加壓冷療在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價

馬 瑞，邵玉娟

(1.榆林職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院；2.榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換(totol knee arthroplasty TKA)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法[1]，但術(shù)后常伴隨著疼痛、出血量大、局部水腫等問題。臨床上常用冰袋冷敷來減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛、出血，但缺點(diǎn)較明顯。冰袋具有硬度高、接觸面積小、更換時間頻繁、保持低溫時間短等不足[2-3]，這些缺點(diǎn)嚴(yán)重影響TKA術(shù)后患者的冷療效果，減緩其康復(fù)進(jìn)程。有研究表明[4-5]，加壓冷療在TKA術(shù)后患者康復(fù)的應(yīng)用，顯著減少了患者的疼痛，提高了其的生活質(zhì)量。由于TKA術(shù)后疼痛、腫脹、出血等反應(yīng)一部分來自軟組織，一部分來自關(guān)節(jié)腔內(nèi)[6]，因此,加壓冷療在TKA術(shù)后的應(yīng)用效果仍存在爭議；國外學(xué)者[7]對TKA術(shù)后冷療效果進(jìn)行了系統(tǒng)評價，但由于相關(guān)文獻(xiàn)尚少,加壓冷療對TKA術(shù)后腫脹值等重要指標(biāo)的影響還不清楚。鑒于以上存在的問題和爭議，本研究對加壓冷療應(yīng)用于TKA術(shù)后患者的RCT進(jìn)行系統(tǒng)評價，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象，TKA術(shù)后患者，性別不限；②研究類型，關(guān)于加壓冷療應(yīng)用于TKA術(shù)后患者康復(fù)的RCT，隨機(jī)分組方法須為隨機(jī)數(shù)字表法、計算機(jī)隨機(jī)序列、抽簽法；③干預(yù)措施，觀察組干預(yù)方法為加壓冷療；對照組為常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：疼痛度、腫脹值、引流量、關(guān)節(jié)活動度與膝關(guān)節(jié)評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不完整；②重復(fù)發(fā)表；③未提及隨機(jī)方法或隨機(jī)方法不正確。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

在各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)文章題目、關(guān)鍵詞及摘要的分析后，進(jìn)行正式檢索。中文和英文的數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、維普引文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫；PubMed 、Cochrane圖書館 、Web of Science等，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建立至2020年1月10日。具體的檢索策略，中文檢索詞(“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”O(jiān)R“人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”)AND(“加壓冷療”O(jiān)R“循環(huán)加壓冷療”O(jiān)R“冷凍療法”)AND(“術(shù)后康復(fù)”)。英文檢索詞(“Knee, replacement” OR “Total knee replacement”)AND(“Pressure cold therapy” OR “cyclic pressure cold therapy” OR “cryotherapy”)AND(“Postoperative rehabilitation”)AND(“RCT” OR “random* controlled trial”)

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，作交叉核對并納入研究結(jié)果，若有資料缺失，即通過電話或郵件的方式和作者取得聯(lián)系，然后予以補(bǔ)充。提取內(nèi)容包括：①研究的一般情況：納入研究的第一作者、發(fā)表時間；②納入文獻(xiàn)的基本特征：隨機(jī)分組方法、樣本量、干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)。在資料提取時，如果出現(xiàn)異議，可通過討論或者第3名研究者裁定解決。

1.4 質(zhì)量評價

兩名研究者依據(jù)Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[8]推薦RCT的偏倚風(fēng)險評估工具獨(dú)立對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價。主要對隨機(jī)方案、分配隱藏的方法、研究對象或干預(yù)者盲法、結(jié)果測量者盲法、數(shù)據(jù)報告的完整性、選擇性結(jié)果的報道以及其他偏倚來源這七個方面進(jìn)行評價。每方面各有三個等級：“低偏倚”、“不清楚”和“高偏倚”。若納入的文獻(xiàn)完全符合評價標(biāo)準(zhǔn)為A級，部分為B級，完全不符合為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

利用RevMan 5.3軟件對納入研究進(jìn)行Meta分析。納入研究結(jié)局指標(biāo)若為連續(xù)型變量，選用加權(quán)均數(shù)WMD和95%CI進(jìn)行計算。納入研究結(jié)局指標(biāo)若屬于二分類資料，應(yīng)計算相對危險度RR值和95%CI。要結(jié)合I2檢驗(yàn)和P值來檢驗(yàn)各研究結(jié)果的異質(zhì)性，如果P>0.1，而I2<50%，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果分析；若P≤0.1或者I2≥50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；如果異質(zhì)性較大，則不進(jìn)行Meta分析的定量合成，應(yīng)采取描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲文獻(xiàn)305篇，去除重復(fù)的文獻(xiàn)后獲得253篇，閱讀題目及摘要后獲得253篇，再次閱讀題目及摘要后獲得文獻(xiàn)37篇，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對獲得的37篇文章進(jìn)行全文閱讀后最終納入文獻(xiàn)11篇[4-5，9-17]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入文獻(xiàn)11篇，全部為RCT，且都為中文。納入研究對象共868例，觀察組435例，對照組433例，文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

納入的11篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組的方法：10篇為隨機(jī)數(shù)字表法[4-5，9-16]，1篇為抽簽法[17]。1篇提及分配隱藏的方法[5]，1篇提及盲法[16]。數(shù)據(jù)全部完整，無選擇性報告及其他偏倚，11篇研究全為B級，其方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：T為觀察組，C為對照組。①疼痛度；②腫脹值；③引流量；④關(guān)節(jié)活動度；⑤膝關(guān)節(jié)評分。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛度 7篇文獻(xiàn)報道了加壓冷療對TKA術(shù)后疼痛的影響[4，10-14，17]，6篇可定量合并[10-12，17]。①3篇文獻(xiàn)疼痛度為二分類數(shù)據(jù)[10,12,17]，異質(zhì)性(P<0.01，I2=50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)數(shù)據(jù)收集時間不同亞組分析，分為術(shù)后6、24、48 h，共3個亞組，Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，[MD=0.43，95%CI(0.29，0.62)，P<0.01]。術(shù)后6 h[MD=0.60，95%CI(0.39，0.94)，P=0.02]；24 h[MD=0.40，95%CI(0.19，0.83)，P=0.01]；48 h[MD=0.18，95%CI(0.15，0.53)，P<0.01]。與對照組相比，加壓冷療可減輕TKA術(shù)后6、24、48 h的疼痛度(見圖1)。②3篇文獻(xiàn)疼痛度為連續(xù)性數(shù)據(jù)[4,11，13]，異質(zhì)性(P<0.01，I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)數(shù)據(jù)收集時間不同亞組分析，分為術(shù)后6、24、48 h，共3個亞組，Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，[MD=-0.84，95%CI(-1.30，-0.38)，P<0.01]。術(shù)后6 h[MD=-0.79，95%CI(-1.16，-0.42)，P<0.01]；24 h[MD=-1.24，95%CI(-1.60，-0.88)，P<0.01]；48 h[MD=-0.23，95%CI(-0.61，0.15)，P=0.24]。與對照組相比，加壓冷療可減輕TKA術(shù)后6、24 h的疼痛,還不能減輕術(shù)后48 h疼痛(見圖2)。

2.4.2 引流量 7篇文獻(xiàn)報道了加壓冷療對TKA術(shù)后引流量的影響[9-10,12-16]。異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)數(shù)據(jù)收集時間不同亞組分析，分為術(shù)后2、6、12、24、48 h，共5個亞組，Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，[MD=-164.03，95%CI(-201.78，-126.27)，P<0.01]。術(shù)后2 h[MD=-220.00，95%CI(-244.82，-195.18)，P<0.01]；6 h[MD=-147.51，95%CI(-270.49，-24.53)，P=0.02]；12 h[MD=-210.00，95%CI(-241.30，-178.70)，P<0.01]；24 h[MD=-171.50，95%CI(-252.04，-90.95)，P<0.01]；48 h[MD=-108.20，95%CI(-126.44，-89.96)，P<0.01]。與對照組相比，加壓冷療可減少TKA術(shù)后2、6、12、24、48 h的引流量。見圖3。

2.4.3 關(guān)節(jié)活動度 2篇文獻(xiàn)報道了加壓冷療對TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的影響[13，16]。異質(zhì)性(P=0.47，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，[MD=8.25，95%CI(5.85，10.65)，P<0.01]。與對照組相比，加壓冷療可改善TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動度(見圖4)。

2.4.4 膝關(guān)節(jié)功能 4篇文獻(xiàn)報道了加壓冷療對TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響，2篇可定量合并[4,16]。異質(zhì)性(P=0.22，I2=34%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，[MD=3.91，95%CI(1.13，6.70)，P=0.006]。與對照組相比，加壓冷療可提高TKA術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能(見圖5)。

3 討論

3.1 加壓冷療可減輕TKA術(shù)后疼痛

目前，冷凍治療是處理急性損傷的主要手段[18]，其在英國及澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的某些醫(yī)院已經(jīng)得到普遍應(yīng)用，甚至已經(jīng)成為常規(guī)的骨科術(shù)后護(hù)理項(xiàng)目；但在國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未廣泛應(yīng)用。它可以收縮機(jī)體毛細(xì)血管，使血流速度減慢，降低組織細(xì)胞代謝，降低機(jī)體溫度和炎癥反應(yīng)，使肌肉痙攣得到緩解，關(guān)節(jié)韌帶松弛，起到止血止痛的作用。有研究表明[19]，通過局部加壓冷療對急性損傷病人進(jìn)行治療可減緩神經(jīng)傳導(dǎo)，麻痹末梢神經(jīng)，從而緩解疼痛。TKA術(shù)后疼痛易導(dǎo)致患者恐動癥的發(fā)生，疼痛所產(chǎn)生的不舒適以及煩躁的心理易造成患者不愿意配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練，從而對患者的預(yù)后和健康恢復(fù)造成了巨大的障礙。加壓冷療護(hù)理以其既可以促進(jìn)圍術(shù)期患者的強(qiáng)化護(hù)理，又可以解決患者早期康復(fù)訓(xùn)練所遇到的疼痛、腫脹等問題的優(yōu)勢，將在TKA術(shù)后患者康復(fù)中發(fā)揮重要的作用[20]。

3.2 加壓冷療可減少TKA術(shù)后引流量

TKA術(shù)中減少出血的方法較多，包括使用膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)、硬膜外麻醉、氨甲環(huán)酸的應(yīng)用、使用止血帶等[21-22]，但其仍然無法解決術(shù)后出血量大的問題。臨床上為防止術(shù)后DVT的發(fā)生，常規(guī)使用抗凝藥物，但同時也增加了膝周出血的幾率，切口若發(fā)生感染則會導(dǎo)致關(guān)節(jié)黏連，嚴(yán)重者可導(dǎo)致功能障礙[23]。采取有效的措施不但可以減少出血量，而且會減少輸血及阿片類藥物使用所帶來的風(fēng)險。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[24]，膝周冷凍療法20分鐘后可使動脈血流減少38%,軟組織血流減少26%，從而減少術(shù)后炎性反應(yīng)及滲血。

3.3 加壓冷療可改善TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動度

加壓冷療可減輕患者疼痛，增加其鍛煉的依從性，使其及早的參與到康復(fù)鍛煉中來，對其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動度的改善都起著直接的作用；加壓冷療符合臨床上所提倡的快速康復(fù)護(hù)理理念，對于患者的早期功能恢復(fù)意義重大。國內(nèi)學(xué)者[25]將加壓冷療結(jié)合CPM功能鍛煉應(yīng)用于TKA術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，亦取得了顯著的效果。但有相關(guān)研究顯示[26]，冷凍療法可使組織血流減慢，從而增加了DVT的風(fēng)險。因此在臨床應(yīng)用加壓冷療儀器時，需要密切注意和判斷凍傷及DVT的發(fā)生。

綜上所述，加壓冷療在TKA患者術(shù)后應(yīng)用的前景巨大，值得臨床應(yīng)用和推廣。它不但可以減輕患者疼痛，減少引流量，還可提高其關(guān)節(jié)活動度，改善其膝關(guān)節(jié)功能。但由于相關(guān)文獻(xiàn)較少，腫脹值等重要結(jié)局指標(biāo)評價工具和形式不統(tǒng)一，加壓冷療對于TKA術(shù)后患者的腫脹值、DVT等不良事件的影響還不清楚；其實(shí)施方案還不規(guī)范，今后需要更多高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的RCT進(jìn)一步研究。