基于解剖結(jié)構(gòu)的改良置胃管法在腦卒中氣管切開患者中的應(yīng)用

朱靚瑾，郭紅桃

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010050)

腦卒中(stroke)是一種由各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂而造成的突發(fā)性腦血液循環(huán)障礙性疾病，又稱腦血管意外[1]。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道,腦卒中患者由于神經(jīng)肌肉損傷、意識(shí)障礙等原因,吞咽障礙發(fā)生率為40%～70%。為保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分及藥物的及時(shí)供給,留置胃管進(jìn)行鼻飼已成為腦卒中患者綜合治療的重要手段之一[3-4]。腦卒中患者氣管切開后，氣管套管對(duì)氣管內(nèi)壁的擠壓間接壓迫食管，使胃管置入困難，而反復(fù)置管可直接影響患者生理指標(biāo)變化，增加心腦血管意外的危險(xiǎn)性；過度刺激咽喉壁的黏膜組織，興奮迷走神經(jīng)，甚至可反射性造成心臟驟停[5]。因此，如何提高腦卒中氣管切開患者的鼻胃管置管技術(shù)水準(zhǔn)在臨床上意義重大。為了探討腦卒中氣管切開患者鼻胃管的置管方法，本研究對(duì)腦卒中氣管切開患者應(yīng)用呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法，并比較其與常規(guī)胃管置入法的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過后，選擇2019年3-12月入住內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為腦卒中行氣管切開且醫(yī)囑需要留置鼻胃管的患者67例。按入院時(shí)間分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，2019年3-7月入住的患者32例納入對(duì)照組，2019年8-12月入住的患者35例納入試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；(2)遵醫(yī)囑氣管切開治療，患者存在不同程度的意識(shí)障礙(GCS4～8分)；(3)遵醫(yī)囑鼻胃管置入，且初次置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重臟器損傷，鼻中隔偏曲、息肉、有近期鼻腔手術(shù)。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有入選患者均需取得家屬知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 操作方法

1.2.1 材料 統(tǒng)一使用復(fù)爾凱鼻胃管(紐迪希亞有限公司生產(chǎn)，型號(hào)CH14，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第2210620號(hào))，其材質(zhì)為聚氨酯，其管壁薄軟，表面光滑，內(nèi)附引導(dǎo)鋼絲，呈螺旋型。

1.2.2 操作方法 遵醫(yī)囑對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，檢查患者鼻腔、意識(shí)狀態(tài)，備齊用物至床邊。患者取仰臥位，清除口鼻氣管內(nèi)的分泌物，預(yù)測(cè)量胃管留置長(zhǎng)度(55～65 cm)。(1)對(duì)照組：應(yīng)用常規(guī)胃管置入法，護(hù)士一手將鼻胃管置入14～16 cm，送至患者咽喉部，另一手將患者頭部托起，使其下頜貼近胸骨，緩慢送至標(biāo)記深度，用胃內(nèi)注氣聽氣過水聲法確定胃管在胃內(nèi)，確認(rèn)在位后固定。(2)試驗(yàn)組：應(yīng)用呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法，兩名護(hù)士操作，一名護(hù)士將胃管置入14～16 cm，送至患者咽喉部，另一名護(hù)士托起患者頭部，使其下頜貼近胸骨;置管護(hù)士將鼻胃管旋轉(zhuǎn)180°，使胃管的前端由朝向前轉(zhuǎn)為朝向并緊貼于咽的后壁，此時(shí)暫時(shí)停止操作，觀察患者呼吸，當(dāng)患者的呼吸由吸氣相變?yōu)楹魵庀鄷r(shí)迅速置入鼻胃管10 cm以上，然后送至預(yù)定深度，用胃內(nèi)注氣聽氣過水聲法確認(rèn)胃管位置，證實(shí)在胃內(nèi)后將引導(dǎo)鋼絲撤出管道，并做好固定。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 胃管置入成功率 (1)胃管置入一次成功率,胃管一次性順利置入胃內(nèi)，操作中無返折為胃管置入一次成功。胃管全部或部分拔出，或患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、心率加快、呼吸困難等導(dǎo)致胃管難以置入為不成功；(2)胃管置入總成功率(一次成功率+二次成功率)；(3)首次置入平均耗時(shí)(記錄第1次開始置管至固定完畢的時(shí)間)。

1.3.2 置入不良反應(yīng) (1)咳嗽:患者出現(xiàn)呼吸困難或者嗆咳判斷為咳嗽；(2)惡心嘔吐:患者出現(xiàn)惡心、發(fā)出嘔吐的聲音或者嘔吐出胃內(nèi)容物判斷為嘔吐；(3)鼻咽黏膜損傷:置管后，觀察置管側(cè)鼻腔或者咽喉黏膜有血液滲出判定為鼻咽黏膜損傷。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻胃管置入指標(biāo)比較 結(jié)果表明，兩組患者置管一次成功率、總成功率以及首次置管耗時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者鼻胃管置入指標(biāo)比較

2.2 兩組置管方法患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 結(jié)果表明，兩組患者相關(guān)不良反應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組置管方法患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法可提高置入成功率 研究[6]證實(shí)，氣管切開患者的氣管導(dǎo)管對(duì)其食管造成壓迫,從而引發(fā)胃管置入受阻,是導(dǎo)致鼻胃管置管困難的主要因素。腦卒中患者由于意識(shí)障礙，吞咽功能遲鈍或消失，且氣管切開后頸部活動(dòng)受限僵硬，使鼻胃管在置入過程中難以下行，常發(fā)生鼻胃管盤卷于口咽部或者直接從口腔向外返折。常規(guī)的鼻胃管置入法常因患者氣管切開,氣管導(dǎo)管的間接壓迫食管而引起食管腔狹窄,加之氣管切開患者口咽部分泌物增多,這些因素影響胃管置入的成功率[7]。胃管反復(fù)置入會(huì)引起患者不斷屏氣，反而導(dǎo)致嗆咳開放氣道，從而增加鼻胃管誤入氣管的概率。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，將鼻胃管置入14～16 cm，送至患者咽喉部時(shí)輕度刺激出現(xiàn)屏息，接著出現(xiàn)呼氣動(dòng)作，呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法正是基于咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)，利用患者呼氣動(dòng)作的同時(shí)，沿著咽后壁迅速將鼻胃管置入，食管位于氣管后方，鼻胃管的導(dǎo)芯結(jié)構(gòu)可以依照鼻咽部生理走形向前形成自然弧度，旋轉(zhuǎn) 180°使其向前的弧度改變?yōu)橄蚝螅粌H能夠幫助鼻胃管順利沿咽后壁滑行向下進(jìn)入食道、胃，而且還能夠減少置入過程中鼻胃管前端對(duì)氣管口的刺激[8]。本次研究，試驗(yàn)組呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法胃管置入一次成功率為74.28%，總成功率為97.14%，對(duì)照組胃管置入一次成功率為43.75%、總成功率為78.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法可縮短插管時(shí)間 呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法由2名護(hù)士共同操作，一名護(hù)士抬高患者頭部擴(kuò)大咽喉彎曲度，另一名護(hù)士判斷患者吸氣相轉(zhuǎn)為呼氣相后快速置入；而常規(guī)胃管置入法難以把握胃管置入的時(shí)機(jī)，需等待較長(zhǎng)時(shí)間。從表2中可以看出呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法置入成功消耗的時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，表明該操作縮短了插管時(shí)間。

3.3 呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法可降低置入過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng) 對(duì)于反射消失昏迷患者在吸氣相置入胃管時(shí)，負(fù)壓引力作用使胃管易于誤入氣道。而呼氣屬于被動(dòng)過程[9]，呼氣時(shí)會(huì)厭開啟，咽喉部肌肉松弛完全處于放松狀態(tài)，通過利用患者的生理反射，以此減少咳嗽、惡心嘔吐、鼻咽部黏膜損傷等置入不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組患者應(yīng)用呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法，置入過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)少于對(duì)照組(P<0.001)。

4 小結(jié)

本次研究顯示，呼氣配合旋轉(zhuǎn)置胃管法應(yīng)用于腦卒中氣管切開患者的鼻胃管置入效果優(yōu)于常規(guī)胃管置入法，既保證了置入的成功率，減少了置入次數(shù)，又縮短了插管時(shí)間，減輕置管患者胃管置入過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，很大程度上減輕了患者的痛苦，在臨床上可以為患者提供安全有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，幫助患者加速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次研究操作過程中操作人員由常規(guī)置入法的1人變成2人，增加了人力成本，需要進(jìn)一步改進(jìn)；同時(shí)，本次研究由于樣本數(shù)量等因素的影響，使得研究存在一定的局限性，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。