我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度淺析

[摘 要]醫(yī)療保險(xiǎn)作為民生關(guān)注的問(wèn)題之一，存在立法層級(jí)較低、執(zhí)法體系尚不健全和司法救濟(jì)方式單一等諸多問(wèn)題。文章在剖析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，試圖找到醫(yī)療保險(xiǎn)立法完善的途徑。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn);法律制度;社會(huì)保險(xiǎn)

1 醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度概述

醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是將多渠道籌集的經(jīng)費(fèi)（保險(xiǎn)費(fèi)）集中起來(lái)形成基金（醫(yī)療保險(xiǎn)基金），用于補(bǔ)償個(gè)人（被保險(xiǎn)人）因病或其他損失所造成經(jīng)濟(jì)損失的一種制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)以國(guó)家立法的強(qiáng)制性為基礎(chǔ)，通過(guò)個(gè)人、單位和國(guó)家各個(gè)層次分別籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，通常認(rèn)為屬于社會(huì)保險(xiǎn)中的組成部分。我國(guó)現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三個(gè)部分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)貼相結(jié)合的保險(xiǎn)模式，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療采用個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的保險(xiǎn)模式。2011年7月1日施行的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》提出了 “基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的概念，根據(jù)我國(guó)的基本國(guó)情及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，目前我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能對(duì)社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求進(jìn)行保障。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)為解決社會(huì)公民防病治病的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行籌集、運(yùn)行、分配和支付的制度。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度既是對(duì)基本醫(yī)療問(wèn)題采用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行解決的經(jīng)濟(jì)制度，也是國(guó)家在法律強(qiáng)制性規(guī)定的運(yùn)行模式中對(duì)個(gè)人與整體利益進(jìn)行權(quán)衡的基礎(chǔ)上，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度是社會(huì)保障法的重要組成部分，是指通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因疾病或者非因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用提供相應(yīng)資金幫助的情況下，所涉及的法律規(guī)范指向的社會(huì)關(guān)系的總稱，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容進(jìn)行立法上升為國(guó)家意志即為醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度。

2 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的現(xiàn)狀及問(wèn)題

2.1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法層級(jí)較低

我國(guó)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)仍處于發(fā)展階段，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》于2010年10月28日經(jīng)第十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十七次會(huì)議通過(guò)，并于2011年7月1日起施行?！秾?shí)施〈中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》于2011年6月29日經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部通過(guò)，并于2011年7月1日起施行。兩部法律法規(guī)僅對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了原則性的規(guī)定，尚未對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)予以具體規(guī)范。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的法律規(guī)范絕大部分來(lái)自于國(guó)務(wù)院文件，主要包括《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（于1998年12月14日施行）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（于2003年1月16日施行）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（于2007年7月10日施行）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（于2008年10月25日施行）、《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（于2009年3月17日施行）、《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（于2012年8月24日施行）、《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（于2016年1月3日施行）等。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法層級(jí)較低主要表現(xiàn)為我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法主要是以省、市級(jí)的地方政府為立法主體的地方行政立法，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因在于我國(guó)各地域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距較大且各區(qū)域內(nèi)難以統(tǒng)籌等，這樣的立法現(xiàn)狀不僅有悖于醫(yī)療保險(xiǎn)重要的社會(huì)地位，而且難以監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)正常規(guī)范的運(yùn)行。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法體系尚不健全

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)核心執(zhí)法主體隊(duì)伍為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心等相關(guān)部門，但是各執(zhí)法主體不僅因各自利益關(guān)系缺乏協(xié)作性，而且對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)?；鸸芾碇行摹⑿l(wèi)生部門以及藥品監(jiān)管部門等的各執(zhí)法部門尚未建立共同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)合謀騙保、倒賣醫(yī)保藥品等醫(yī)?；鹌墼p違法犯罪行為予以監(jiān)管。與此同時(shí)，受執(zhí)法人員個(gè)人意志和客觀因素影響，導(dǎo)致執(zhí)法水平參差不齊，主要表現(xiàn)為能否遵守法定程序和法定時(shí)間兩方面，例如擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷法定程序、擅自拖延參保人員依法按時(shí)享受醫(yī)?；鸫龅痊F(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法部門相互掣肘及執(zhí)法人員缺乏規(guī)范性執(zhí)法行為的現(xiàn)象，不僅妨礙參保人員享受法定醫(yī)保待遇，而且褻瀆醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的權(quán)威性。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛缺乏司法救濟(jì)機(jī)制

參保人員希望通過(guò)司法救濟(jì)以保障自身的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，但是目前我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的司法救濟(jì)以行政救濟(jì)為主，因此司法機(jī)關(guān)在處理糾紛過(guò)程中僅對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為的合法性進(jìn)行審查，這并不利于參保人員權(quán)益的保障。

醫(yī)?；鸬幕I集、運(yùn)營(yíng)和支付以及醫(yī)療服務(wù)中涉及的權(quán)利義務(wù)關(guān)系均屬于醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的范疇，這一系列的運(yùn)行過(guò)程均需以立法的形式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)予以調(diào)整與規(guī)范，因此，“立法先行”是世界醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展中得出的重要結(jié)論。正基于此，2020年實(shí)現(xiàn)以法律制度治理國(guó)家并全面推進(jìn)依法治國(guó)是2014年10月十八屆四中全會(huì)的重要議題，雖然《關(guān)于修改〈中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法〉的決定》修正已于2018年12月29日第十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第七次會(huì)議通過(guò)，但該決定并未對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行重大改革，醫(yī)療保險(xiǎn)直接關(guān)系到公民的生命健康以及醫(yī)療保障，更關(guān)系到社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展與全社會(huì)的和諧穩(wěn)定，因此，我國(guó)應(yīng)該在《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的基礎(chǔ)上，及時(shí)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法規(guī)規(guī)章。

2.4 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的比較與借鑒

德國(guó)于1883年通過(guò)《疾病保險(xiǎn)法》，由此全球首個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度誕生，該法為從事工業(yè)性經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的工人提供強(qiáng)制性疾病保險(xiǎn)，但是農(nóng)民工不在該保障范圍內(nèi)，保險(xiǎn)費(fèi)的工人自行繳納2/3，企業(yè)主繳納1/3。德國(guó)經(jīng)過(guò)多次改革，最終形成以強(qiáng)制性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和法定護(hù)理保險(xiǎn)為主，以特殊人群的福利性醫(yī)療保障、自愿性商業(yè)健康保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保障體系。1997年頒布《疾病保險(xiǎn)費(fèi)用控制法》，并主要圍繞費(fèi)用增幅、以收定支、穩(wěn)定繳費(fèi)率等方面的醫(yī)療保險(xiǎn)收支問(wèn)題進(jìn)行改革;2004年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》開(kāi)始施行，強(qiáng)調(diào)減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的同時(shí)增加參保人責(zé)任。2009年通過(guò)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案》正式確立“疾病診斷相關(guān)組”支付系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱DRG系統(tǒng)），將DRG系統(tǒng)與德國(guó)醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，建立由法定疾病基金、商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)三部門的“醫(yī)院給付系統(tǒng)”。同時(shí)，為應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題，于1995年在全國(guó)建立護(hù)理保險(xiǎn)法律制度，該法規(guī)強(qiáng)制要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保人都必須繳納護(hù)理保險(xiǎn)金。

1991年6月28日《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》的通過(guò)，確立了俄羅斯醫(yī)療制度改革的法律基礎(chǔ)。俄羅斯為適應(yīng)本國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)境，在《關(guān)于部分修訂俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》中明確規(guī)定：其一，被保險(xiǎn)人有自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利;其二，擴(kuò)大強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的給付范圍，目前給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制給付范圍包括薪金、工資、支出成本、藥品和食物五個(gè)方面;其三，允許私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系。但是俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在一些問(wèn)題，例如強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)基金資金缺口大、醫(yī)療服務(wù)水平低、醫(yī)療效率低以及國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)腐敗等。

日本于1997年12月制定《護(hù)理保險(xiǎn)法》并于 2000 年 4 月開(kāi)始實(shí)施，由此，日本新型的老年人社會(huì)保險(xiǎn)制度正式形成。

3 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的完善

3.1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法主要以國(guó)務(wù)院出臺(tái)的規(guī)范性文件和地方立法為主，這與我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革采用地區(qū)性試點(diǎn)模式緊密相關(guān)，但是，醫(yī)療保險(xiǎn)立法層級(jí)低不利于保障醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)行，因此，提升醫(yī)療保險(xiǎn)立法的層級(jí)、確保醫(yī)療保險(xiǎn)立法由地方立法向國(guó)家立法的轉(zhuǎn)變是目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的當(dāng)務(wù)之急。這就要求我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的立法在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)立法經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步適時(shí)地制定全國(guó)統(tǒng)一適用的醫(yī)療保險(xiǎn)法律，將分散的醫(yī)療保險(xiǎn)行政立法上升為全國(guó)人民代表大會(huì)及其常委會(huì)的高層級(jí)立法。

同時(shí)，我國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》僅對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作出原則性和授權(quán)性規(guī)定，要想確立醫(yī)療保險(xiǎn)立法整體框架，就必須在《社會(huì)保險(xiǎn)法》原則性規(guī)定的框架下，配套制定相關(guān)的法律法規(guī)予以明確和具體。

3.2 嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法工作

醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法活動(dòng)涉及醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)政審計(jì)等執(zhí)法部門，是眾多部門聯(lián)動(dòng)的綜合性過(guò)程，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法中整合部門資源，形成以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為核心的執(zhí)法部門協(xié)作體系。首先，確認(rèn)部門權(quán)責(zé)范圍，建成以醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)為核心，以衛(wèi)生監(jiān)督部門、食品藥品監(jiān)督管理部門以及財(cái)政局等相關(guān)部門為輔的協(xié)同執(zhí)法隊(duì)伍。其次，搭建醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享平臺(tái)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)將各執(zhí)法部門之間的信息進(jìn)行傳輸與共享，以多部門的協(xié)同合作提供前提條件與技術(shù)支撐。最后，建立執(zhí)法人員懲處機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)法人員的準(zhǔn)入與考核機(jī)制。與此同時(shí)，執(zhí)法部門應(yīng)轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念，由制止性的事后監(jiān)管向預(yù)防性的事前監(jiān)管轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的有效性。

3.3 構(gòu)建多元化醫(yī)療保險(xiǎn)司法救濟(jì)機(jī)制

建立由參保人員、用工單位、經(jīng)辦部門和司法部門等多方參與組成的醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛解決機(jī)制，以確保參保人員的醫(yī)療糾紛得以解決。與此同時(shí)，搭建信息公開(kāi)平臺(tái)和完善新聞媒體監(jiān)督機(jī)制，擴(kuò)大參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛解決途徑和加強(qiáng)第三方監(jiān)督披露機(jī)制。

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[2] 韓志奎.醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)的短板與對(duì)策建議[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（8）.

[作者簡(jiǎn)介]趙竹君（1987—），女，漢族，廣西南寧人，研究生，講師，研究方向：衛(wèi)生法學(xué);通訊作者：李源（1983—），男，漢族，廣西南寧人，研究生，講師，研究方向：衛(wèi)生法學(xué)。