疾病診斷相關(guān)分組與單病種成本對(duì)比分析研究

吳琳

摘 要 以某三甲醫(yī)院骨科病人出院資料為樣本，以服務(wù)作業(yè)單元為中心，從成本的采集、收入的統(tǒng)計(jì)、成本的分?jǐn)?個(gè)方面，通過作業(yè)成本法，對(duì)以疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）法和以主診斷單病種分組法的病種成本進(jìn)行核算，對(duì)病種不同分組方法在病種成本核算中的結(jié)果差異進(jìn)行對(duì)比分析，為醫(yī)院采用DRGs分組法病種成本的精細(xì)化核算建立科學(xué)方法和體系提供依據(jù)，最后從完善醫(yī)院成本核算系統(tǒng)、病人治療的臨床路徑管理及信息化建設(shè)、病種成本管理目標(biāo)及評(píng)價(jià)方面給出對(duì)策和建議。

關(guān)鍵詞 作業(yè)成本法 病種成本 病種分組

DRGs（Diagnosis Related Groups）是一種疾病診斷相關(guān)分組工具，根據(jù)患者的臨床診斷、病癥、年齡、性別、手術(shù)、疾病嚴(yán)重度、住院天數(shù)及轉(zhuǎn)歸等多因素把病人分到不同的診斷相關(guān)組;主診斷單病種僅以疾病的主要診斷對(duì)患者分組，不考慮其他因素影響。根據(jù)2019年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于按疾病相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，2020年全國(guó)DRGs病種醫(yī)保支付制度將全面取代按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，制定統(tǒng)一的DRGs病種支付補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化，在此背景下，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理具有特殊的重要性和緊迫性。本文對(duì)以主診斷單病種分組和以DRGs病種分組的成本，采用作業(yè)成本法核算，科學(xué)核算病種成本，促進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的提升，保持良好發(fā)展。

一、資料來源與方法

（一）資料來源

本文分析數(shù)據(jù)來源于某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科2019年1～8月出院病案資料、主診斷收入表、DRGs病種收入明細(xì)表、醫(yī)院出院病人收入明細(xì)表、醫(yī)院科室成本明細(xì)表、醫(yī)院住院、醫(yī)技統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。

（二）研究方法

1.作業(yè)成本法。作業(yè)成本法是一種把間接成本以作業(yè)為分配標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的成本動(dòng)因向產(chǎn)品進(jìn)行分配的成本核算方法。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，將整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程劃分成一系列的作業(yè)，將作業(yè)消耗資源追溯或分配到各作業(yè)中心，根據(jù)分組規(guī)則，將相同病例的收入及費(fèi)用進(jìn)行合并，最終完成主診斷或DRGs病種成本的計(jì)算。

2.統(tǒng)計(jì)歸集和分?jǐn)偡椒?。利用醫(yī)院的電子病歷HIS系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)及全成本HRP系統(tǒng)，采集費(fèi)用收入、主診斷單病種分組數(shù)據(jù)、DRGs分組數(shù)據(jù)，在所選擇的病人中，剔除住院天數(shù)超過30天的異?；颊撸源_保選擇的數(shù)據(jù)相對(duì)準(zhǔn)確，結(jié)果更接近真實(shí)，[1]并將為患者提供服務(wù)的臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室，根據(jù)服務(wù)作業(yè)劃分為若干個(gè)服務(wù)作業(yè)中心，進(jìn)行收入和成本的歸集，直接成本直接計(jì)入，間接成本選擇合理的分?jǐn)倕?shù)，如住院天數(shù)、手術(shù)臺(tái)次、結(jié)合成本收入費(fèi)用轉(zhuǎn)化法和估時(shí)作業(yè)法，計(jì)算各組病種成本，對(duì)結(jié)果進(jìn)行差異比較分析，并提出合理化建議。

二、核算流程

（一）病種分組

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局制定的疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)規(guī)范和分組方案，對(duì)相關(guān)疾病分為26個(gè)主要診斷大類，376個(gè)核心DRG組，按照疾病聚類統(tǒng)計(jì)方法，可以將疾病相同、消耗資源相似的患者分入可比性強(qiáng)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化同一病組，從電子病歷系統(tǒng)采集各組的出院病人數(shù)、出院病人收入明細(xì)表、DRGs病種收入明細(xì)表、住院天數(shù)等基礎(chǔ)資料，統(tǒng)計(jì)不同疾病相關(guān)組的總收入及為患者提供醫(yī)療診治的各個(gè)服務(wù)作業(yè)中心的服務(wù)收入。以某院為例，1～8月對(duì)主診斷單病種為“腰椎椎管狹窄”的出院病人進(jìn)行歸類分組，按主診斷單病種方法只分1組。而按DRGs分組方法，即在主診斷單病種基礎(chǔ)上，根據(jù)病癥、年齡、手術(shù)方式、是否伴有并發(fā)癥及其他轉(zhuǎn)歸等因素進(jìn)一步細(xì)分為5組。各組出院病人分別為31人、22人、100人、38人和63人，總計(jì)出院254人;各組出院收入分別為158.95萬(wàn)元、108.7萬(wàn)元、520.15萬(wàn)元、118.88萬(wàn)元及102.57萬(wàn)元，總計(jì)收入1009.25萬(wàn)元;實(shí)際占用床日數(shù)即住院天數(shù)分別為327天、362天、1099天、293天、354天，總計(jì)住院天數(shù)2435天。

（二）病種成本核算

1.劃分作業(yè)成本。按照醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，依據(jù)全成本核算規(guī)則，科室全成本按經(jīng)濟(jì)分類包括人員費(fèi)用、藥品成本、可計(jì)費(fèi)及不可計(jì)費(fèi)材料成本、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、商品和服務(wù)支出及計(jì)提的風(fēng)險(xiǎn)金;科室直接成本、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室及管理部門通過四級(jí)三類分?jǐn)倕R總形成科室全成本，即各病種成本總和。按照設(shè)立的服務(wù)作業(yè)中心，對(duì)應(yīng)將科室全成本根據(jù)醫(yī)療服務(wù)作業(yè)細(xì)分到各中心，如醫(yī)生、護(hù)士人力成本、病房維持正常運(yùn)營(yíng)的公用設(shè)備、手術(shù)麻醉室、影像中心、檢驗(yàn)病理中心、康復(fù)治療中心、藥劑中心、材料中心等部門，形成各個(gè)中心的成本庫(kù)。

2.病種成本計(jì)算。通過電子病歷HIS的收入與各服務(wù)作業(yè)中心匹配，構(gòu)建作業(yè)中心成本支出與收入費(fèi)用、實(shí)際住院天數(shù)對(duì)應(yīng)關(guān)系，按照“收益原則”，醫(yī)生操作的手術(shù)、治療、會(huì)診分?jǐn)傖t(yī)生人力成本，護(hù)理收入及注射收入分?jǐn)傋o(hù)士人力成本、影像中心收入分?jǐn)傆跋裰行某杀?，藥品收入分?jǐn)偹巹┤藛T及相關(guān)倉(cāng)儲(chǔ)成本、病房維運(yùn)費(fèi)由所有住院病人按住院天數(shù)分?jǐn)?，以此類推，根?jù)費(fèi)用轉(zhuǎn)化法和估時(shí)作業(yè)法合理計(jì)算，即可計(jì)算病種總成本及各病種平均成本，計(jì)算公式如下：

費(fèi)用轉(zhuǎn)化法：服務(wù)作業(yè)中心成本分配率=中心成本合計(jì)/中心收入合計(jì)

估時(shí)作業(yè)法：每床日負(fù)擔(dān)比分配率=中心成本合計(jì)/科室病人總住院天數(shù)

病種總成本=Σ各作業(yè)中心服務(wù)收入*成本收入比+Σ病種實(shí)際占用住院天數(shù)*每床日負(fù)擔(dān)比

病種均次成本=病種總成本/該病種出院人數(shù)

（三）結(jié)果對(duì)比

通過確定的病種成本計(jì)算方法，仍以1～8月主診斷單病種“腰椎椎管狹窄”為例，對(duì)比主診斷單病種分組及DRGs分組的病種成本計(jì)算結(jié)果，兩種分組方法歸集的病種總成本相等，但次均成本發(fā)生變化。在主診斷單病種分組下，所有腰椎椎管狹窄單病種病人只分為1組，腰椎椎管狹窄病種均次成本為38298.6元;而按DRGs分組，在主診斷“腰椎椎管狹窄”下細(xì)分的5個(gè)組，各組成本差異較大，最高的DRGs組病種成本為48106.2元，最低的DRGs組病種成本為17759.6元，結(jié)果呈現(xiàn)一定差異。DRGs分組與主診斷單病種分組相比，有3個(gè)分組病種成本高于主診斷單病種分組病種成本，有2個(gè)分組低于主診斷單病種分組病種成本。造成差異的原因主要有收入結(jié)構(gòu)和住院天數(shù)即占用床日數(shù)差異因素。從呈現(xiàn)結(jié)果相比，主診斷單病種分組，沒有真實(shí)地反映病情差異下發(fā)生的不同成本，DRGs相關(guān)疾病分組更能真實(shí)地反映疾病治療過程中成本資源的消耗，有利于醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量及費(fèi)用成本控制上實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理。

三、討論與建議

（一）討論

1.實(shí)現(xiàn)多維度病種成本精細(xì)化管理。傳統(tǒng)的主診斷單病種僅以主診斷一個(gè)維度進(jìn)行分組，對(duì)相同診斷不同疾病表現(xiàn)的差異不能準(zhǔn)確反映。而DRGs病種分組在主診斷單病種分組基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了多維度精細(xì)化分組管理，從收入總量、病種均次收入、病種均次成本消耗、收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)保付費(fèi)等維度，對(duì)不同病種進(jìn)行分組對(duì)比分析，尋找病種管理的著力點(diǎn)，強(qiáng)化成本管理。以費(fèi)用轉(zhuǎn)化法成本中心分配率為切入點(diǎn)，收入成本比分配率<1，說明收入高于成本，有結(jié)余，反之，則虧損，如病房護(hù)士、手術(shù)麻醉單元成本收入分配率<1，反映出提供的護(hù)理、手術(shù)診療服務(wù)所獲得的收入不能彌補(bǔ)支出。在強(qiáng)化成本管理過程中，要確定重點(diǎn)成本管控目標(biāo)，在病種成本計(jì)算結(jié)果中發(fā)現(xiàn)住院病房維運(yùn)中心成本收入比、每床日負(fù)擔(dān)比遠(yuǎn)高于1。對(duì)這類成本應(yīng)重點(diǎn)管控，通過病種成本精細(xì)化核算，開展成本價(jià)值鏈分析，深入分析各科室各病種成本消耗，結(jié)合臨床路徑，對(duì)照醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)成本管理，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平。

2.作業(yè)成本法核算病種成本方法科學(xué)。作業(yè)成本法應(yīng)用目標(biāo)通過追蹤所有資源費(fèi)用到作業(yè)，然后再到流程、病人，提供全口徑、多維度的更加準(zhǔn)確的成本信息，通過作業(yè)認(rèn)定、成本動(dòng)因分析以及作業(yè)效率、質(zhì)量和時(shí)間的計(jì)量，更真實(shí)地揭示資源、作業(yè)和成本之間的聯(lián)動(dòng)。國(guó)際上DRGs病種分組可達(dá)近1000種，病患治療臨床路徑時(shí)間較長(zhǎng)，涉及協(xié)助的醫(yī)技科室和醫(yī)療輔助科室多，整個(gè)治療臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)路徑的“臨床過程”和“作業(yè)消耗”非常符合作業(yè)成本法適用特征。作業(yè)成本法的核心是準(zhǔn)確設(shè)置各個(gè)成本作業(yè)核算中心，通過各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室作業(yè)中心設(shè)置，建立各成本中心與患者服務(wù)之間的聯(lián)動(dòng)，能夠?qū)崿F(xiàn)正確、高效、便捷、完整的DRGs病種成本核算。

3.病種成本能夠促進(jìn)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化。在國(guó)家新醫(yī)改形勢(shì)下，隨著藥品和衛(wèi)生材料加成的取消，藥品、衛(wèi)生材料由原來的收入來源變成了成本消耗，通過DRGS病種成本核算，準(zhǔn)確反映各環(huán)節(jié)資源消耗，通過流程追溯，防止過度使用藥品和衛(wèi)生材料，促進(jìn)醫(yī)院引進(jìn)加強(qiáng)價(jià)值醫(yī)療理念，減少醫(yī)療浪費(fèi)，調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)院藥品收入、材料收入、檢查及治療收入結(jié)構(gòu)，減輕病人負(fù)擔(dān)。

（二）建議

1.建立和完善醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)。在國(guó)家醫(yī)保支付改革及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的要求下，應(yīng)加快推進(jìn)病種成本核算的步伐。較大的資金投入是實(shí)施DRGs分組管理的一個(gè)困難，目前大多數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)“孤島”現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，電子病歷系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)及成本物流系統(tǒng)互不聯(lián)通，應(yīng)以DRGs病種成本核算為契機(jī)，以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，促進(jìn)各信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、搭建運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心，進(jìn)行數(shù)據(jù)集成與分析，為病種成本核算及精細(xì)化管理實(shí)施提供核算基礎(chǔ)。

2.探索病種目標(biāo)成本管理。盡快規(guī)范和發(fā)布病種臨床治療路徑指南，[2]推進(jìn)醫(yī)院病種臨床路徑開展，并建立隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，成本核算部門依據(jù)臨床路徑指南，進(jìn)行DRGs病種成本精細(xì)化核算，制定各病種的目標(biāo)成本，建立和完善DRGs病種組的動(dòng)態(tài)費(fèi)用調(diào)整機(jī)制，實(shí)行目標(biāo)成本預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理與運(yùn)營(yíng)管理的充分融合。

3.促進(jìn)醫(yī)院建立科學(xué)績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度。通過DRGs病種分組管理，制定如“時(shí)間消耗指數(shù)”“費(fèi)用消耗指數(shù)”等考核指標(biāo)，建立對(duì)醫(yī)院科室之間及不同醫(yī)院之間的成本績(jī)效管理、醫(yī)療服務(wù)能力的績(jī)效評(píng)價(jià)及考核制度，[3]為患者提供安全高效的醫(yī)療服務(wù);醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金更加精準(zhǔn)管理;醫(yī)院診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。

（作者單位為桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

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