早期八風八邪穿刺排毒法對蝮蛇咬傷肢體腫脹及相關(guān)炎性因子水平的影響?

張允申，方 勇，丁曉雯，楊萬富，龔旭初，倪毓生

(南京中醫(yī)藥大學南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

蝮蛇毒屬混合毒素，含有神經(jīng)毒和血循毒，中毒者病情進展快。蝮蛇咬傷后合理外治法的盡早應(yīng)用能減少毒素吸收，減輕中毒癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。常用外治法有近心端結(jié)扎、封閉療法、藥物外敷、灸法等，雖能一定程度上破壞毒素、緩解毒素吸收、減輕中毒癥狀，但均未能從根本意義上達到排毒治療目的。我院江蘇省名中醫(yī)倪毓生主任在繼承著名蛇傷專家季德勝老先生治蛇經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐創(chuàng)立了排毒解毒法治療蝮蛇咬傷的學術(shù)思想，八風八邪穿刺是其排毒解毒的主要實施方法之一，臨床應(yīng)用數(shù)十年效果顯著[1]。筆者于2017年5月至2017年10月期間對50例蝮蛇咬傷患者早期采用八風八邪穿刺排毒法，觀察其對傷肢腫脹及相關(guān)炎性因子水平的影響，探討其可能作用機制，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取2017年5月至2017年10月期間于南京中醫(yī)藥大學附屬南通醫(yī)院住院的100例蝮蛇咬傷患者，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各50例。其中試驗組50例，男性23例，女性27例，年齡18～78歲之間，平均年齡(51.37±14.58)歲，病位在上肢者22例，在下肢者28例，平均病程7.36 h；對照組50例，男性21 例，女性29例，年齡19～77歲之間，平均年齡(49.78±15.16)歲，病位在上肢者26例，在下肢者24例，平均病程6.92 h。

1.2 診斷標準

參照2016版《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識》[2]及《中國毒蛇學》[3]，分別制定中西醫(yī)診斷標準。

1.3 入組標準

符合蝮蛇咬傷中西醫(yī)診斷標準，病情屬輕證或重證者；年齡在18～80歲之間；病程小于24 h；入院前無外院抗蝮蛇毒血清治療者；入院前未經(jīng)切開排毒、局部封閉、隔蒜灸等外治方法治療者；自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

合并嚴重原發(fā)性基礎(chǔ)疾病且病情控制不穩(wěn)定者；患肢感染嚴重或合并基礎(chǔ)急慢性炎癥者；危證或心肝腎呼吸等重要臟器功能損害嚴重者；血清皮試陽性未能使用或速發(fā)型過敏反應(yīng)者；入院前經(jīng)切開排毒、局部封閉、隔蒜灸等外治方法治療者；原有基礎(chǔ)疾病引起肢體腫脹影響病情、干擾治療或療效判斷者。

2 方法

2.1 治療方案

2.1.1 常規(guī)治療 2組患者均給予常規(guī)治療，參照《黃家駟外科學》[4]制定：抗蝮蛇毒血清6000 U(上海賽倫生物技術(shù)有限公司，批號201705)皮試陰性后加入生理鹽水500 ml 靜脈滴注 1次(如皮試陽性按脫敏療法處理)；馬破傷風免疫球蛋白1500IU 肌注1次，皮試陰性后口服季德勝蛇藥片，首次20片，后每8 h 10片；抗生素以頭孢西丁鈉、左氧氟沙星為主，地塞米松10 mg 靜脈推注qd×3 d；糾正水和電解質(zhì)紊亂。

2.1.2 對照組 給予普通局部切開，具體操作：常規(guī)消毒傷處，沿齒痕縱行或十字切開1～1.5 cm，深達皮下，并給予雙氧水反復(fù)多次沖洗，以破壞局部毒素，雷佛努爾紗條覆蓋包扎，隔日換藥1次。

2.1.3 試驗組 早期給予八風八邪穿刺排毒法具體操作:局麻下，于手指蹼間(八邪穴)和足趾蹼間(八風穴)給予無菌三棱針或尖刀片與皮膚平行刺入約2～3 cm，后下垂患肢，由近心端向遠心端逐步擠壓持續(xù)15 min以排除毒液，后給予雷佛努爾紗條外敷切口，無菌紗布包扎，每日換藥1次。

2.2 指標觀察

2.2.1 傷肢腫脹程度 于傷肢腫勢最明顯處作標記，分別于治療前與治療后3、6 d 3個時點測量肢體周徑，同時測量健肢該處周徑，計算上述各時點兩者之間的差值并記錄。

2.2.2 炎性因子檢測 采用無菌非抗凝試管，分別于治療前及治療后3、6 d 3個時點清晨空腹抽取患者靜脈血4 mL，3000 r/min離心 15 min后分離留取血清，置于-80 ℃冰箱保存待用；采用免疫透射比濁法檢測血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，用CRP試劑盒(武漢明德生物科技有限公司)使用奧林巴斯2700全自動生化分析儀自動檢測；酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)檢測5-羥色胺(5-HT)、組胺、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)質(zhì)量濃度，均參照試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)說明書操作，按要求分別在各酶標包被孔中加入5個不同濃度的標準液和待測血清，每孔加入酶標試劑浴溫60 min后，立即將整板酶標包被孔置入DEM-3型自動洗板機上沖洗干凈，分別加入顯色劑和終止液，使用BIO-RAD680型酶標儀檢測OD值，根據(jù)5個不同濃度標準品所對應(yīng)的OD值繪制標準曲線，OD 值為橫坐標，對照品質(zhì)量濃度為縱坐標，計算樣本中5-HT、組胺、TNF-α、IL-6的質(zhì)量濃度。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者一般資料比較

表1示，2組患者均以女性居多，最小年齡21 歲，最大年齡 79 歲，多數(shù)患者在受傷后12 h 內(nèi)就診，最早傷后1 h，最晚為傷后17 h；對照組與試驗組的性別比、年齡、受傷部位、受傷時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

3.2 2組患肢腫脹程度比較

表2示，與本組治療前比較，對照組治療后3 d患肢腫脹雖有緩解，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.78)；對照組治療后6 d患肢腫脹明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)；試驗組治療后3、6 d 患肢腫脹均明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.032，0.000)；與對照組治療后3、6 d比較，試驗組治療后3、6 d患肢腫脹均明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.390，P=0.020；t=6.435，P=0.013)。

表2 2組治療前后不同時點患肢腫脹程度比較

注: 與本組治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后不同時點比較：△P<0.05，△△P<0.01

注：A1-A4為試驗組：A1.健肢周徑173 mm；A2.患肢治療前周徑212 mm；A3.患肢治療后3 d周徑198 mm；A4.患肢治療后6 d周徑183 mm；B1-B4為對照組：B1.健肢周徑220 mm；B2.患肢治療前周徑261 mm；B3.患肢治療后3 d周徑255 mm；B4.患肢治療后6 d周徑241 mm

3.3 2組血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較

表3示，2組治療前后自身比較，2組CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平均有下降。治療后3 d，對照組各項結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P值均大于0.05)，試驗組CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P值分別為0.012、0.036、0.043)；治療后6 d，對照組CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.021、0.034、0.042、0.019)，試驗組組胺水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)，CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低趨勢更為明顯，差異統(tǒng)計學意義(P值分別為0.000，0.004，0.001)；與對照組各治療時點比較，試驗組各項指標改善更為明顯，其中治療后6 d，5-HT、組胺水平降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02，0.042)；治療后3、6 d，CRP、TNF-α、IL-6水平降低均更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后不同時點血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較

注: 與本組治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后不同時點比較：△P<0.05，△△P<0.01

4 討論

蝮蛇咬傷是一種嚴重危害勞動人民生命及健康的災(zāi)害性外科疾病，嚴重者極易導(dǎo)致心肝腎呼吸等重要臟器及系統(tǒng)功能損害甚至衰竭，失治誤治者?？芍職埢蛩劳??？跪笊叨狙咫m是治療蝮蛇咬傷唯一的特效藥物，但對已受損臟器功能無保護作用，亦不能減輕中毒癥狀和炎癥反應(yīng)。因此，蝮蛇咬傷后早期排毒、減少毒素進一步吸收的治療作用頗為重要。國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專科協(xié)作組《蝮蛇咬傷診療方案》將排毒解毒的思想貫穿于治療始終，八風八邪穿刺排毒法被納入該診療方案外治法規(guī)范中。

蝮蛇毒屬于中醫(yī)風火邪毒范疇，蝮蛇咬傷后毒液由傷口進入機體，風火之毒阻滯脈絡(luò)，血脈不通，傷后早期蛇毒壅滯于局部而致組織腫脹，中毒重者風火相煽，邪毒客入營血或內(nèi)陷厥陰，進而形成一系列嚴重的局部和全身性中毒癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，蝮蛇咬傷后機體處于創(chuàng)傷、中毒、感染的病理狀態(tài)，蛇毒刺激機體釋放 5-HT、組胺，直接或間接導(dǎo)致毛細血管通透性增加，血漿外滲瘀滯皮下，組織腫脹[8-9]；蛇毒還可激發(fā)機體的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)和氧自由基[10-11]，導(dǎo)致機體多種細胞因子如CRP、TNF-α、IL-6水平的升高。CRP 貫穿炎癥反應(yīng)始終，多數(shù)毒蛇咬傷患者 CRP 升高，特異性較高[12]；IL-6 與 TNF-α 均是早期炎癥反應(yīng)的經(jīng)典促炎因子，能在細胞核水平誘導(dǎo)包括其自身在內(nèi)的多種炎性因子的表達上調(diào)，從而激發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng)，CRP、IL-6、TNF-α水平與炎癥反應(yīng)強度、病情恢復(fù)呈正相關(guān)，因此動態(tài)監(jiān)測血清CRP、TNF-α、IL-6水平變化亦有助于病情的評估及預(yù)后的判斷[12-14]。

八風八邪兩穴均屬經(jīng)外奇穴，其名分別出自《素問·刺瘧篇》《竇太師秘傳》，后世對其標準定位、功用主治不斷發(fā)展和完善。兩穴屬經(jīng)外，對于其治療毒蛇咬傷以及手背、足跗腫痛[17]等病癥，臨床多采用針刺或切開減壓方法并有較好療效[18-19]，但目前尚未見作用機制方面的深入報道。本研究嘗試從這一角度出發(fā)，觀察八風八邪穿刺法對蝮蛇咬傷傷肢腫脹的影響，并從機體炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)方面探索其可能的作用機制。觀察顯示，2組蝮蛇咬傷患者傷肢腫脹均較為明顯，治療干預(yù)后該癥狀均獲得緩解，試驗組治療后3、6 d患肢腫脹明顯減輕，與對照組治療后對應(yīng)時點相比較差異有統(tǒng)計學意義，進一步說明試驗組采用早期八風八邪穿刺排毒法聯(lián)合抗蝮蛇毒血清、抗生素、季德勝蛇藥片等治療較對照組普通局部切開方法能夠加速傷肢腫脹的消退，與八風八邪兩穴的經(jīng)外奇穴特殊身份，以及所處部位神經(jīng)、血管、肌腱的集中解剖分布有密切關(guān)系。

本研究對治療前及治療后3、6 d三個時間點2組患者外周血5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6 水平進行檢測，顯示2組患者5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6水平均不同程度升高，提示蝮蛇咬傷后機體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，這與以往諸多學者報道相符[20]。治療后2組5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6 水平均不同程度下降，與治療前比較，對照組在治療后3 d時各結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義，在治療后6 d時CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平才呈現(xiàn)明顯降低趨勢，而試驗組治療后3 d 時CRP、TNF-α、IL-6以及治療后6 d時組胺水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義，且在治療后6 d時CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低更明顯，有非常顯著性差異；與對照組比較，試驗組治療后6 d 5-HT、組胺及治療后3、6 d CRP、TNF-α、IL-6水平降低均更明顯，差異有統(tǒng)計學意義?？梢姡囼灲M早期八風八邪穿刺排毒法的應(yīng)用能夠減少機體釋放 5-HT、組胺，降低外周血CRP、TNF-α、IL-6水平，其作用較對照組普通局部切開更為明顯，速度更快。從中醫(yī)學的角度考慮，八風八邪穿刺排毒法的及早運用能使邪有出路，緩解蛇毒壅滯于局部而導(dǎo)致的組織腫脹，亦能阻斷風火之毒內(nèi)攻之勢，避免邪毒客入營血或內(nèi)陷厥陰，證實其通過排毒實現(xiàn)解毒目的；這與現(xiàn)代醫(yī)學通過減壓減輕局部炎癥反應(yīng)，減少組胺物質(zhì)的釋放，抑制炎癥介質(zhì)的持續(xù)表達引起的級聯(lián)反應(yīng)，使得全身性炎癥反應(yīng)相應(yīng)得到迅速緩解的觀點不謀而和。這是本研究發(fā)現(xiàn)的可能作用機制，也為該方法的臨床應(yīng)用提供了理論支持。