血清Lp-PLA2、Hcy及hs-CRP聯(lián)合檢測對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征輔助診斷的臨床價(jià)值

宋 倩，趙 冬，劉亞東，劉瀚澤

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管病區(qū)檢驗(yàn)科；3.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

缺血性心血管疾病是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病,其主要病死原因是急性冠狀動(dòng)脈綜合征[1](Acute oronary Syndrome,ACS)。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lipoprotein association phospholipase A2,Lp-PLA2)和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是近年來熱門的心血管病危險(xiǎn)因子,與心血管疾病密切相關(guān)[2-4],超敏C反映蛋白(High-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)已被廣泛研究,是心血管事件的獨(dú)立標(biāo)志物,有專家建議將hs-CRP水平納入冠心病患者的初始評(píng)價(jià)體系中[5]。本研究通過檢測ACS患者血清Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平,探討其對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)的輔助診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年1月至12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的ACS患者140例，其中不穩(wěn)定心絞痛(UnstableAngina，UA)患者60例(UA組)，平均年齡(58±11.9歲),男性31例，女性29例；急性心肌梗死80例(AMI組)，平均年齡(59±10.8)歲，男性43例，女性37例。所有ACS患者診斷均符中華醫(yī)學(xué)會(huì)中ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且所有納入患者均為首次診斷ACS。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死，心肌炎、心源性休克及心臟瓣膜病等其他心臟病史。選取同期本院體檢中心的表觀健康人群100例為健康對(duì)照組(healthy controlsgroup，HC組)，平均年齡(59±12.6)歲，男性45例，女性55例。所有入選對(duì)象均排除惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、全身性感染、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 儀器與試劑

血清Lp-PLA2、Hcy均使用BECKMANCOULTERAU2700全自動(dòng)生化分析儀測定。Lp-PLA2(連續(xù)檢測法)使用上海德賽配套試劑盒、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品。Hcy(循環(huán)酶法)使用寧波美康配套試劑盒、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品。hs-CRP(散射比濁法)使用深圳國賽特種蛋白分析儀及配套試劑盒、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品。所有操作均嚴(yán)格按照SOP文件規(guī)定進(jìn)行。所測定項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)均在控。

1.3 方法

所有ACS患者均在確診后，并在未治療之前，使用促凝管采集空腹靜脈血5ml，健康體檢于當(dāng)日清晨使用促凝管采集空腹靜脈血5 ml，30 min內(nèi)以3000 r/min離心10 min，測血清定Lp-PLA2、Hcy及hs-CRP水平，所有檢測在2 h內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0和MedCalc 15.2.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較使用方差分析，兩兩之間比較使用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示(四分位數(shù)間距)[M(P25，P75)]，多組之間比較使用Welch近似方差分析，多重比較使用Dunnet′sT3檢驗(yàn)。聯(lián)合診斷使用Logistic回歸分析。用MedCalcl 15.2.2軟件受試者工作曲線(ROC)評(píng)價(jià)所觀察指標(biāo)的診斷性能，計(jì)算曲線下面積(AUC)。AUC的比較采用delong檢驗(yàn)。P<0.05視差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)檢驗(yàn)，除年齡呈正態(tài)分布外，Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP均呈非正態(tài)分布，故年齡采用單因素方差分析，Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP采用Welch近似方差分析。

2 結(jié)果

2.1 受試者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

HC組、UA組和AMI組血清Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，多重比較顯示AMI組Lp-PLA2和Hcy水平均高于UA組(t2=23.317、1.799，均P<0.05)，hs-CRP水平無差異(t2=1.918,P=0.105)；AMI組血清Lp-PLA2、Hcy和hs-CRP水平均高于HC組(t1=20.811、1.600、2.695，均P<0.05，見表1)。

2.2 單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測分別對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值

各指標(biāo)單獨(dú)檢測時(shí)，選擇各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果做分析(表2)，評(píng)價(jià)其單獨(dú)檢測的診斷價(jià)值；聯(lián)合檢測時(shí)，組合各指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)測(表2)，評(píng)價(jià)Lp-PLA2、Hcy和hs-CRP聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值。診斷界值取約登指數(shù)(YoudenIndex，YI)最大處(YI=敏感度+特異度)所對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果或預(yù)測值概率，此時(shí)各觀察指標(biāo)的診斷性能最大。

表1 各指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

注：a表示與HC組相比P<0.05；b表示與UA組相比P<0.05；c為Welch近似方差分析；d為χ2檢驗(yàn)；t1：AMI組與HC組比較的t值；t2：AMI組與UA組比較的t值。

表2 各指標(biāo)對(duì)急性心肌梗死的診斷性能

單獨(dú)檢測時(shí)，按照AUC從小到大依次為：Lp-PLA2(0.781)、Hcy(0.728)、hs-CRP(0.581)，即Lp-PLA2的診斷價(jià)值最高，hs-CRP最低。對(duì)AUC統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：Lp-PLA2與Hcy差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.934，P=0.35)，但Lp-PLA2與Hcy均高于sh-CRP(z=3.769、2.44，均P<0.05)。

所觀察指標(biāo)兩兩聯(lián)合檢測時(shí)，其AUC從大到小依次為Lp-PLA2+Hcy(0.838)、Lp-PLA2+hs-CRP(0.785)、hs-CRP+Hcy(0.752),即兩兩聯(lián)合檢測時(shí)Lp-PLA2+Hcy的診斷價(jià)值最高。對(duì)AUC的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：Lp-PLA2+hs-CRP與hs-CRP+Hcy之間無差異(z=0.632，P=0.527)，Lp-PLA2+Hcy高于hs-CRP+Hcy和Lp-PLA2+hs-CRP(z=2.437、2.194，均P<0.05)。

所觀察指標(biāo)Lp-PLA2+Hcy+hs-CRP(AUC=0.838)三項(xiàng)聯(lián)合檢測與Lp-PLA2+Hcy(AUC=0.838)聯(lián)合檢測相比，其診斷性能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.187，P=0.852)。與單獨(dú)一項(xiàng)檢測相比，Lp-PLA2+Hcy診斷性能高于Lp-PLA2、Hcy和hs-CRP(z=2.260、2.888、4.988，均P<0.05)。Lp-PLA2+Hcy兩項(xiàng)聯(lián)合檢測時(shí)，以達(dá)到本研究所觀察指標(biāo)的最大診斷性能(AUC=0.838)，且診斷特異度較高(Se=77.5%，Sp=81.7)。

3 討論

Lp-PLA2是巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞分泌的，釋放入血后可與低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及脂蛋白(a)[Lp(a)]相結(jié)合，個(gè)體Lp(a)低水平時(shí)，血液中20%的Lp-PLA2與HDL結(jié)合，80%的Lp-PLA與LDL結(jié)合[7]，當(dāng)個(gè)體Lp(a)水平過高時(shí)，Lp(a)中的Lp-PLA2水平是相同摩爾數(shù)LDL中Lp-PLA2水平的1.5～2倍[8]。Lp-PLA2是心血管病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，其水平升高可使斑塊不穩(wěn)定性增加或破裂[9]，研究表明，Lp-PLA2與斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)，通過破壞具有保護(hù)作用的纖維帽導(dǎo)致纖維帽變薄、脂質(zhì)核心增大形成易損斑塊及使動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂[10]，引起心血管事件突發(fā)。Lp(a)和LD中的磷脂在血管內(nèi)膜上被氧化為氧化磷脂(OxPL)，Lp-PLA2可進(jìn)一步水解OxPL產(chǎn)生游離氧化脂肪酸(OxFFP)和溶血磷脂酰膽堿(lyso-PC)，沉積到動(dòng)脈壁上，促進(jìn)AS進(jìn)展[7]。OxFFP和lyso-PC還可激活蛋白水解酶加快AS斑塊破裂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。此外，OxFFP和lyso-PC還可引起單核細(xì)胞趨化性改變，誘導(dǎo)炎癥因子活化，使更多的巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞及單核細(xì)胞進(jìn)入斑塊形成Lp-PLA2和炎癥細(xì)胞的正反饋調(diào)節(jié)回路，加速AS的進(jìn)展[11]。

Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，具有內(nèi)皮細(xì)胞和多種神經(jīng)元毒性[12]。Hcy可以減弱一氧化氮(NO)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)，增加血管壁厚度并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，使細(xì)胞黏附分子-1(Cell adhesion molecule-1，CAM-1)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(Monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)等分泌增加，促使單核細(xì)胞及T細(xì)胞進(jìn)入血管病變區(qū)域,產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，Hcy還可使細(xì)胞內(nèi)的活性氧簇(ROS)增加，Toll樣受體(TLR4)和過核因子-κB(NF-κB)過表達(dá)，抑制環(huán)氧化酶(COX)活性及COX-17表達(dá),使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。另外，Hcy可破壞超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GP),增加Hcy誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激。此外，Hcy可激活Ⅴ、Ⅹ、Ⅻ等凝血因子，抑制前列腺素和肝素合成，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)。最后，Hcy還可導(dǎo)致機(jī)體DNA去甲基化水平降低而致病[13]。

CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，血液中hs-CRP的半衰期為19 h，因此大多數(shù)情況下hs-CRP是比較穩(wěn)定的，但是hs-CRP容易受血脂水平、吸煙、血壓等指標(biāo)影響[5]。血液中的hs-CRP水平和ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，目前，臨床根據(jù)hs-CRP范圍<1 mg/L、1-3 mg/L和>3 mg/L來評(píng)估心血管病的低、中、高風(fēng)險(xiǎn)[14]，hs-CRP既是炎癥標(biāo)志物，同時(shí)也參與炎癥反應(yīng)。hs-CRP可與泡沫細(xì)胞、補(bǔ)體復(fù)合物等沉積到動(dòng)脈管壁，通過免疫介導(dǎo)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。hs-CRP還可誘導(dǎo)單核細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子，激活凝血及纖溶系統(tǒng)，使機(jī)體凝血系統(tǒng)失衡而增加心血管事件[15]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示ACS組血清Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平均高于健康對(duì)照組，且AMI組Lp-PLA2、Hcy水平高于UA組，表明Lp-PLA2、Hcy可以作為AMI早期診斷的標(biāo)志物，根據(jù)ROC曲線分析，單一檢測時(shí)Lp-PLA2的診斷性能最高(AUC=0.781)，但是Hcy靈敏度最高(Se=71.3%)。

結(jié)合臨床醫(yī)生的診療習(xí)慣，本研究選擇了單一檢測和聯(lián)合檢測共7種方案對(duì)AMI的診斷性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中Lp-PLA2+Hcy+hs-CRP聯(lián)合檢測(AUC=0.838)和Lp-PLA2+Hcy聯(lián)合檢測(AUC=0.838)對(duì)AMI的診斷性能最高，且以上兩種方案的AUC無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(z=0.187，P=0.852)，雖然Lp-PLA2+Hcy+hs-CRP聯(lián)合檢測診斷AMI的靈敏度最大(Se=78.8%)，但與Lp-PLA2+Hcy聯(lián)合檢測相比，不能顯著提高對(duì)AMI的診斷性能。從影響因素、檢測成本及診斷的特異性綜合考慮，選擇Lp-PLA2+Hcy聯(lián)合監(jiān)測對(duì)AMI的診斷較合理。