 血栓清除裝置。 將一定劑量溶栓劑（20 萬(wàn)～25 萬(wàn)U 尿激酶溶于500 mL 0．9%氯化鈉溶液）高壓噴射入血栓內(nèi)部，加大與血栓接觸面積后擊碎血栓，再行血栓抽吸（可稱(chēng)為化學(xué)物理偶聯(lián)血栓減容），適用于下肢靜脈急性期血栓。②Straub Aspirex 血栓清除裝置。 該裝置是在高速旋切的同時(shí)進(jìn)行抽吸血栓，適用于下肢靜脈急性期和亞急性期血栓。 PMT操作步驟及護(hù)理配合見(jiàn)表6。

3．5 PTA 與支架植入術(shù)［2，5，40-41］

PTA 是一種用球囊、導(dǎo)管對(duì)狹窄/閉塞血管進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)大狹窄/閉塞處血管腔，恢復(fù)其原先管腔形狀的介入手術(shù)方法。 支架植入術(shù)中支架的優(yōu)勢(shì)是支架通過(guò)血管腔進(jìn)入狹窄/閉塞部位釋放并膨脹至設(shè)定口徑，持久支撐血管壁而維持血管通暢。 PTA、支架植入術(shù)操作步驟及護(hù)理配合見(jiàn)表7。

4 療效評(píng)價(jià)［2，11-12，40-41］

①患肢消腫程度：測(cè)量治療前和治療結(jié)束時(shí)患肢與健肢腿圍周徑，并計(jì)算患肢與健肢周徑差。 肢體消腫率＝（溶栓前腿圍周徑差-溶栓后腿圍周徑差）／溶栓前腿圍周徑差×100%；②血栓清除率：根據(jù)患者手術(shù)前、后血管造影圖像，評(píng)估血栓清除率（＜50%為Ⅰ級(jí)，50%～99%為Ⅱ級(jí)，＞99%為Ⅲ級(jí)）。

表 6 PMT 術(shù) 操作步驟 及護(hù)理配 合［2，42-46］

表 7 髂、股 PTA、支架植入術(shù)操作步驟及護(hù)理配合［2，14，16，47］

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 體位、活動(dòng)、飲食護(hù)理

體位護(hù)理——患者回病房后，首先觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，監(jiān)測(cè)生命體征。 ①留置溶栓導(dǎo)管/鞘管患者宜取仰臥位或低半坡臥位，避免端坐位，防止管道打折或穿刺部位滲血；②臥床期間繼續(xù)患肢抬高，高于心臟20～30 cm；③協(xié)助患者定時(shí)軸線(xiàn)翻身，防止下肢屈曲引起管道移位、滑脫。

活動(dòng)護(hù)理——①經(jīng)股靜脈穿刺者術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng) 6 h，臥床休息 24 h［14，48］，病情允許即可下床活動(dòng)。 ②患側(cè)小腿深靜脈置管溶栓時(shí)，需延長(zhǎng)術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)時(shí)間至拔管后6～12 h；若經(jīng)健側(cè)股靜脈“翻山”至患側(cè)逆行溶栓，則雙下肢需伸直制動(dòng)［3，14-16，49］。 ③頸靜脈穿刺者［14，46］頭部不可大幅活動(dòng)，活動(dòng)范圍雙向不宜超過(guò)30°，以防局部出血，血腫壓迫氣管。 臥床休息24 h，病情允許即可下床活動(dòng)。 ④指導(dǎo)患者床上進(jìn)行踝泵、肌泵運(yùn)動(dòng)，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹［50-51］。 ⑤導(dǎo)管/鞘管拔出后，在藥物抗凝、經(jīng)評(píng)估患者耐受且無(wú)禁忌情況下，穿梯度壓力襪（graduated compression stockings，GCS）下床活動(dòng)，是一種安全、有效的預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā)的方法［52-57］。 穿 GCS 時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病情、生活習(xí)慣、依從性、穿著時(shí)長(zhǎng)、下肢周徑和腿型等因素綜合判斷，詳見(jiàn)《梯度壓力襪用于靜脈血栓栓塞癥防治專(zhuān)家共識(shí)》［52］。

飲食護(hù)理——臥床可致腸動(dòng)力減弱、排便習(xí)慣改變，患者易出現(xiàn)便秘。 指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高維生素、富含纖維素食物；避免用力排便、劇烈咳嗽等引起靜脈壓升高的因素，防止影響下肢靜脈血液回流和造成血栓脫落。

5.2 導(dǎo)管/鞘管護(hù)理

正確連接溶栓導(dǎo)管/鞘管，做好標(biāo)識(shí)管理［11-12，14，58-59］：①術(shù)后認(rèn)真核對(duì)留置管道的名稱(chēng)、位置，正確識(shí)別導(dǎo)管/鞘管，避免兩者混接。②正確使用標(biāo)識(shí)。建議采用不同顏色標(biāo)識(shí)，例如靜脈溶栓導(dǎo)管用藍(lán)色標(biāo)識(shí)，靜脈穿刺鞘管用黃色標(biāo)識(shí)，分別注明管道名稱(chēng)、置入時(shí)間、置入者，并粘貼于導(dǎo)管/鞘管遠(yuǎn)端。 ③經(jīng)導(dǎo)管/鞘管輸入藥物時(shí)，需選用帶螺旋口輸液器，以防止接口處管道滑脫；連接導(dǎo)管/鞘管、更換藥液前，先關(guān)閉溶栓管道上的三通開(kāi)關(guān)，規(guī)范操作后再次核對(duì)無(wú)誤，再打開(kāi)三通開(kāi)關(guān)泵入藥液；需要造影復(fù)查時(shí)，先關(guān)閉三通開(kāi)關(guān)，分離輸液器，脈沖方式注入0.9%氯化鈉溶液正壓封管后，三通分離接口處予以連接正壓接頭。 ④留置管道期間每3 日更換1 次三通，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 ⑤置管溶栓期間，在床頭放置“預(yù)防管道滑脫”警示標(biāo)識(shí)，以加強(qiáng)管道護(hù)理安全。 ⑥防止下肢屈曲導(dǎo)致導(dǎo)管移位，定時(shí)檢查導(dǎo)管通暢情況；更換衣褲、交接班時(shí)，應(yīng)充分考慮患者體位變動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的影響，避免導(dǎo)管成角彎曲和阻塞。 ⑦置管過(guò)程中要注意足跟和踝部皮膚保護(hù)，必要時(shí)給予軟枕適當(dāng)墊起或使用皮膚保護(hù)用品，防止壓力性損傷發(fā)生。 ⑧對(duì)躁動(dòng)、不配合患者，采取預(yù)防性保護(hù)措施，必要時(shí)使用約束具（需簽署知情同意書(shū)）或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑［60］。

導(dǎo)管/鞘管固定方法［14-16，30-32］：①采用透明敷料無(wú)張力固定穿刺部位（圖2①）；②為避免或緩解溶栓導(dǎo)管對(duì)局部皮膚的壓迫，在大腿上方粘貼彈力繃帶，將溶栓導(dǎo)管放置于彈力繃帶上（圖2②）；③穿刺部位上方無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶“8”字交叉固定（圖2③）；④外露導(dǎo)管在彈力繃帶上方“環(huán)型”繞圈，并用彈力繃帶橫向固定（圖2③）；⑤導(dǎo)管上方用縱行彈力繃帶固定（圖2④）；⑥粘貼管道標(biāo)識(shí)（圖2⑤）；⑦經(jīng)導(dǎo)管/鞘管輸液泵用藥時(shí)，三通末端使用帶螺旋接口的輸液器（圖2⑥）。

圖2 導(dǎo)管/鞘管固定方法圖解

拔管指征［2，5，19，26］：①下肢靜脈造影顯示血管再通；②凝血功能中纖維蛋白原＜1.0 g/L；③出現(xiàn)出血傾向；④導(dǎo)管源性感染，如穿刺部位局部或沿導(dǎo)管走向皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀。

5.3 溶栓期間護(hù)理［5，8，10，14，16，26］

①尿激酶等溶栓藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；②根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用輸液泵輸注溶栓藥物，正確設(shè)置輸液速度和總量，輸注溶栓藥物過(guò)程中要注意觀察輸液泵輸注速度及輸注量變化，保證藥物按時(shí)、按量、準(zhǔn)確輸入；③輸液泵報(bào)警應(yīng)立即檢查故障發(fā)生原因，如阻塞、氣泡、欠壓等，及時(shí)排除故障；④溶栓治療期間注意觀察患者穿刺處、皮膚、黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等有無(wú)出血和全身出血現(xiàn)象（早期多為穿刺部位瘀斑、血腫等，最嚴(yán)重為顱內(nèi)出血，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、視物模糊等）；⑤正確留取血、尿、糞標(biāo)本，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。

5.4 病情觀察

患肢觀察［3，13，18，29］：①溶栓期間動(dòng)態(tài)觀察并記錄患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)變化及腫脹程度等；②規(guī)范測(cè)量肢體周徑并記錄溶栓治療前、 后肢體周徑差，術(shù)后及時(shí)評(píng)估并記錄DSA 造影復(fù)查后血管通暢情況和血栓清除率，以判斷治療效果。

疼痛護(hù)理［11-12，14，18，25，48-49］：評(píng)估患肢疼痛情況，患肢適當(dāng)予以保暖，禁止按摩、熱敷。 術(shù)后常見(jiàn)疼痛包括：①穿刺處皮膚擴(kuò)張性疼痛。 一般程度較輕，因血管鞘擴(kuò)張皮膚所致；疼痛持續(xù)時(shí)間短（＜1 d），偶有劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑用止痛藥。②腰背部疼痛。多因下腔靜脈置入濾器所致，疼痛程度常較輕，無(wú)需特殊處理；劇烈疼痛應(yīng)警惕有無(wú)腰大肌血腫、下腔靜脈濾器致腹膜后血腫、腎臟出血等可能，觀察患者尿液有無(wú)異常，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師。 ③腹部疼痛。 應(yīng)警惕是否出現(xiàn)腹腔臟器出血，觀察患者腹部體征，有無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師行腹部CT 檢查。

經(jīng)足背淺靜脈溶栓、肢體氣囊壓力帶阻斷淺靜脈血流治療期間，注意觀察氣囊加壓部位皮膚、患肢末梢血液循環(huán)情況，足背淺靜脈穿刺部位有無(wú)滲血、 滲液，留置針有效期及透明敷料是否在位、完好、平整［11-12］。

PMT 術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量和腎功能［2，26-31］。 術(shù)中因反復(fù)抽吸血栓，正常紅細(xì)胞會(huì)被導(dǎo)管內(nèi)向后方快速?lài)娚渌髌茐模瑥亩尫叛t蛋白、鉀離子、肌苷等物質(zhì)。 血漿游離血紅蛋白量超過(guò)結(jié)合珠蛋白能力及近端腎小管重吸收能力時(shí)，可引起血紅蛋白尿。 根據(jù)尿液所含血紅蛋白水平，其顏色呈濃茶色、深褐色、葡萄酒色，甚至醬油色。 因此，術(shù)后需密切關(guān)注患者尿量、尿液性狀、顏色變化，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管；正確留取血液和尿液標(biāo)本，監(jiān)測(cè)腎功能、肌酐及血紅蛋白變化。 術(shù)后一般遵醫(yī)囑給予患者水化治療。 根據(jù)患者血?dú)夥治龊湍I功能指標(biāo)，確定給予短程碳酸氫鈉或標(biāo)準(zhǔn)0.9%氯化鈉溶液水化方案。

6 圍術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥與處理對(duì)策

6.1 出血和周?chē)植垦[［2，5，7，14，18，48］

預(yù)防與處理：①術(shù)前應(yīng)了解患者凝血功能，在手術(shù)允許情況下盡量采用直徑較小鞘管，術(shù)中細(xì)致、輕柔操作，減少穿刺次數(shù)；②規(guī)范、有效按壓穿刺部位，按壓時(shí)間根據(jù)個(gè)體差異，以穿刺部位不出血為宜；③指導(dǎo)患者取正確體位，過(guò)床時(shí)注意術(shù)側(cè)肢體保持伸直位，過(guò)床后取平臥位，術(shù)肢伸直制動(dòng)6～12 h 或根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施；④告知患者術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)目的和重要性，可在床頭懸掛制動(dòng)時(shí)間警示標(biāo)識(shí)，以便隨時(shí)提醒家屬和醫(yī)護(hù)人員；⑤溶栓過(guò)程密切觀察有無(wú)出血征象，如穿刺部位有無(wú)滲血，有無(wú)顱內(nèi)出血、皮下出血、鼻出血、牙齦出血、陰道出血、血便、血尿等；⑥密切關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)血紅蛋白，關(guān)注患者有無(wú)頭痛、腹痛等不適；⑦遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血功能，動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素和尿激酶泵入速度，將活化部分凝血活酶時(shí)間控制在正常值的1.5～2 倍；⑧指導(dǎo)患者用軟毛牙刷，穿棉質(zhì)寬松衣服，禁止摳鼻、剔牙；⑨護(hù)理人員密切觀察的同時(shí)，應(yīng)教會(huì)家屬正確觀察有無(wú)穿刺部位出血現(xiàn)象，囑患者翻身、咳嗽時(shí)先用手壓住股靜脈穿刺點(diǎn)上方敷料，再輕輕咳嗽或緩慢翻身，避免腹內(nèi)壓升高引起出血。

6.2 對(duì)比劑全身不良反應(yīng)［2，3，5，10，61］

預(yù)防與處理：術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。 術(shù)中密切觀察患者應(yīng)用對(duì)比劑后的反應(yīng)，告知患者可能出現(xiàn)的不適癥狀。 一旦發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑不良反應(yīng)：①立即停止注射對(duì)比劑；②遵醫(yī)囑給予地塞米松或氫化可的松、甲潑尼龍等藥物靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容；③給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)喉頭水腫，做好氣管切開(kāi)或插管準(zhǔn)備；④?chē)?yán)重蕁麻疹伴有血壓下降時(shí)，及時(shí)給予腎上腺素皮下或靜脈注射。

6.3 血管壁損傷或破裂［2，5］

預(yù)防與處理：①對(duì)于伴發(fā)靜脈重度狹窄或閉塞患者，術(shù)前護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師充分溝通，備齊術(shù)中用物，盡可能選擇材質(zhì)較為柔軟的血管內(nèi)導(dǎo)絲。 ②應(yīng)用大腔導(dǎo)管抽吸、AngioJet 或Straub Aspirex 行血栓清除術(shù)中，準(zhǔn)確傳遞所需器械、藥品等，記錄抽吸出血栓的量、顏色及失血量，及時(shí)匯報(bào)術(shù)者。 ③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度是否在正常范圍內(nèi)，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者主訴，如有感覺(jué)/行為異常、意識(shí)改變等情況，立即告知醫(yī)師并對(duì)癥處理。 ④術(shù)中若發(fā)現(xiàn)血管壁損傷、破裂并伴有活動(dòng)性出血，可采取腹股溝及以下部位局部按壓止血；對(duì)髂靜脈部位出血，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師予以暫時(shí)性球囊封堵術(shù)或覆膜支架植入術(shù)。

6.4 血管迷走神經(jīng)反射［2，4-7，62］

預(yù)防與處理：①立即停止AngioJet 和 Straub Aspirex 血栓清除術(shù)操作。②根據(jù)心率減慢和血壓下降情況，遵醫(yī)囑立即給予阿托品、多巴胺等靜脈用藥，維持有效循環(huán)血容量。 ③嚴(yán)密觀察生命體征是否在正常范圍內(nèi)；及時(shí)詢(xún)問(wèn)并認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。 ④給予氧氣吸入，并積極配合醫(yī)師做好對(duì)癥處理。

6.5 失血或溶血［2，5，8，10，35-39，42-46］

預(yù)防與處理：①PMT 操作中所致創(chuàng)傷性溶血常為一過(guò)性，實(shí)驗(yàn)室檢查為血紅蛋白尿，并非真性血尿，通常表現(xiàn)為尿色變紅，一般不需特殊處理，2～3 d后可自行緩解；②根據(jù)醫(yī)囑做好水化，促進(jìn)對(duì)比劑排出；③必要時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，減少對(duì)比劑對(duì)腎臟的損害。

6.6 導(dǎo)管/導(dǎo)管鞘滑脫［14，25，30-33］

預(yù)防與處理 ：①正確連接溶栓導(dǎo)管/鞘管，做好管道標(biāo)識(shí)管理；床邊懸掛特殊用藥警示牌。 ②規(guī)范溶栓管道固定方法；連接管道的輸液器需選用帶螺旋口輸液器，以防止接口處管道滑脫。 ③溶栓期間囑患者嚴(yán)禁隨意移動(dòng)、牽拉管道，床上活動(dòng)避免管道打折、扭曲和牽拉。

6.7 PE［1-7，14，63-64］

預(yù)防與處理：介入術(shù)前對(duì)下肢靜脈和下腔靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者置入IVCF 阻擋脫落血栓，是預(yù)防 PE 的有效方法［2，4-5，7］。①術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征和血氧飽和度，及時(shí)詢(xún)問(wèn)是否伴有呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血、心慌、氣促等癥狀，并時(shí)刻準(zhǔn)備急救所需藥品和物品。 ②藥物溶栓、PMT 或PTA 過(guò)程中患者出現(xiàn)PE 癥狀，應(yīng)立即將其平臥，避免搬動(dòng)；予以高流量氧氣（4～6 L/min）吸入，建立靜脈通路等對(duì)癥處理，嚴(yán)密觀察病情變化，并通知醫(yī)師積極搶救。

6.8 感染［2，5，65］

預(yù)防與處理：①術(shù)后應(yīng)保持穿刺部位敷料清潔、干燥。 ②注意監(jiān)測(cè)體溫，觀察患者有無(wú)畏寒、發(fā)熱等全身感染征象和血象變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。 ③溶栓導(dǎo)管保留時(shí)間不超過(guò)7 d；若體溫連續(xù)3 d 持續(xù)升高，可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管。

7 小結(jié)

下肢DVT 介入治療過(guò)程中，護(hù)理人員在對(duì)患者做好心理護(hù)理和人文關(guān)懷的同時(shí)，還需要嚴(yán)密、細(xì)致地觀察病情，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)、按量輸注溶栓藥物，妥善做好導(dǎo)管/鞘管維護(hù)和標(biāo)識(shí)管理［66］。 只有抗凝、溶栓期間密切監(jiān)測(cè)凝血功能，定期觀察療效，高度重視可能發(fā)生的出血、感染等并發(fā)癥，才能確保最佳治療效果。 本共識(shí)基于現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，從多方面、多角度詮釋下肢DVT 介入治療術(shù)中操作步驟、 護(hù)理配合及術(shù)后護(hù)理干預(yù)等，并在若干細(xì)節(jié)上達(dá)成共識(shí)。 希望本共識(shí)能夠成為下肢DVT 關(guān)鍵技術(shù)護(hù)理質(zhì)量控制與管理的依據(jù)，從而保障患者安全，減輕患者痛苦，提高治療效果。

［醫(yī)療顧問(wèn)：顧建平、向 華、徐 浩、張 靖。 參與本共識(shí)討論專(zhuān)家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：曹宏霞（唐山市工人醫(yī)院）、陳 潔（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、陳秀梅（廣東省人民醫(yī)院）、董艷芬（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、范本芳（南通市第一人民醫(yī)院）、馮英璞（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）、高 嵐（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、葛靜萍（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、顧建平（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、胡曉燕（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、 李海燕（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）、李 萌（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、李曉蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、李 燕（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、李正靜（江蘇省腫瘤醫(yī)院）、廖少琴（珠海市人民醫(yī)院）、林 叢（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980 醫(yī)院）、林躍麗（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、劉 華（鹽城市第三人民醫(yī)院）、劉佩瑩（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、劉雪蓮（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、莫 偉（湖南省人民醫(yī)院）、倪葉彬（上海市第十人民醫(yī)院）、齊加新（山東省立醫(yī)院）、錢(qián) 多（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、宋文玲（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、蘇浩波（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、翁艷敏（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、向 華（湖南省人民醫(yī)院）、項(xiàng)玉梅（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、肖麗艷（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、肖書(shū)萍（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、邢秀亞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）、徐 浩（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、徐 陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、許秀芳（介入放射學(xué)雜志編輯部）、張晶晶（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）、張靖（廣東婦女兒童中心醫(yī)院）、張 勤（江蘇省蘇北人民醫(yī)院）、張永慧（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張振美（山東省立醫(yī)院）、鄭 雯（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、鄭玉婷（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、朱翠芳（東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院）、朱君榮（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）。 執(zhí)筆：李 燕、鄭 雯、葛靜萍］

致謝：南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院吳素玲教授、蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/GRADE 中心陳耀龍教授給予的幫助和指導(dǎo)