依從性指導(dǎo)對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂撕脫性骨折患者的影響

陳志云 林秋潔 方麗芬 楊小菁

交叉韌帶與膝關(guān)節(jié)周圍其他韌帶共同維持膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動,屬膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制中重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[1]。前交叉韌帶損傷(ACL)是膝關(guān)節(jié)常見的韌帶損傷，其損傷后關(guān)節(jié)局部缺乏血小板纖維蛋白支架，引發(fā)韌帶損傷后無法進(jìn)行自我修復(fù)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能[2]。ACL重建術(shù)可迅速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動協(xié)調(diào)性[3]，但術(shù)后長期制動受損患肢,容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、肌萎縮、廢用性骨質(zhì)疏松和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等癥狀,阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。早期康復(fù)護(hù)理對術(shù)后功能康復(fù)具有促進(jìn)作用，可減少并發(fā)癥發(fā)生[5]。但是大部分患者護(hù)理依從性差。本研究探討依從性指導(dǎo)對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂撕脫性骨折患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月我院收治的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂撕脫性骨折患者160例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂撕脫性骨折[6]；無手術(shù)、麻醉禁忌證，術(shù)后生命體征穩(wěn)定；無認(rèn)知功能障礙；具有正常交流、閱讀能力；患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)疾病史且伴隨認(rèn)知障礙；合并嚴(yán)重肝腎器官衰竭；不具備正常溝通交流能力、閱讀能力；骨折前有肢體功能障礙史；術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥需長期臥床。隨機(jī)將其等分為觀察組和對照組，觀察組中男32例，女48例；年齡30～70歲，平均(45.31±6.48)歲；骨折分型：Ⅱ型45例，Ⅱ型35例。對照組中男31例，女49例；年齡30～70歲，平均(46.15±6.32)歲；骨折分型：Ⅱ型44例，Ⅱ型36例。兩組患者性別、年齡及骨折分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育；心理護(hù)理；飲食指導(dǎo)(提醒早進(jìn)食，飲食清淡)；生活起居指導(dǎo)；早期床上深呼吸、四頭肌伸縮、踝泵、髖關(guān)節(jié)屈伸等訓(xùn)練[7]；早期床邊訓(xùn)練：利用床邊扶手在床周邊活動；病房周邊訓(xùn)練：家屬或組員輔助下在病房周邊活動；獨(dú)自利用助行器在周邊鍛煉等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施依從性指導(dǎo)干預(yù)，具體措施如下：

1.2.2.1 成立依從性指導(dǎo)護(hù)理小組 由骨科專家1名、骨科醫(yī)師1名、科室護(hù)士長1名、科室護(hù)士7名組成依從性指導(dǎo)護(hù)理小組，專家要有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師要求高級職稱，護(hù)士長要求中級職稱以上，護(hù)士要求具備一定的資歷及護(hù)理經(jīng)驗(yàn),由科室護(hù)士長擔(dān)任組長組織開展工作。組長邀請專業(yè)骨科培訓(xùn)專家以視頻、現(xiàn)場模擬等形式對組員進(jìn)行為期5 d的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)骨科護(hù)理、依從性指導(dǎo)等相關(guān)知識，培訓(xùn)期結(jié)束后統(tǒng)一考核，考核合格后進(jìn)入本次干預(yù)護(hù)理小組。小組制定干預(yù)方案：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者病情及臨床資料，制定依從性指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)方案、發(fā)放方案并實(shí)施，每周進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，及時處理現(xiàn)存問題，保證護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.2 評估分析患者護(hù)理依從性 (1)評估護(hù)理依從性狀況。組員給患者發(fā)放護(hù)理措施依從性調(diào)查表，填寫后組員收集、整理并記錄調(diào)查表，評估每位患者依從性狀況。(2)分析依從性差的原因。以一對一形式與患者溝通分析其依從性差的原因，包括相關(guān)知識匱乏、害怕劇烈疼痛、護(hù)理意識不強(qiáng)、心理狀況不佳、失去康復(fù)信心、護(hù)患缺乏溝通、自我管理能力差等。

1.2.2.3 院內(nèi)依從性指導(dǎo) (1)建立友好的護(hù)患關(guān)系。以患者為中心，密切關(guān)注其心理和情感需求，耐心傾聽其訴說和咨詢，多與其溝通交流，以通俗易懂的方式為其講解相關(guān)知識，依據(jù)切實(shí)需要給予其幫助與關(guān)懷，護(hù)患間彼此形成一種合作伙伴關(guān)系。(2)健康宣教。每周組織1次健康宣教，每次20～30 min，通過視頻、宣傳欄等形式宣傳早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性、注意事項、疼痛緩解具體措施等相關(guān)知識，提高其認(rèn)知度。(3)遺忘提醒。每天20∶00通過微信公眾號推送第2天的護(hù)理具體內(nèi)容、注意事項、時間安排等護(hù)理相關(guān)知識，對容易遺忘的內(nèi)容進(jìn)行督促指導(dǎo)。

1.2.2.4 院外依從性指導(dǎo) (1)遠(yuǎn)程監(jiān)控。護(hù)理人員通過視頻監(jiān)看患者居家康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容(出院后1～2周：臥位抱膝由90°逐漸增加與健側(cè)相同進(jìn)行被動膝關(guān)節(jié)鍛煉、蹲坐、靠墻站立進(jìn)行肌力鍛煉；出院后3～8周：下蹲、跪坐進(jìn)行主動膝關(guān)節(jié)屈伸、屈曲鍛煉、蹬踏行膝關(guān)節(jié)全彎曲鍛煉、靠墻滑動肌力鍛煉、借助拐杖行負(fù)重鍛煉等)，糾正其訓(xùn)練過程中的錯誤，指導(dǎo)其實(shí)施準(zhǔn)確康復(fù)訓(xùn)練方式，提醒控制訓(xùn)練時間(每天早晚各2 h)、訓(xùn)練注意事項(應(yīng)在卡盤式關(guān)節(jié)支具伸膝位的保護(hù)下方可行走，膝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)逐漸增加到180°，屈曲逐漸增加到90°，行拐杖輔助鍛煉逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重，屈伸、屈曲正常后實(shí)施膝關(guān)節(jié)全屈鍛煉，鍛煉程度不宜過量，以輕度疼痛為宜)。(2)提升家庭有效支持。對家屬進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、肌力、行拐杖鍛煉意義、正確方式、注意事項等相關(guān)知識健康宣教，使家屬認(rèn)識到居家鍛煉重要性，從而有意識提醒并督促患者完成鍛煉任務(wù)，必要時給予其幫助鍛煉。(3)創(chuàng)建微信、QQ交流群。每天早上通過群推送當(dāng)天訓(xùn)練項目、訓(xùn)練時間要求、訓(xùn)練注意事項、已錄制正確方法訓(xùn)練視頻等提醒并指導(dǎo)患者完成當(dāng)天訓(xùn)練任務(wù)，每晚組織微信、QQ交流會，主要內(nèi)容反饋訓(xùn)練任務(wù)的完成度，訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題，交流時間為20～30 min，記錄反饋信息，及時改進(jìn)護(hù)理干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)依從性評分。采用功能訓(xùn)練依從性問卷調(diào)查表進(jìn)行評價，內(nèi)容包括：依從醫(yī)護(hù)囑咐按頻次完成訓(xùn)練、依從醫(yī)護(hù)囑咐按正確方法完成訓(xùn)練練、依從醫(yī)護(hù)囑咐按種類要求完成訓(xùn)練、依從醫(yī)護(hù)囑咐按時間要求完成訓(xùn)練。每項按0～10分評分，0表示完全不依從，10分為完全依從，分?jǐn)?shù)越高代表依從性越好。(2)健康信念量表[8]。健康信念調(diào)查量表，包括實(shí)施能力、控制能力、個人健康信念、資源利用4個維度，共計40個條目，總分范圍40～240分，分?jǐn)?shù)越高表示健康信念越高。(3)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。根據(jù)Lysholms評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評估膝關(guān)節(jié)功能?？偡?～100分，分?jǐn)?shù)越高表明功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者依從性評分比較 干預(yù)后，觀察組患者的依從性評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者依從性評分比較(分，

2.2 干預(yù)前后兩組患者健康信念評分比較 干預(yù)后，觀察組患者的健康信念評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者健康信念評分比較(分，

2.3 干預(yù)前后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 干預(yù)后，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，

3 討 論

人體雙膝關(guān)節(jié)屬最復(fù)雜的滑膜屈伸關(guān)節(jié)，由骨組織結(jié)構(gòu)(脛骨上端、股骨下端、髕骨)和軟組織結(jié)構(gòu)(韌帶、關(guān)節(jié)囊)組成，通過韌帶加固維護(hù)其穩(wěn)定性[10]。前交叉韌帶屬膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要功能為阻止伸膝時膝關(guān)節(jié)過伸、防止屈膝時脛骨對股骨的前移、可控制不同屈膝角度膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、參與伸膝時最后的“鎖扣”運(yùn)動[11]。韌帶撕裂撕脫性骨折包括骨頭上的韌帶、肌腱或關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)拉斷及拉出而導(dǎo)致的骨碎片分離，而局部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定是關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)，ACL損傷后容易引發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷，最終引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響日常生活、運(yùn)動功能，需積極治療[12]。有關(guān)研究顯示[13]，膝關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶為臨床治療ACL損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但術(shù)后由于患肢需要伸直位固定、疼痛等原因?qū)е禄贾顒恿繙p少，肌肉質(zhì)量及肌力下降，降低治療效果。

早期康復(fù)護(hù)理具有一定的科學(xué)性、合理性，是在傳統(tǒng)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了創(chuàng)新與完善，提前做好充足準(zhǔn)備，針對具體的功能障礙給予有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，最大限度地減輕膝關(guān)節(jié)功能障礙，恢復(fù)其生理功能[14]。而大部分患者由于缺乏對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知、術(shù)后疼痛、對護(hù)理服務(wù)不認(rèn)可導(dǎo)致護(hù)理依從性差，從而降低其護(hù)理干預(yù)效果，影響術(shù)后康復(fù)。

本研究將依從性指導(dǎo)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂撕脫性骨折患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)中，研究結(jié)果顯示，觀察組患者各項依從性得分顯著高于對照組(P<0.05)，這是因?yàn)橥ㄟ^對患者實(shí)施健康宣教、心理指導(dǎo)、建立良好護(hù)患關(guān)系、建立社區(qū)服務(wù)系統(tǒng)及提升家庭支持等措施使其具有高度認(rèn)知、健康心態(tài)及較強(qiáng)自我疾病管理能力，友好的護(hù)患關(guān)系、有效的家庭及社會支持可有效提高患者護(hù)理依從性；觀察組的健康信念得分顯著高于對照組(P<0.05)，分析其原因?yàn)榱己玫淖o(hù)患關(guān)系可增進(jìn)護(hù)患間信任，相信醫(yī)護(hù)人員的囑咐并實(shí)施，提高其早期康復(fù)鍛煉依從性，護(hù)理療效明顯，從而提高其康復(fù)信心，有效促進(jìn)其堅定健康信念；觀察組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，分析其原因?yàn)樵缙诳祻?fù)訓(xùn)練有效促進(jìn)患肢血液循環(huán)，加快機(jī)體功能恢復(fù)進(jìn)程，依從性指導(dǎo)具體措施可有效改善康復(fù)訓(xùn)練依從性、疾病的自我管理能力，促使其堅持以正確的方法行早期康復(fù)訓(xùn)練，從而顯著提高其康復(fù)效果。

綜上所述，依從性指導(dǎo)干預(yù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂撕脫性骨折患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)中，可增進(jìn)護(hù)患之間的感情，提高患者護(hù)理依從性，堅定健康信念，從而提高療效，值得臨床推廣使用。