腎性甲狀腺功能亢進(jìn)患者甲狀旁腺切除術(shù)后iPTH檢測(cè)及其對(duì)血管鈣化的影響

張 晶 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 154002

最近有研究證明[1]，腎性甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生、進(jìn)展與全段甲狀旁腺素(iPTH)有一定關(guān)聯(lián)性，而切除甲狀旁腺對(duì)于iPTH水平和血管鈣化有一定影響，但上述報(bào)道鮮見(jiàn)。為此，筆者特以回顧性分析方法開(kāi)展本次研究實(shí)驗(yàn)，對(duì)一組腎性甲狀腺功能亢進(jìn)患者進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)治療，并比較其手術(shù)前后的iPTH水平變化以及血管鈣化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究在醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)監(jiān)督下進(jìn)行。納入我院2016年9月—2018年7月診治的腎性甲狀腺功能亢進(jìn)患者103例，其中男52例，女51例；年齡37～75歲，平均年齡(65.49±3.48)歲；脆性骨折23例，無(wú)脆性骨折80例；透析齡4～12年，平均透析齡(7.26±1.21)年；高血壓100例，平均收縮壓(130.48±11.49)mmHg，平均舒張壓(85.61±10.75)mmHg；原發(fā)?。耗I小球腎炎84例，糖尿病16例，高血壓3例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)技術(shù)檢查等顯示存在1個(gè)及以上甲狀旁腺增大情況，至少1個(gè)甲狀旁腺體積超過(guò)0.5cm3，同位素顯像檢查排除了異位甲狀旁腺組織，可明確診斷為腎性甲狀腺功能亢進(jìn)；②iPTH水平在800pg/ml以上；③患者伴發(fā)高鈣血癥和高磷血癥；④使用活性維生素D沖擊治療3個(gè)月以上提示無(wú)效，或者沖擊治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥或高磷血癥而無(wú)法使用活性維生素D治療者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性甲狀旁腺疾病，或合并惡性腫瘤；②合并精神分裂癥精神??；③拒絕手術(shù)治療或者急診手術(shù)治療者；③臨床資料或者檢驗(yàn)數(shù)據(jù)存在一定缺陷；④術(shù)前血壓、血糖等指標(biāo)紊亂者；⑤術(shù)中死亡者。

1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：本組患者術(shù)前均完成了iPTH水平檢測(cè)，并完成了甲狀腺以及甲狀旁腺B型超聲等檢查，同時(shí)備好無(wú)菌冰塊，以備術(shù)后保存病理組織使用；應(yīng)用血?dú)夥治龇椒?，觀察游離鈣離子水平作為基礎(chǔ)值；術(shù)中切除甲狀旁腺10min和20min時(shí)，抽取兩側(cè)顱內(nèi)靜脈血檢驗(yàn)其甲狀旁腺激素，術(shù)前1d進(jìn)行血液透析治療，并使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。(2)留取標(biāo)本、檢驗(yàn)生化指標(biāo)：切除甲狀旁腺組織后，即刻進(jìn)行快速病理診斷，球標(biāo)本保存在-80℃冰箱待用。手術(shù)前、手術(shù)后留取血液標(biāo)本進(jìn)行生化檢驗(yàn)和甲狀旁腺激素檢驗(yàn)。采取醫(yī)學(xué)科放射免疫法檢驗(yàn)iPTH水平。(3)腹部側(cè)位X線片。在術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月和1年進(jìn)行腹部X線片檢測(cè)，包括第11節(jié)和第12節(jié)胸椎，第1～5腰椎、第1節(jié)和第2節(jié)骶椎骨。參考半定量計(jì)分法對(duì)患者第1～4節(jié)腰椎對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈鈣化情況予以評(píng)分。安排兩位放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)分，最終取其平均值。

1.3 觀察指標(biāo) (1)參考腹部X線片側(cè)位鈣化評(píng)分觀察患者血管鈣化程度，并統(tǒng)計(jì)本組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的iPTH水平和腹主動(dòng)脈鈣化積分(使用Kauppila半定量積分法計(jì)算腹主動(dòng)脈鈣化積分，根據(jù)腹主動(dòng)脈前壁和后壁鈣化斑塊長(zhǎng)度評(píng)分為0～3分，無(wú)鈣化為0分，少量鈣化為1分，中等鈣化為2分，重度鈣化為3分，總積分范圍為0～24分)。

2 結(jié)果

2.1 本組患者治療前后的iPTH水平和腹主動(dòng)脈鈣化積分 本組患者術(shù)后1周iPTH水平明顯低于術(shù)前(t=126.981，P=0.000)，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的iPTH水平進(jìn)一步下降，其中術(shù)后3個(gè)月iPTH水平與術(shù)后1周之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.119，P=0.000)，而術(shù)后6個(gè)月iPTH水平與術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.163、1.101，P=0.123、0.136)；相較于術(shù)前，本組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的腹主動(dòng)脈鈣化積分不斷下降，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.561、1.177、1.256、1.056，P=0.060、0.075、0.051、0.111)，詳見(jiàn)表1。

表1 本組患者治療前、后的iPTH水平和腹主動(dòng)脈鈣化積分變化

2.2 iPTH水平和血管鈣化之間相關(guān)性分析 將術(shù)前iPTH水平和患者腹主動(dòng)脈鈣化積分予以相關(guān)性分析，結(jié)果提示iPTH水平和血管鈣化積分之間呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.475，P=0.028)。

3 討論

腎性甲狀腺功能亢進(jìn)屬于繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，也是慢性腎功能不全患者最常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究證明[2]，腎功能不全患者因長(zhǎng)期處于低鈣、高磷、缺乏1,25-雙羥維生素D3等狀態(tài)下，引起了腎性甲狀腺功能亢進(jìn)，若不及時(shí)糾正上述情況，可加重腎性甲狀腺功能亢進(jìn)[3-4]。近期，有研究證明[5-7]，腎性甲狀腺功能亢進(jìn)往往伴發(fā)骨重塑、骨量丟失、血管鈣化等情況，同維持性血液透析治療患者動(dòng)脈鈣化密切相關(guān)。因此，有必要分析腎性甲狀腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)前后的血管鈣化情況，以加深對(duì)腎性甲狀腺功能亢進(jìn)的研究，未來(lái)提出更佳治療手段和診斷方法。

鑒于此，筆者開(kāi)展本次研究，對(duì)腎性甲狀腺功能亢進(jìn)患者進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)治療，結(jié)果提示：患者術(shù)后血清iPTH水平在術(shù)后1周明顯下降，術(shù)后3個(gè)月持續(xù)下降，而在術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月無(wú)明顯變化，這與近期相關(guān)研究結(jié)果相一致。有研究證明[8]，血清iPTH過(guò)表達(dá)可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，慢性腎功能不全患者往往會(huì)逐漸出現(xiàn)低鈣、高磷相關(guān)聯(lián)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。同時(shí)，筆者經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，iPTH水平和患者腹主動(dòng)脈鈣化積分之間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，iPTH可能是腎性甲狀腺功能亢進(jìn)患者血管鈣化獨(dú)立危險(xiǎn)因子，推測(cè)腎性甲狀腺功能亢進(jìn)患者在甲狀旁腺切除術(shù)后iPTH水平明顯下降，而這對(duì)改善血管鈣化有一定作用。

綜上所述：腎性甲狀腺功能亢進(jìn)患者在甲狀旁腺切除術(shù)后的iPTH水平可逐漸下降，往往保持在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的水平上，且iPTH水平下降對(duì)血管鈣化有正性影響。