感染科多重耐藥菌株感染分布及耐藥情況的調(diào)查分析

李花花 白黎

《2015多重耐藥菌感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》中強(qiáng)調(diào)：多重耐藥菌感染具有復(fù)雜性、難治性特點(diǎn)，已經(jīng)成為院內(nèi)感染的主要病原菌[1]。對(duì)于多重耐藥菌管理，我國(guó)主張建立完善的多重耐藥菌監(jiān)測(cè)制度。隨著主動(dòng)篩查及微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力地提升，醫(yī)院內(nèi)的多重耐藥菌感染防控制度逐漸健全。但多重耐藥菌在不同監(jiān)測(cè)網(wǎng)、不同科室、不同時(shí)期間均可能存在差異[2]。感染科屬于醫(yī)院內(nèi)部感染患者相對(duì)集中的科室之一，同時(shí)患者多存在病毒感染、細(xì)菌感染等基礎(chǔ)疾病。多重耐藥菌感染防控與普通細(xì)菌感染防控措施并不一致，本研究旨在通過(guò)臨床調(diào)查，明確感染科多重耐藥菌感染分布情況及耐藥情況，為臨床護(hù)理提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院感染科2017年1月至2019年1月入住的375例感染患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有多器官功能衰竭；入住感染科48 h內(nèi)死亡患者；病史不清患者。依據(jù)患者是否符合多重耐藥菌感染及定植狀況分組，多重耐藥菌感染者納入觀察組100例，未多重耐藥菌感染者納入對(duì)照組275例。觀察組中男63例，女37例；呼吸道感染80例，泌尿系感染14例，肝臟感染6例。對(duì)照組中男178例，女97例；呼吸道感染220例，泌尿系感染40例，肝臟感染15例。兩組患者性別、感染來(lái)源比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 采用主動(dòng)篩查方式，纖維支氣管鏡下吸痰收集患者的痰液樣本、用尿杯收集患者尿液樣本、肝臟感染患者收集腹水樣本、血流感染患者收集血液樣本，檢查過(guò)程符合我國(guó)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，經(jīng)涂片、染色、常規(guī)鏡檢，由2名專業(yè)的檢驗(yàn)科醫(yī)師共同完成。采用全自動(dòng)細(xì)菌分析儀對(duì)細(xì)菌菌株加以鑒別。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25924，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700604等均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生部實(shí)驗(yàn)中心。樣本菌株確定后采用藥敏試驗(yàn)，確定菌株耐藥情況。依據(jù)主動(dòng)篩查獲取的患者感染數(shù)據(jù)，對(duì)患者性別、年齡、感染部位、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)[4]、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[5]進(jìn)行整理及分析，得出多重耐藥菌感染的變化規(guī)律及影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用多因素logistic回歸分析多重耐藥菌感染的相關(guān)因素，采用ROC曲線分析確定相關(guān)指標(biāo)的最佳截?cái)嘀怠z驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 菌株分布情況 2017年1月至2019年1月共進(jìn)行4次主動(dòng)篩查，共對(duì)375例患者樣本進(jìn)行采集，其中分離出6種致病菌共1786株，其中100例患者出現(xiàn)多重耐藥菌感染，多重耐藥菌株724株，本院多重耐藥菌感染率為26.67%(100/375)，多重耐藥菌定植率為40.54%(724/1786)；其中大腸埃希菌的多重耐藥菌株315株、鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥菌株163株、金黃色葡萄球菌的多重耐藥菌株37株、銅綠假單孢菌的多重耐藥菌株26株、腸球菌的多重耐藥菌株65株、肺炎克雷伯菌的多重耐藥菌株118株，見表1。

表1 菌株分布情況 株(%)

2.2 多重耐藥菌感染患者的病原菌來(lái)源 大腸埃希菌的多重耐藥菌主要來(lái)源依次為尿液115株(36.51%)、腹水83株(26.35%)、血液66株(20.95%)、痰液51株(16.19%)；鮑曼不動(dòng)桿菌以痰液樣本為主141株(86.51%)；金黃色葡萄球菌以痰液樣本為主27株(72.97%)，血液樣本次之4株(10.81%)；銅綠假單孢菌依次為尿液9株(34.61%)、血液8株(30.77%)、腹水6株(23.08%)、痰液3株(11.54%)；腸球菌依次為痰液31株(47.70%)、腹水13株(20.00%)、尿液11株(16.92%)、血液10株(15.38%)；肺炎克雷伯菌以痰液為主64株(54.24%)，其次為尿液30株(25.42%)；多重耐藥菌感染患者的病原菌來(lái)源主要為痰液、尿液，分別占比43.93%，24.03%，其次為腹水占18.23%，血液中定植多重耐藥菌最少占13.81%，見表2。

表2 多重耐藥菌感染患者的病原菌來(lái)源 株(%)

2.3 耐藥情況 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，315株大腸埃希菌對(duì)磷霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、復(fù)方新諾明、氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星存在耐藥情況，耐藥率均超過(guò)97.44%；163株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、磷霉素的耐藥率達(dá)到100.00%；37株金黃色葡萄球菌對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、左旋氧氟沙星、莫西沙星、頭孢噻肟的耐藥率為94.73%；26株銅綠假單孢菌對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率為100.00%；65株腸球菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑西坦、阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率達(dá)到100.00%；118株肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林耐藥率均為100%。

2.4 多重耐藥菌株感染的多因素logistic回歸分析 經(jīng)ROC曲線測(cè)算，年齡最佳截?cái)嘀?63歲、APACHEⅡ評(píng)分最佳截?cái)嘀?26分屬于多重耐藥菌株感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，GCS評(píng)分最佳截?cái)嘀怠?分屬于多重耐藥菌株感染的保護(hù)因素(P<0.05)，見表3。

表3 多重耐藥菌株感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

從全球看，多重耐藥菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要病原菌。我國(guó)多項(xiàng)共識(shí)指出：對(duì)于多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)需要強(qiáng)化監(jiān)測(cè)頻次，有助于早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染及定植情況[6]。而感染科作為醫(yī)院內(nèi)感染防控的一線科室，如何防控多重耐藥菌感染是臨床的主要問(wèn)題之一。研究統(tǒng)計(jì)[7]，院內(nèi)感染多重耐藥菌主要以大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌為主。其細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制為藥物作用靶位改變、產(chǎn)生抗生素滅活酶、藥物到達(dá)作用靶位置量減少等[8]。對(duì)于多重耐藥的防控，我國(guó)主要以強(qiáng)化手衛(wèi)生管理、制定隔離措施等達(dá)到防控目的[9]。

感染科患者所處病房環(huán)境多為封閉式且部分患者需要進(jìn)行多種管路操作，如機(jī)械通氣、導(dǎo)尿等，容易損傷皮膚黏膜組織，增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)等[10-11]。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌定植占比為40.54%，多重耐藥感染率為26.67%，其中大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌3種致病菌居多。從多重耐藥菌感染的病原菌分布情況來(lái)看，在痰液、尿液、腹水、血液中均有分布，但不同細(xì)菌間存在分布差異，大腸埃希菌、銅綠假單孢菌呈均態(tài)分布，以尿液為主、其他來(lái)源次之；鮑曼不動(dòng)桿菌以痰液樣本為主；金黃色葡萄球菌以痰液樣本為主、血液樣本次之；腸球菌依次為痰液及腹水樣本為主；肺炎克雷伯菌以痰液、尿液為主；對(duì)于感染科不同細(xì)菌感染的患者需要加強(qiáng)主動(dòng)篩查，由于多重耐藥菌感染早期多無(wú)典型癥狀，被忽視的可能性大，主動(dòng)篩查是早期發(fā)現(xiàn)的主要手段[12]。

通過(guò)多重耐藥菌的耐藥情況可知，現(xiàn)階段臨床上常用的抗生素類藥物，多重耐藥菌的耐藥率均超過(guò)90%，雖然對(duì)于不同耐藥菌可以采用進(jìn)一步聯(lián)合用藥的措施進(jìn)行抗生素治療，但仍應(yīng)以早期診斷、早期治療為主，避免多重耐藥發(fā)生為主。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，年齡>63歲、APACHEⅡ評(píng)分>26分屬于多重耐藥菌株感染的危險(xiǎn)因素，GCS評(píng)分≤6分屬于多重耐藥菌株感染的保護(hù)因素。研究證實(shí)[13]，APACHEⅡ評(píng)分能夠反應(yīng)出重癥監(jiān)護(hù)病房患者血流感染的危險(xiǎn)程度，已經(jīng)被廣泛用于不同急診患者的病死率預(yù)測(cè)指標(biāo)。在臨床護(hù)理過(guò)程中，對(duì)于年齡>63歲、APACHEⅡ評(píng)分>26分的患者可通過(guò)加強(qiáng)主動(dòng)篩查頻次的方式，避免患者發(fā)生多重耐藥情況，另外，臨床上應(yīng)減少抗生素聯(lián)合應(yīng)用及非必要的抗生素應(yīng)用，避免患者體內(nèi)產(chǎn)生耐藥菌。GCS評(píng)分屬于昏迷患者的反應(yīng)指標(biāo)，而昏迷與感染程度存在正相關(guān)[14]，因此，GCS評(píng)分升高屬于多重耐藥菌感染的保護(hù)因素。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)某些研究結(jié)論推測(cè)，采用早期監(jiān)測(cè)APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分及合理護(hù)理措施，能夠有效降低多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。但由于針對(duì)感染科的多重耐藥菌感染統(tǒng)計(jì)及相關(guān)研究較少，本研究結(jié)論仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，感染科多重耐藥菌株感染病原菌來(lái)源主要以呼吸道感染的痰液樣本及尿路感染的尿液為主，對(duì)多重常用抗生素均存在耐藥情況，采用早期監(jiān)測(cè)APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分及合理護(hù)理措施，能夠有效降低多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。