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    剪切波彈性成像技術(shù)評估男性不育患者少弱精癥程度的價值分析

    2020-06-26 09:56:46王秀艷
    關(guān)鍵詞:精癥生精睪丸

    張 兵, 王秀艷

    (同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院超聲診斷科,上海 200065)

    世界范圍內(nèi)約10%~15%的夫婦有不育癥[1],其中主要或部分由男性原因?qū)е抡哒?0%~70%[2],少弱精癥患者占約45%。少弱精癥患者的精子數(shù)量及質(zhì)量減低,運動能力減低,睪丸活檢可檢測患者的生精功能[3],但屬于有創(chuàng)檢查,患者依從性較低[4]。而剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)技術(shù)[5]無創(chuàng)、簡便,可重復(fù),可準(zhǔn)確測得病變及正常睪丸的彈性模量差異,可為無創(chuàng)評估患者生精功能提供新的思路。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2017年9月至2019年12月經(jīng)同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院診斷為少弱精癥的患者150例,年齡20~46歲,通過精液分析將其按世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[6]分為輕度組(40例),中度組(45例),重度組(65例)。其中68例患者因診斷及治療需要,進行了睪丸穿刺和病理檢查。同期選取健康男性150人作為對照組,年齡20~45歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會要求,研究對象均簽署知情同意書。

    1.2 方法

    采用法國聲科(Supersonic Imagine)公司的Aixplorer超聲診斷儀,線陣探頭,頻率4~15MHz。被檢者平臥于檢查床上,去除下身衣物,充分暴露陰囊,先用二維模式檢查睪丸的大小、形態(tài),測量睪丸的上下徑(長度)、左右徑(寬度)、前后徑(厚度),睪丸體積(mL)按(0.71×長×寬×厚)計算。然后選擇SWE模式,量程為系統(tǒng)預(yù)設(shè)的50kPa,當(dāng)SWE圖像為均勻藍色時,選取睪丸中心部為感興趣區(qū),當(dāng)圖像伴有綠色時,選取綠色區(qū)域為感興趣區(qū),所有感興趣區(qū)大小均設(shè)為10mm×10mm,在二維和彈性圖像質(zhì)量滿意的前提下,圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像,用Qbox功能鍵(取樣框4mm×4mm)自動測得睪丸彈性模量值:最大值(Emax)、平均值(Emean)、最小值(Emin),重復(fù)測量3次,取平均值。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 睪丸體積的比較

    對照組及輕-中度少弱精癥組睪丸體積大于重度少弱精癥組睪丸體積,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2 SWE定性分析

    SWE模式下各組睪丸圖像大多表現(xiàn)為充填完整的均勻藍色,見圖1;其中輕-中度少弱精癥組伴少量綠色,見圖2;重度少弱精癥組伴多處綠色,見圖3、表2。

    2.3 SWE定量分析

    輕-中度少弱精癥組、對照組與重度少弱精癥組的Emax、Emean比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組組內(nèi)的Emin、Emax、Emean比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其余各組組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表1 不同程度少弱精癥及對照組睪丸體積比較情況Tab.1 Comparison of testicular volume between oligospermia and asthenospermia in different degree and control group

    *重度組與對照組、輕、中度組相比,P<0.05

    圖1 正常睪丸SWE圖像Fig.1 SWE image of normal testis呈充填完整的均勻藍色,Emax=1.5kPa

    組別EmaxEmeanEmin對照組2.48±1.08*1.92±0.71*1.58±0.61輕度少弱精癥組2.36±0.49*1.92±0.51*1.39±0.38中度少弱精癥2.60±0.82*2.02±0.68*1.58±0.49重度少弱精癥組4.25±1.752.80±1.291.76±0.96

    與重度少弱精癥組相比,*P<0.05

    2.4 相關(guān)性分析

    分析顯示少弱精癥分級與睪丸彈性模量及體積均有相關(guān)性。睪丸彈性模量與體積呈明顯的負(fù)相關(guān),側(cè)面佐證了睪丸彈性模量與少弱精癥分級的相關(guān)性。睪丸彈性模量與少弱精癥分級的r值最高,為0.518,見表4。

    ROC曲線分析得出,當(dāng)睪丸的Emax值是4.10kPa時,曲線下面積(AUC)最大(0.80),此時診斷重度少弱精癥的敏感性和特異性分別為73.8%和81.2%,85例輕-中度少弱精癥患者檢出66例,65例重度少弱精癥患者檢出49例,準(zhǔn)確率為76.7%。當(dāng)睪丸體積為12.25mL時,AUC最大(0.77),此時診斷重度少弱精癥的敏感性和特異性分別為70.6%和72.3%,準(zhǔn)確率為68.6%。睪丸彈性模量診斷重度少弱精癥的效能高于睪丸體積,見圖4。

    表4 少弱精癥和睪丸彈性模量及體積的相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of oligospermia and testicular elastic modulus and volume

    受試者工作特征曲線分析

    圖4 SWE及睪丸體積評價少弱精癥的ROC曲線Fig.4 ROC curve of SWE and testicular volume in oligospermia

    2.5 病理結(jié)果

    依據(jù)曲細(xì)精管橫斷面成熟精子的平均數(shù)量(N),將68例行睪丸穿刺病理檢查的患者分為4類:(1) 生精正常(N≥20個),共7例;(2) 輕度生精減少(10≤N<20個),共9例;(3) 中度生精減少(5≤N<10個),共16例;(4) 重度生精減少(N<5個),共36例。輕-中度生精減少組、生精正常組與重度生精減少組的Emax、Emean比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余各組組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

    表5 不同生精功能患者睪丸彈性模量值對比

    組別EmaxEmeanEmin生精正常 2.46±1.051.89±0.721.55±0.58輕度生精減少2.33±0.461.93±0.491.36±0.35中度生精減少2.63±0.782.04±0.711.56±0.42重度生精減少4.22±1.72*2.76±1.25*1.72±0.93

    *P<0.05

    3 討 論

    少弱精癥是影響男性生育的重要因素之一[7]。診斷少弱精癥及評價其程度對于不育患者有重要的臨床意義。睪丸活檢可檢測患者的生精功能,但屬有創(chuàng)檢測,限制其在少弱精癥患者中的廣泛應(yīng)用,不利于少弱精癥的早期發(fā)現(xiàn)和療效的觀察。

    SWE是利用超聲束探測組織內(nèi)的剪切波,并用其傳播速度獲得感興趣區(qū)的彈性模量,是目前測定組織彈性最直接、可靠的方式。作為最新的超聲熱點技術(shù)之一,SWE在甲狀腺、乳腺[8]等淺表器官、肝臟[9]、腎臟[10]、前列腺[11]等腹部臟器,以及肌肉[12]、跟腱[13]等運動相關(guān)組織內(nèi)均得到充分應(yīng)用和驗證。本研究應(yīng)用SWE測定少弱精癥患者睪丸彈性模量,以精液質(zhì)量分析為標(biāo)準(zhǔn),以睪丸體積為參照,與病理結(jié)果相印證,從一個新的視角探索無創(chuàng)評價少弱精癥程度的新方法,并用ROC曲線檢測其診斷效能。

    本研究結(jié)果顯示少弱精癥患者的睪丸彈性模量顯著高于正常對照組。重度少弱精癥組Emax、Emean顯著高于輕-中度少弱精癥組、對照組。少弱精癥分級與睪丸彈性模量有顯著相關(guān)性,r值為0.518,其診斷重度少弱精癥的受試者特征曲線AUC為0.80(95%CI: 0.732~0.832),準(zhǔn)確率為77.6%(Emax=4.10kPa),診斷效能高于睪丸體積(AUC=0.77,準(zhǔn)確率68.6%)。

    本研究通過對行睪丸穿刺病理檢查患者的病理結(jié)果與SWE檢查結(jié)果進行比較,顯示輕-中度生精減少組、生精正常組患者睪丸的Emax、Emean明顯低于重度生精減少組。說明睪丸彈性模量的變化與其病理變化有一定的相關(guān)性,在一定程度上可間接反映睪丸的生精功能[14]。其中1例病理顯示生精功能正常者,睪丸彈性模量值較高,后證實為輸精管梗阻,可能因病程較長致使曲細(xì)精管張力增加所致。

    睪丸彈性模量與少弱精癥相關(guān)性的可能機制:病變區(qū)與正常組織彈性系數(shù)不同,SWE技術(shù)可提取組織受壓時內(nèi)部位移改變而產(chǎn)生的形變信號[15],對信號進行相關(guān)分析,探知組織內(nèi)部應(yīng)變大小、分布,進而用彩色編碼表示,從而精確、定量的分析病變區(qū)軟硬程度[16]。睪丸于病理狀態(tài)下纖維組織增生,生精上皮脫落、硬化,在一定程度上可能會導(dǎo)致少精癥、弱精癥,與楊忱等[17]研究結(jié)果相符。隨著少弱精癥程度的加重,精曲小管管壁厚度逐漸增加,硬度增大,因睪丸受壓所致形變越小,SWE測得彈性模量越大。

    本研究同時通過觀察SWE模式下睪丸圖像顏色的深淺、均勻度,評價其內(nèi)部組織分布是否均勻。隨著組織硬度增加,圖像顏色由藍色漸變?yōu)榧t色。結(jié)果顯示對照組睪丸圖像呈均勻藍色,說明睪丸組織較軟,分布較均勻,與黃崑[18]等學(xué)者觀點一致。而重度少弱精癥組睪丸圖像有約20%患者為藍色伴有多處綠色,說明重度少弱精癥患者睪丸病變引起內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)改變較大,分布不均勻。

    睪丸產(chǎn)生生殖細(xì)胞和雄激素,其體積變化是評估男性性發(fā)育的重要指標(biāo)[19]。有學(xué)者[20]認(rèn)為,體積越小,睪丸生精能力越低。本研究中重度少弱精癥組睪丸體積與各組相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示少弱精癥分級與睪丸體積有相關(guān)性(r=0.467),但相關(guān)性相對較小。以ROC曲線最佳截斷點睪丸體積為12.25mL時,AUC為0.77。本研究同時發(fā)現(xiàn)睪丸彈性模量與體積呈明顯的負(fù)相關(guān)(r=-0.873),睪丸體積約小,彈性模量值越大。

    以ROC曲線的最佳截斷點Emax=4.10kPa為診斷界值,19例輕-中度弱精癥患者被診斷為重度,可能原因為部分輕-中度患者患病時間長,睪丸內(nèi)出現(xiàn)纖維化改變、生精上皮脫落、鈣化[21],致彈性模量增大。16例重度弱精癥患者被診斷為輕-重度,可能原因為部分患者睪丸病變引起液化、壞死樣改變致組織變軟。

    本研究認(rèn)為SWE技術(shù)對無創(chuàng)評價少弱精癥具有一定的臨床價值,并不代表能取代精液質(zhì)量分析及睪丸穿刺活檢,精液質(zhì)量分析和睪丸穿刺活檢是診斷疾病、評價預(yù)后的重要依據(jù)[22]。而睪丸彈性模量評價少弱精癥簡便、無創(chuàng),有望在更廣泛的患者中進行,可多次動態(tài)觀察,為臨床分析男性不育病因提供依據(jù),利于動態(tài)評價療效,評估預(yù)后。本研究也存在一定的局限性:SWE檢查均由同1名醫(yī)師操作,未評估觀察者間的差異;未分析SWE技術(shù)取樣框大小對彈性模量的影響[23].

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