兒童新型冠狀病毒肺炎1例臨床檢驗(yàn)結(jié)果啟示

王仁峰 孫鵬 郝貴亮 溫榮 李俊新 李文杰

2019年12月武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨后研究顯示其為一種新型冠狀病毒（Coronavirus，CoV），于2020年1月7日被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）臨時(shí)命名為2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）[1]。該病毒隨后被重命名為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒2（SARS-CoV-2），其引起的疾病被稱為2019 冠狀病毒?。–OVID-19）。SARS-CoV-2 主要經(jīng)飛沫和接觸傳播，在相對(duì)密閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠的情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]，2020年1月20日我國(guó)將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[3]。COVID-19 自湖北省武漢市暴發(fā)以來(lái)，已蔓延至全國(guó)大部分省市[4]。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，病情嚴(yán)重時(shí)淋巴細(xì)胞數(shù)進(jìn)行性減少，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率升高，降鈣素原正常。因疫情爆發(fā)初期感染者以中老年人和合并基礎(chǔ)疾病患者為主，未見兒童患者，專家們?cè)欢日J(rèn)為兒童對(duì)病毒不易感[5]，但隨后不同地區(qū)出現(xiàn)多例兒童感染報(bào)道。2020年2月2日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了“關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知”[6]，明確指出，兒童和孕產(chǎn)婦是SARS-CoV-2 的易感人群。由于兒童感染數(shù)量不多，其臨床特點(diǎn)及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)報(bào)道相對(duì)較少，因此本文對(duì)本院1例新冠肺炎兒童患者檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行梳理總結(jié)，以期為一線防疫工作提供素材。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患兒男，1歲5月，患兒因與COVID-19確診病例密切接觸，于2月4日取咽拭子進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，以“新型冠狀病毒感染”收入即墨市人民醫(yī)院住院治療。肺部CT（圖1）顯示雙肺紋理清晰，左肺上葉透光度不均勻減低，右肺下葉見條片狀密度增高影，邊界清，專家會(huì)診后確診為COVID-19，于2月12日轉(zhuǎn)入本院治療?；純鹤云鸩∫詠?lái)無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)咳痰、喘息、憋氣、氣促及呼吸困難，無(wú)面色發(fā)紺，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，精神可，飲食、睡眠尚可，大、小便正常。本研究遵守國(guó)際協(xié)調(diào)理事會(huì)臨床試驗(yàn)規(guī)范和赫爾辛基宣言，通過(guò)了青島市婦女兒童醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 試劑與儀器

核酸提取試劑盒及及新型冠狀病毒（2019-CoV）ORF1ab/N基因雙重核酸檢測(cè)試劑盒均來(lái)自中山大學(xué)達(dá)安基因股份公司，核酸檢測(cè)儀為美國(guó)Thermo Fisher公司7500型實(shí)時(shí)熒光PCR 儀。Sysmex XN-1000 全血細(xì)胞分析儀購(gòu)自日本希森美康公司，全自動(dòng)CRP 分析儀購(gòu)自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，呼吸道病原體譜抗體IgM 檢測(cè)試劑盒（間接免疫熒光法）購(gòu)自歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集

受檢者標(biāo)本由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員采集，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。核酸標(biāo)本檢測(cè)前置于56℃滅活30 min。采集患兒靜脈血2 mL 于EDTA-K2 抗凝管進(jìn)行血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢測(cè)；采集靜脈血2 mL，置于含分離膠的黃頭真空采血管內(nèi)，靜置待血液凝固，3 500×g 離心5 min，取血清進(jìn)行呼吸道病原體譜檢測(cè)。

1.3.2 樣本檢測(cè)

所有操作均按照儀器及試劑說(shuō)明書進(jìn)行。核酸檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-PCR）技術(shù)，針對(duì)2019-nCoV基因組中開放讀碼框1ab（open reading frame 1ab，ORF1ab）和核殼蛋白（nucleocapsid protein，N）進(jìn)行檢測(cè)。如果檢測(cè)樣本在FAM和VIC 通道Ct值≤40，且有明顯的擴(kuò)增曲線，可判定樣本為2019 新型冠狀病毒陽(yáng)性；如果樣本僅在FAM 或VIC 單通道Ct值≤40，另一通道無(wú)擴(kuò)增曲線，結(jié)果需復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果一致可判定樣本2019新型冠狀病毒陽(yáng)性，復(fù)檢結(jié)果陰性可判定為未檢測(cè)到2019 新型冠狀病毒；如果樣本FAM和VIC通道無(wú)擴(kuò)增曲線或Ct值＞40，且Cy5 通道有擴(kuò)增曲線，可判定樣本未檢測(cè)到2019 新型冠狀病毒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、呼吸道病原體譜結(jié)果

患兒入院以來(lái)血常規(guī)、CRP 檢測(cè)結(jié)果見表1。血常規(guī)結(jié)果顯示，患兒發(fā)病初期，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞在相對(duì)正常水平，隨后淋巴細(xì)胞水平有較明顯升高，CRP 結(jié)果正常。患兒住院期間分別于2月13日、25日進(jìn)行呼吸道病原體（包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌）檢測(cè)，兩次檢測(cè)均呈現(xiàn)甲型流感病毒、乙型流感病毒、肺炎支原體IgM 陽(yáng)性反應(yīng)，提示呼吸道病原體合并感染見表1。

表1 患兒SARS-CoV-2 感染后臨床檢驗(yàn)結(jié)果Table1 Clinical results of children with SARS-CoV-2 infection

2.2 多樣本核酸檢測(cè)結(jié)果

患兒入院以來(lái)多次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果見圖2。通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量PCR 對(duì)患兒多樣本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)（圖2），結(jié)果顯示，患兒鼻拭子、咽拭子、肛拭子及糞便新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均呈陽(yáng)性，且在肛拭子和糞便中檢出病毒核酸持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，而在其他樣本中則為陰性（血液、尿液等）。

3 討論

COVID-19 疫情在中國(guó)持續(xù)向好，國(guó)外還處于爆發(fā)大流行上升階段，及時(shí)、正確了解新型冠狀病毒相關(guān)特征是診斷及治療的重要環(huán)節(jié)，也是疫情防控工作中的重要環(huán)節(jié)。SARS-CoV-2是繼α-冠狀病毒屬的HCoV-229E、HCoV-NL63，β-冠狀病毒屬的HCoV-HKU1、MERS-CoV、SARS-CoV 之后的第七個(gè)可以感染人類的冠狀病毒[7-8]。數(shù)據(jù)研究表明，SARS-CoV-2 的傳播能力與SARS 冠狀病毒相似，其繁殖數(shù)（reproduction number，R0）分別為1.4～5.5，2.0～5.0[9-10]。由于免疫系統(tǒng)不成熟，兒童是該疾病的易感人群。盡管目前兒童確診病例數(shù)占比相對(duì)較小，但隨著更多地區(qū)開展病原學(xué)檢測(cè)，兒童感染病例數(shù)有增加的趨勢(shì)，應(yīng)予以高度重視。但現(xiàn)階段相關(guān)研究報(bào)道較少，因此準(zhǔn)確掌握檢驗(yàn)結(jié)果動(dòng)態(tài)變化對(duì)兒童病例的診療具有重要意義。

本文報(bào)道的確診病例無(wú)明顯發(fā)熱及明顯呼吸道癥狀，均因與確診患者密切接觸而入院就診，通過(guò)核酸檢測(cè)確診。通過(guò)多次對(duì)患兒多樣本核酸檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，除在鼻咽拭子中發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2 的存在，在其大便及肛拭子也檢測(cè)到病毒核酸，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，特別是當(dāng)鼻咽拭子轉(zhuǎn)陰后，大便核酸陽(yáng)性仍可持續(xù)1 周以上，在其他體液中（血液、眼淚）未檢測(cè)到病毒核酸。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]，新冠肺炎患者出院應(yīng)連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24 h），但此時(shí)患者大便病毒核酸可能依然呈陽(yáng)性，存在潛在傳染風(fēng)險(xiǎn)。因此患者出院后建議妥善處理其大便等分泌物，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)隔離措施，以防再次出現(xiàn)感染情況。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)病初期鼻咽拭子核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，此時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)處于相對(duì)正常水平；隨后鼻咽拭子持續(xù)轉(zhuǎn)陰，患兒淋巴細(xì)胞水平逐步升高，并維持在較高水平，直至2月18日鼻咽拭子再次陽(yáng)性，其之后的血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞均有明顯升高；2月28日糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰后，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)又恢復(fù)相對(duì)正常水平。上述結(jié)果分析顯示，淋巴細(xì)胞水平與病毒核酸結(jié)果存在一定相關(guān)性，通過(guò)其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童COVID-19 診療效果觀察具有重要意義。另外，呼吸道病原體譜檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，患兒甲型流感病毒、乙型流感病毒、肺炎支原體IgM 抗體持續(xù)陽(yáng)性，是否SARS-CoV-2 對(duì)已感染呼吸道病原體的患者更加易感，或易與呼吸道病原體合并感染有待進(jìn)一步的探討，這為以后的研究及診療提供了新的方向。

由于只有1例兒童確診病例的檢測(cè)結(jié)果，存在一定局限性，希望能給臨床抗疫一線提供一定的參考，期待更多的臨床研究報(bào)道，為更好的診療、控制疫情提供基礎(chǔ)。