小切口置管真空高負(fù)壓引流與切開(kāi)引流治療乳腺膿腫的臨床研究

李 佳，柯 靖，房 俊，陳錦鵬

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科，南通 226001)

乳腺膿腫由急性乳腺炎發(fā)展而來(lái)，通常見(jiàn)于哺乳期女性，多為初產(chǎn)婦。膿腫一旦形成，傳統(tǒng)的手術(shù)方式即切開(kāi)引流[1]，膿腔內(nèi)置入紗布充分引流，但存在手術(shù)切口愈合緩慢、換藥時(shí)疼痛程度明顯、愈合后瘢痕影響美觀的缺點(diǎn)。為了減輕患者痛苦及最大程度地保留乳房外形，各種微創(chuàng)手術(shù)方式如超聲下穿刺引流、Mammotome 置管引流等逐漸被乳腺外科醫(yī)師所接納[2-4]，但仍存在引流不暢，膿腫易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。本研究采用小切口置管真空高負(fù)壓引流術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便，乳房美觀保護(hù)及治療效果佳的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2018年12月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院就診的哺乳期乳腺膿腫43 例患者，其中采用小切口置管真空高負(fù)壓引流術(shù)治療20 例(置管組)，采用傳統(tǒng)膿腫切開(kāi)引流術(shù)治療23 例(切開(kāi)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期女性，自覺(jué)乳房紅腫疼痛不適，局部可觸及腫塊，皮溫升高，可伴有發(fā)熱畏寒，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加等，乳房彩超檢查明確膿腫形成。兩組患者的年齡、病變位置、膿腫直徑和發(fā)病時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s,n)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s,n)

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均行乳房彩超檢查，明確乳腺膿腫數(shù)目、大小、部位、深度及有無(wú)分隔等。

切開(kāi)組：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行局部麻醉。乳暈下膿腫沿乳暈邊緣做弧形切口，其余做輪輻狀切口，于膿腫波動(dòng)最明顯處切開(kāi)皮膚及皮下組織和(或)乳腺組織直至膿腔，切開(kāi)后用手指徹底分離膿腔間隔，吸凈膿液，生理鹽水及稀碘附水反復(fù)沖洗膿腔后填塞碘附紗布引流，外覆無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后根據(jù)滲出情況更換敷料，清除壞死膿性組織，直至膿腔愈合。術(shù)后常規(guī)使用抗生素至白細(xì)胞正常。

置管組：本組患者取仰臥位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，乳房下方膿腫常取下皺襞切口，乳房上方膿腫常取乳暈切口，長(zhǎng)約0.5 cm，用血管鉗鈍性分離皮下組織及腺體直至膿腔，排出膿液，吸取部分膿液組織送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)中B 超引導(dǎo)下用卵圓鉗分離膿腔間隔，徹底排空膿液，膿腔內(nèi)置入含3～5 個(gè)側(cè)孔的輸液皮條，連接50 mL 注射器注入稀碘附及生理鹽水，反復(fù)沖洗直至水清為止。術(shù)區(qū)置入引流管連接高負(fù)壓引流瓶持續(xù)引流，無(wú)菌紗布覆蓋適度加壓包扎。術(shù)后保持高負(fù)壓引流通暢，若無(wú)膿液外滲，2 d更換敷料1 次。連續(xù)3 d 引流液＜5 mL/d，術(shù)后常規(guī)使用抗生素至白細(xì)胞正常，復(fù)查彩超無(wú)明顯膿腔可拔除引流管。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)和疼痛分級(jí) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度，評(píng)價(jià)第1次換藥時(shí)疼痛的程度。膿腫愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部紅腫熱痛癥狀消失，無(wú)發(fā)熱，復(fù)查白細(xì)胞正常，引流管已拔除。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法判斷疼痛程度，0 為無(wú)痛，10 為劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SAS 9.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，采用t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間相仿(P＞0.05)。兩組患者經(jīng)治療后均順利出院，無(wú)乳瘺、膿腫復(fù)發(fā)及切口感染發(fā)生。置管組因負(fù)壓效果良好，基本無(wú)膿液滲出，2～3 d 換藥1 次；切開(kāi)組因更換填塞紗布及膿腔消毒時(shí)產(chǎn)生劇烈的疼痛感，切口滲液較多，常需每日多次換藥。兩組患者在愈合時(shí)間、換藥疼痛程度、瘢痕長(zhǎng)度及總換藥次數(shù)方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、換藥疼痛程度、瘢痕長(zhǎng)度及換藥次數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、換藥疼痛程度、瘢痕長(zhǎng)度及換藥次數(shù)比較(±s)

兩組術(shù)后均停止哺乳。乳頭凹陷畸形6 例產(chǎn)婦不推薦愈合后繼續(xù)哺乳，10 例不愿再次哺乳，使用藥物回乳；余患者在機(jī)械排乳基礎(chǔ)上無(wú)需回乳，傷愈后正常哺乳。置管組患者膿液均予細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出細(xì)菌15 例，革蘭陰性菌4 例，金黃色葡萄球菌11例，其中共分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌6 例。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

3 討 論

哺乳期乳腺膿腫多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，由于乳頭的先天性凹陷及哺乳方式不當(dāng)，導(dǎo)致乳管堵塞、乳汁積聚、細(xì)菌大量繁殖，膿腫形成后若不及時(shí)處理，常會(huì)導(dǎo)致乳腺腺體破壞，形成巨大膿腫。以往立即行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，但換藥時(shí)的劇烈疼痛及傷口愈合后的巨大瘢痕為現(xiàn)代女性所不能接受。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，為保持乳腺的美觀及減輕患者的痛苦，臨床醫(yī)師設(shè)計(jì)了多種微創(chuàng)手術(shù)方式。超聲下穿刺引流操作簡(jiǎn)單，膿腫＜5 cm 者取得良好的治療效果，但≥5 cm 或多房性黏稠膿液的乳腺膿腫效果不佳，常需多次穿刺引流及膿腫可能復(fù)發(fā)，給患者增加了痛苦并延長(zhǎng)了治療時(shí)間[5]。Mammotome下置管引流術(shù)后瘢痕較小，能滿(mǎn)足年輕女性對(duì)微創(chuàng)的需求，但廣大基層醫(yī)院尚未普及，且治療費(fèi)用較高。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了乳暈或下皺襞0.5 cm 切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織及腺體直至膿腔，排凈膿液，稀碘附及生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，置入引流管后接真空高負(fù)壓引流瓶引流，乳暈旁的色數(shù)沉著及乳暈皮脂腺的存在，乳暈處小切口較隱蔽，且愈合后瘢痕基本不見(jiàn)[6-7]。而下皺襞順皮紋方向的小切口，由于處于乳房皮膚的反折處，站立位時(shí)正好遮擋住切口，不影響美觀。由于高負(fù)壓的持續(xù)吸引，更換敷料簡(jiǎn)單，無(wú)需填塞紗布，換藥時(shí)痛苦小，愈合速度快，住院時(shí)間明顯縮短。

本研究引流管連接的是德國(guó)美多公司的真空高負(fù)壓引流瓶，壓力均勻且持續(xù)，最大達(dá)95 kPa，而常規(guī)負(fù)壓球壓力僅10 kPa。膿腔內(nèi)的負(fù)壓管質(zhì)地偏硬，高負(fù)壓吸引不會(huì)導(dǎo)致管壁的塌陷，且引流管側(cè)孔較多，避免了黏稠的膿液或壞死組織堵塞引流管側(cè)孔，影響引流效果[8]。真空高負(fù)壓吸引能使膿腔快速塌陷，持續(xù)不斷地引流出膿液、膿腔壞死組織及不利于組織修復(fù)的細(xì)胞毒素和細(xì)菌，負(fù)壓狀態(tài)下能減輕組織水腫，增加組織的供血供氧，加速內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和肉芽組織的生長(zhǎng)，能加快傷口的愈合[9]。患者由于使用頭孢類(lèi)抗生素，術(shù)后均停止哺乳[10]。術(shù)后對(duì)膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用[11]。

術(shù)中的注意事項(xiàng)：(1)切口盡量避免選擇膿腫或硬結(jié)處皮膚。(2)血管鉗鈍性進(jìn)入膿腔路徑盡量選擇皮下組織深面，以防損傷Cooper 韌帶，導(dǎo)致皮膚凹陷性黏連。(3)乳暈切開(kāi)時(shí)應(yīng)避免損傷乳管，防止乳汁積聚，導(dǎo)致術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)。(4)注意第四肋間外側(cè)皮神經(jīng)的體表定位，膿腫引流時(shí)避免損傷神經(jīng)，導(dǎo)致乳頭乳暈感覺(jué)神經(jīng)的異常[12]。(5)術(shù)中盡量使用B 超定位，分離所有膿腔間隔，充分引流。

綜上，小切口置管真空高負(fù)壓引流手術(shù)操作簡(jiǎn)便，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合速度快、美觀的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。