單側穿刺椎體后凸成形術聯合愈傷接骨丸治療骨質疏松性椎體壓縮骨折69例

萬 超，弓永順

(鄭州市中醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州 450007)

隨著中國人口老齡化進程的加速，老年骨質疏松性椎體壓縮骨折越來越常見?？诜构琴|疏松藥、止痛藥治療效果往往不佳，保守治療需長期臥床，會帶來墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等諸多并發(fā)癥，嚴重者將危及生命。椎體后凸成形術是一種治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折安全、有效的辦法，已經在臨床上被廣泛使用并獲得了滿意療效。傳統(tǒng)椎體后凸成形術多采取雙側穿刺法，但手術時間偏長，創(chuàng)傷大，經濟費用高。2013年3月—2016年3月，筆者采用單側穿刺椎體后凸成形術聯合愈傷接骨丸治療骨質疏松性椎體壓縮骨折69例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇選擇鄭州市中醫(yī)院骨傷科收治的骨質疏松性骨折患者69例，共72個椎體，男32例(32個椎體)，女37例(40個椎體)；年齡最小64歲，最大85歲；T83例，T92例，T101例，T117例，T1211 例，L114例，L213例，L38例，L410例。所有患者均為低能量損傷，從受傷至手術時間2～35 d。

2 診斷標準

按照參考文獻[1]的標準。①經骨密度檢查診斷為骨質疏松癥；②經影像學檢查診斷為椎體壓縮性骨折；③均為低能量暴力導致脊柱骨折。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上診斷標準；②入院后行X線片、CT、MR及骨密度檢查，排除腫瘤、結核及其他疾病引起的病理性骨折可能；③CT檢查提示椎體后壁均完整，MR檢查提示為新鮮骨折，術前相關檢查無明顯手術禁忌證。

3.2 排除病例標準

①合并嚴重內科疾病，無法耐受手術者；②患有嚴重精神疾病，無法配合手術者；③拒絕手術者。

4 治療方法

4.1 手術方法

所有手術均由同一術者完成，囑患者采取俯臥位，腹部懸空，局部麻醉。術前采用C臂X光機定位骨折椎體，在體表標記出骨折椎體雙側椎弓根投影點。根據術前影像檢查選擇椎體壓縮嚴重側進擇穿刺(穿刺器械及球囊由上海凱利泰公司提供)。穿刺時采用X光機進行正側位透視，穿刺針尖端在側位像應達到椎體后緣，正位像應接近或達到椎弓根投影的內緣，避免穿刺針穿破椎弓根內壁，損傷硬膜和神經根。透視見穿刺滿意后，拔出穿刺針，將精細骨鉆經穿刺管道置入，透視見距椎體前壁2～3 mm 處停止。拔出骨鉆，置入球囊，緩慢加壓使球囊膨脹，透視見椎體高度恢復滿意時停止膨脹，緩慢撤出球囊。調配骨水泥至牙膏期，在X光透視下將骨水泥緩慢注射至椎體內，當透視見骨水泥有往后方滲漏風險時立即停止推注。記錄骨水泥注入量，待骨水泥硬化后旋轉骨水泥桿拔出工作套管。所有患者術后均行X光、CT檢查以了解骨折復位情況，以及是否存在骨水泥滲漏。

4.2 中藥治療

所有患者術后第1天開始給予本院制劑愈傷接骨丸(由河南豫藥制藥科技有限公司生產，Z20130196鄭，60 g/瓶，藥物組成：龍血竭、當歸、紅花、乳香、沒藥、三七、延胡索、骨碎補、續(xù)斷、自然銅、熟地黃、菟絲子等)，1次3 g，1 d 3次，口服。

治療2周，所有患者均進行隨訪，隨訪時間平均17.8個月(6～36個月)判定療效。

5 觀測指標及方法

①術前在X線片上對所有患者的骨折椎體進行椎體前中部高度、后凸角的測量。后凸角的測量參照Cobb角的測量方法，即骨折椎體上下椎板延長線的垂線所形成的夾角。②記錄所有患者術前VAS(visual analogue scale)評分。所有患者出院時及末次隨訪時再次行傷椎前中部高度、后凸角的測量，并對患者進行VAS評分。所有測量結果由兩位醫(yī)生獨立完成，取平均值。

6 統(tǒng)計學方法

7 結 果

69例患者共72個椎體均經單側穿刺完成椎體后凸成形術，手術時間最短20 min，最長39 min，骨水泥注入量2.0～5.5 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間最短6個月，最長36個月。

7.1 治療前后傷椎前、中部高度及后凸角對比

見表1。

時間例數傷椎前部高度/cm傷椎中部高度/cm傷椎后凸角/°治療前691.97±0.181.56±0.3913.17±7.31治療后692.38±0.18??##2.16±0.39??6.18±7.31??末次隨訪時692.27±0.212.06±0.347.17±6.38

注：與治療前對比，**P<0.01；與末次隨訪時對比，##P<0.01。

7.2 治療前后VAS評分對比

見表2。

表2 骨質疏松性椎體壓縮骨折患者治療前后VAS評分對比 分，

注：與治療前對比，**P<0.01；與末次隨訪時對比，##P<0.01。

所有患者術后均行X線片和CT檢查，發(fā)現7例滲漏，其中椎間隙1例，椎弓根2例，椎體側方4例，無一例出現椎管內滲漏，滲漏率為9.7%。所有患者無一例死亡，無神經脊髓損傷或其他系統(tǒng)的急性反應。

8 討 論

單側穿刺椎體后成形術(percutaneous vertebro plasty,PVP)在1998年開始被用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復快的特點[2]。與PVP相比，PKP能獲得滿意的椎體高度恢復，同時減少骨水泥滲漏率[3]。目前,臨床上PKP手術多選用雙側穿刺方法，但手術時間長，操作復雜，患者痛苦大，且費用較高。

8.1 單側穿刺后凸成形術的優(yōu)點

傳統(tǒng)觀點認為:雙側穿刺能更好地恢復椎體高度，減少后凸角，能使骨水泥在椎體內均勻分布，從而更好地穩(wěn)定椎體[4-5]。國內薛威[6]通過研究發(fā)現:單側穿刺和雙側穿刺均能有效恢復椎體高度，減少后凸角，兩者間比較并無明顯差異。他們認為:兩種入路均能使骨折椎體的力學性能和椎體高度得到滿意恢復，同時矯正后凸畸形，這和本研究得出的結論類似。Steinmann J等[7]認為:單側PKP 和雙側PKP 在改善椎體生物力學特性和恢復椎體高度方面并無明顯差異。Rebolledo B J等[8]認為:兩種穿刺方法獲得的臨床療效相同。

在減輕患者腰背部疼痛方面，單側穿刺后凸成形術療效同樣讓人滿意，本組患者術后及末次隨訪時腰背部疼痛較術前明顯減輕。康南等[9]也發(fā)現:單側穿刺后凸成形術與雙側穿刺相比在疼痛緩解方面并無明顯差異。薛威[6]通過研究發(fā)現：雙側穿刺方法在術后不同時間點復查時疼痛VAS 評分與術前比較均有顯著改善，但2 組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，認為2種穿刺方式均能有效減輕患者的疼痛。

筆者認為:單側穿刺后凸成形術不僅能減輕患者疼痛，有效恢復傷椎高度，減少后凸畸形，同時大大縮短了手術時間(平均31 min)，減少了手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥。

8.2 單側穿側后凸成形術的技術要點

椎體后凸成形術手術能顯著改善患者疼痛癥狀，目前認為其作用機制主要有如下3點：①骨水泥注入骨折椎體后使骨折部位的椎體剛度增加，能夠起到穩(wěn)定骨折的作用；②骨水泥在骨折內承擔了椎體部分軸向應力；③注入椎體內的骨水泥產生的熱效應破壞了骨折部位的痛覺神經末梢[10]。通常認為:骨水泥的分布決定了椎體內局部化學環(huán)境和生物力學的變化[11]。因此，單側穿側后凸成形術的技術難點是如何通過單側穿刺將骨水泥越過中線，實現椎體內良好彌散。為了盡可能地恢復椎體高度，減少后凸角，同時實現骨水泥的良好彌散，術前應仔細閱讀影像資料，選擇椎體壓縮嚴重側進行穿刺。既往生物力學研究已經證實：單側穿刺如若骨水泥在椎體內分布不均勻，會引起椎體承重不均而導致椎體壓縮變形。Chen 等[12]對1 800 例椎體成形術后患者進行回顧性研究發(fā)現，8例采用單側穿刺術后出現椎體再骨折，認為主要原因是骨水泥在椎體內分布不均衡。因此，筆者在穿刺時適當加大穿刺針的外展角度，使穿刺針尖端盡可能接近椎體中線，有利于骨水泥越過中線，均勻分布在椎體內。只是穿刺角度的增大有穿破椎弓根內壁導致神經損傷和骨水泥滲漏至椎管內的風險，因此，術中應反復透視，密切與患者溝通，詢問有無腰痛和下肢疼痛，如果疼痛較重，應及時停止穿刺。

既往研究已經證實：骨水泥注射量和術后疼痛緩解并無直接相關性[13]。Belkoff等[14]發(fā)現：椎體內注大于或等于2 mL的骨水泥，即可實現相對牢固固定，達到止痛的效果。Liebschner 等[15]通過研究證實：單個椎體骨水泥的注入量只要達到椎體體積的15%或注入3.5 mL，其硬度即可恢復。Kaufmann等[16]則認為：在保證手術安全的前提下達到止痛效果即可，并不追求過多的注入骨水泥。國內屈鐵男等[17]認為：過量注入骨水泥反而會增加滲漏率。他們通過一項回顧性研究發(fā)現骨水泥注入量< 4 mL組發(fā)生骨水泥滲漏5 例，發(fā)生率為15.2%；骨水泥注入量>6 mL 組發(fā)生骨水泥滲漏10 例，發(fā)生率為26.3%。2組骨水泥滲漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在骨水泥注射量方面，筆者認為，若骨水泥能彌散過中線，不應追求骨水泥注入量的多少，以免發(fā)生骨水泥滲漏。本組患者骨水泥注入量平均4.1 mL，術后患者疼痛緩解令人滿意。

骨質疏松癥病變主要在骨，中醫(yī)學提出“腎主骨”理論，認為腎與骨關系密切?！端貑枴り庩枒蟠笳撈诽岢觥澳I生骨髓”?！吨形鲄R通醫(yī)經精義》中也提出“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也”。中醫(yī)學理論認為“腎為先天之本，腎充則骨強，腎虛則骨枯”。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得滋養(yǎng)故而強健有力；老年患者，腎氣衰退，腎精虛少，骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)而萎弱無力，導致骨質疏松。腎精虧虛會導致骨骼失養(yǎng)，骨骼脆弱無力，必然導致骨質疏松的發(fā)生?；颊叨嘁蜉p微外傷導致骨折，骨折后局部形成瘀血，腎虛與血瘀相互影響，從而加重骨質疏松。筆者認為：老年骨質疏松性骨折病機關鍵是腎虛，病理因素為血瘀，故對于本病的治療以補益肝腎、活血化瘀為法。

本組患者術后疼痛緩解良好，但部分患者仍感腰背部脹痛、酸困。中醫(yī)學認為：骨折后骨筋脈俱損，血行脈外，停留在骨折椎體周圍，氣血不通暢，不通則痛。這可能是患者仍感腰背部脹痛、酸困的原因。本組患者術后均給予本院制劑愈傷接骨丸口服治療，方中以紅花、三七、當歸活血化瘀；龍血竭、乳香、沒藥化瘀消腫；延胡索活血行氣止痛；續(xù)斷、骨碎補、自然銅、熟地黃、菟絲子補益肝腎，接骨續(xù)筋。西醫(yī)學研究已證實：活血化瘀類中藥能改善血流動力學、降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，有較好的止痛作用[18-19]。接骨續(xù)筋類藥物則能促進骨外膜細胞及內膜細胞生長，促進纖維細胞形成肉芽組織，達到促進骨折愈合的效果[20]。

本研究發(fā)現：單側穿刺椎體后凸成形術聯合愈傷接骨丸治療骨質疏松性椎體壓縮骨折能有效緩解患者術后殘余疼痛癥狀，促進骨折愈合，效果良好，值得在臨床推廣。