基于魚骨圖的民用直升機飛行事故調(diào)查方法研究

李梅杰 周 雪 佀慶民 付 帥 關(guān)宏艷

（鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院 民航學(xué)院，河南 鄭州450046）

近年來，隨著國家對通航的支持，通航產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅猛，通用航空參與范圍也隨之?dāng)U大，作業(yè)時間大幅提升。然因通航產(chǎn)業(yè)發(fā)展的不完善，通航事故頻發(fā)。由于通航作業(yè)的特殊性，一旦發(fā)生事故，常會造成人員傷亡和巨大的財產(chǎn)損失。通航事故也越來越受到關(guān)注，合適的通航事故調(diào)查方法對于更加快捷挖掘事故發(fā)生原因，完成事故調(diào)查報告具有一定指導(dǎo)意義，對于通航產(chǎn)業(yè)風(fēng)險排除與控制，提高通航作業(yè)的安全性具有重要的現(xiàn)實意義。搜集2011 年01 月至2019 年06 月發(fā)生的85 起通航安全事故，對事故原因進行統(tǒng)計分析結(jié)果如圖1 所示[1]。

由圖1 可得，通航事故的原因主要包括設(shè)備因素，組織因素，人的因素，環(huán)境天氣和其他因素。其中設(shè)備因素占比32.94%，組織因素占比24.71%，人的因素占比35.29%，環(huán)境天氣和其他占比7.06%。據(jù)此可知設(shè)備，組織，人員是通航事故發(fā)生的主要原因。利用魚骨圖先找到事故發(fā)生的主要原因，從主要原因出發(fā)，層層分析，對主要原因背后的深層次原因進行分析，排除或控制潛在的危險，從而避免通航事故發(fā)生。

1 直升機飛行事故的調(diào)查方法

通航事故的原因是多方面的，采用魚骨圖分析法可以全面考慮事故的發(fā)生原因，并可以對原因進行層次分析，找到事故直接原因和間接原因，直到找到改善或解決措施[2]。通過統(tǒng)計通用航空直升機失事原因統(tǒng)計，從人員因素、環(huán)境因素、設(shè)備因素、組織因素對通航事故進行原因分析[3-5]，結(jié)果如圖2 所示。

2 直升機飛行事故調(diào)查方法應(yīng)用

2.1 事故簡介。2018 年7 月，某通航公司執(zhí)管的貝爾429/B-70QC 號直升機執(zhí)行密云機場至孫河備勤點調(diào)機任務(wù)。10：36，該直升機從密云穆家峪機場起飛；11：08，該直升機飛行至京承高速吉祥寺橋附近墜落，墜落地點位于北京市朝陽區(qū)崔各莊鄉(xiāng)奶東村一處休閑廣場東側(cè)的停車場內(nèi)，直升機毀壞，機上4 人受傷。

圖2 直升機飛行事故魚骨圖調(diào)查

2.2 用魚骨圖進行事故原因調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，造成此次事件的主要原因是：機長在飛行過程中精力分配不當(dāng)，在直升機偏航情況下忙于尋找地標(biāo)，忽視了直升機的操控狀態(tài)，導(dǎo)致直升機在低空小速度狀態(tài)下出現(xiàn)LTE（喪失尾槳效應(yīng)）；機組在出現(xiàn)非正常情況時操縱不當(dāng)，應(yīng)急處置不力，過量向前操縱駕駛桿，導(dǎo)致直升機槳盤側(cè)傾過多進入復(fù)雜狀態(tài)；在直升機接地前，機組過量上提總矩造成低旋翼轉(zhuǎn)速與槳葉失速，升力變小同時尾槳效應(yīng)變差，導(dǎo)致直升機不可控墜地。以該事故為例，采用魚骨圖進行分析，具體如圖3 所示。

圖3 貝爾429/B-70QC 號直升機飛行事故魚骨圖

2.3 原因分析及對策。上述魚骨圖分析主要原因也暴露了相關(guān)的潛在問題，可以在魚骨圖上畫出更細的分支，直到找到可以解決或改善問題的方法[6-7]。針對主要因素繼續(xù)進行展開分析，直到尋找到解決措施。如表1 所示。在事故調(diào)查工作過程中，要采取“四不放過”原則：事故原因未查清不放過；事故責(zé)任人未受到處理不放過；事故責(zé)任人和廣大群眾沒有受到教育不放過；事故沒有制訂切實可行的整改措施不放過。[7]在事故中出現(xiàn)的致因應(yīng)徹底查明，事故中的責(zé)任人處理不放過，并且要制定相應(yīng)的對策措施，預(yù)防同類事故再次發(fā)生。

表1 貝爾429/B-70QC 號直升機飛行事故主要原因細化及對策

3 結(jié)論

本文就是通過對近十年通航事故的分類匯總，根據(jù)事故的發(fā)生具體情況及收集到的相關(guān)資料信息，得出通航飛行事故的發(fā)生的原因主要包括以下幾個方面：

3.1 人員因素：①飛行員的能力不足；②地面維修人員的維修失誤；③機組與塔臺交流障礙，導(dǎo)致飛行事故等因素。

3.2 組織因素：①機組人員培訓(xùn)不夠嚴格導(dǎo)致飛行過程中操作錯誤導(dǎo)致飛行事故；②機組配置不合理；③指揮員或是領(lǐng)航員指揮錯誤。

3.3 環(huán)境因素：①天氣因素（霧霾，降雪等天氣）不適合飛行；②低空電纜等因素。

3.4 設(shè)備因素：①設(shè)備機械故障；②設(shè)備設(shè)計存在缺陷等因素。

因此利用魚骨圖從人，機，物，法，環(huán)等方面對事故原因展開全面調(diào)查，可以較直觀的找到導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵原因，并針對關(guān)鍵原因提出有建設(shè)性意義，最簡便的防范措施而達到最大的避免事故發(fā)生的效果。本文對于通航事故調(diào)查具有重要理論和實踐價值。