后外上方單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的安全性及有效性*

荊翔 虞宵 王燁鋒 黃安全 沈軍 蔡小強(qiáng) 鄒天明*

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是老年人最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量并增加公共醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，50 歲以上的男性和女性中有20%會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，在80 歲以下的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者中女性中占40%[3-4]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）經(jīng)過(guò)10 余年的臨床應(yīng)用，已被證實(shí)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有效的微創(chuàng)手術(shù)方案，可替代保守治療減少并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)雙側(cè)椎弓根是經(jīng)皮椎體成形術(shù)中最常用的入路。近年來(lái)，隨著單側(cè)椎弓根入路的諸如縮短手術(shù)時(shí)間和降低透視次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)顯現(xiàn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[5-8]。當(dāng)穿刺針尖端到達(dá)骨折椎體中線(xiàn)時(shí)，注入的骨水泥會(huì)向雙側(cè)彌散分布，并達(dá)到理想的生物力學(xué)平衡[9]。在本研究中，筆者采用經(jīng)后外上方入路單側(cè)穿刺行椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了自2017 年9 月至2018 年9 月在本科被診斷為單一或多節(jié)椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并行后外上方入路單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)的109 例患者（144 個(gè)椎體）的資料。其中，男20 例，女89 例; 平均年齡為（76.7±9.9）歲（55 ～ 96 歲）。單節(jié)椎體骨折83 例，雙節(jié)椎體骨折18例，三節(jié)椎體骨折7 例，四節(jié)椎體骨折1 例。骨折椎從 T6到 L5（T6: 2 例，T7: 6 例，T8: 6 例，T9: 1 例，T10: 4 例，T11: 14 例，T12: 23 例，L1: 38 例，L2: 20 例，L3: 14 例，L4: 7 例，L5: 9 例）。骨折椎體前緣高度丟失量為原椎體前緣高度的14%～53%，后凸畸形7°～ 22°。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并取得所有納入患者的知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)前在磁共振（MRI）橫斷面影像上測(cè)量從骨折椎體中線(xiàn)到皮膚穿刺點(diǎn)的距離和穿刺針的進(jìn)針角度。皮膚穿刺入口點(diǎn)在骨折椎上位椎體的下終板水平線(xiàn)，旁開(kāi)椎體中線(xiàn)5 ～7 cm。穿刺針尖端的目標(biāo)區(qū)域是骨折椎的椎體后外上方。C臂機(jī)正位透視骨折責(zé)任椎體后外上方目標(biāo)點(diǎn)并做體表投影點(diǎn)標(biāo)示，在皮膚上畫(huà)一條軌跡線(xiàn)連接皮膚穿刺點(diǎn)和目標(biāo)點(diǎn)的體表投影點(diǎn)（見(jiàn)圖1）。

圖1 術(shù)前定位劃線(xiàn)示意圖

所有患者手術(shù)時(shí)均采用俯臥位。局麻成功后，在可移動(dòng)C 臂 X 射線(xiàn)機(jī)透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮用1 根骨水泥針穿刺至骨折椎體后外上方區(qū)域（見(jiàn)圖2）。當(dāng)穿刺針尖端頂?shù)焦钦圩刁w后外上方骨皮質(zhì)后，根據(jù) C 臂機(jī)正側(cè)位透視圖像調(diào)整進(jìn)針角度和方向，并穿透骨折椎體后外上方的骨皮質(zhì)進(jìn)入椎體，當(dāng)側(cè)位片穿刺針尖端位于骨折椎體前三分之一處，正位片穿刺針尖端位于骨折椎體中線(xiàn)處時(shí)為滿(mǎn)意位置。使用椎體成形專(zhuān)用骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）注入骨折椎體內(nèi)，直至骨水泥獲得對(duì)稱(chēng)均勻彌散分布（見(jiàn)圖3）。穿刺針待骨水泥體內(nèi)凝固后拔出。經(jīng)后外上方入路單側(cè)穿刺入路行椎體成形術(shù)可同時(shí)處理多個(gè)胸腰椎體壓縮骨折。

圖2 穿刺針尖端位于椎體后外上方。穿刺針尖端在正位片上位于骨折椎體的外上方區(qū)域，在側(cè)位片上位于骨折責(zé)任椎體的后上方區(qū)域

圖3 正位及側(cè)位透片顯示注入的骨水泥在骨折椎體中彌散良好，分布均勻，超過(guò)了中線(xiàn)并充滿(mǎn)了未穿刺的對(duì)側(cè)

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用視覺(jué)疼痛模擬量表（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 的疼痛和功能殘疾指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1 d 及術(shù)后6 個(gè)月隨訪（末次隨訪）時(shí)的疼痛及功能情況。檢查術(shù)后下肢肌力感覺(jué)情況，以評(píng)估手術(shù)是否損傷脊髓或神經(jīng)根。

每例手術(shù)時(shí)間、注入骨水泥的體積、并發(fā)癥的發(fā)生率、VAS 和ODI 評(píng)分、穿刺針尖端的最終位置，以及骨水泥—聚丙烯酸酯甲基丙烯酸甲酯PMMA 在椎體中彌散形態(tài)的分類(lèi)[10]均被記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差，采用 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。值<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有109 例患者均成功接受了手術(shù)，平均隨訪時(shí)間為（9.1±2.9）個(gè)月。每個(gè)骨折椎體手術(shù)操作的平均時(shí)間為（24.0±3.5）min（15 ～35 min）。每個(gè)骨折椎體注入骨水泥的平均體積為（4.8±0.6） mL（3.5 ～ 6 mL）。

關(guān)于骨折責(zé)任椎體中穿刺針尖端的最終位置，在144 個(gè)椎體中有119 個(gè)穿刺針尖端到達(dá)椎體中線(xiàn)，有15 個(gè)穿刺針尖端接近椎體中線(xiàn)，有10 個(gè)穿刺針尖端超過(guò)椎體中線(xiàn)。

關(guān)于骨水泥在椎體中彌散形態(tài)的分類(lèi)，在144 個(gè)椎體中術(shù)后有 81 個(gè)為類(lèi)型 1（56.3%），37 個(gè)為類(lèi)型 2（25.7%），18 個(gè)為類(lèi)型3（12.5%），無(wú)類(lèi)型4，8 個(gè)為類(lèi)型5（5.5%），如表1 所示。

患者術(shù)前VAS 評(píng)分平均為（8.4±0.7）分，術(shù)后1 d VAS評(píng)分平均為（1.6±0.6）分，末次隨訪（術(shù)后6 個(gè)月）時(shí)VAS評(píng)分平均為（1.2±0.6）分?；颊咝g(shù)前 ODI 評(píng)分平均為（70.97±7.73）分，術(shù)后1 d ODI 評(píng)分平均為（27.99±4.12）分，末次隨訪時(shí)ODI 評(píng)分平均為（19.65±3.49）分。在術(shù)后1 d和術(shù)后6 個(gè)月（末次隨訪時(shí)），患者的 VAS 評(píng)分和 ODI 評(píng)分相較于術(shù)前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.001，見(jiàn)表 2）。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)VAS 和ODI 評(píng)分

表2 患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)VAS 和ODI 評(píng)分

時(shí)間 VAS 評(píng)分 ODI 評(píng)分術(shù)前 8.4±0.7 70.97±7.73術(shù)后 1 d 1.6±0.6 27.99±4.12末次隨訪（術(shù)后 6 個(gè)月） 1.2±0.6 19.65±3.49值13.458 11.602images/BZ_41_399_2909_423_2934.png值<0.001 <0.001

術(shù)后有1 例患者出現(xiàn)右側(cè)氣胸，考慮與穿刺不當(dāng)有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥保守治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)血腫形成、骨水泥栓塞、脊髓和神經(jīng)損傷等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PVP 已被證實(shí)是治療OVCF 的安全、有效的方法，通常采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路。而單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路由于具有手術(shù)時(shí)間短、放射線(xiàn)照射少等優(yōu)點(diǎn)，也逐漸被廣泛接受[11-14]。但是受制于椎弓根的寬度，經(jīng)椎弓根單側(cè)穿刺入路的穿刺針尖端往往無(wú)法到達(dá)或超過(guò)骨折椎體的中線(xiàn)，很難實(shí)現(xiàn)骨水泥在骨折椎體中的均勻彌散分布，造成椎體兩側(cè)生物力學(xué)應(yīng)力不平衡。

筆者借鑒Kambin 三角理論[15]，提出經(jīng)皮椎體后外上方單側(cè)穿刺入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，其內(nèi)界為椎板關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，外界為骨折椎的椎體外側(cè)緣，上界為骨折椎的上終板，下界為骨折椎椎弓根的上緣。該入路穿刺軌跡中無(wú)神經(jīng)及動(dòng)脈，安全可靠。當(dāng)穿刺針尖端到達(dá)目標(biāo)區(qū)域后，還可以根據(jù)術(shù)中透視影像對(duì)穿刺角度和方向進(jìn)行二次調(diào)整，然后進(jìn)一步突破椎體后外上方皮質(zhì)進(jìn)入骨折椎體內(nèi)，使得穿刺針尖端位于椎體中線(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，在全部144 個(gè)骨折椎體中，有129 個(gè)（89.6%）穿刺針尖端達(dá)到或超過(guò)椎體中線(xiàn)，有126 個(gè)（87.5%）骨水泥在骨折椎體的兩側(cè)呈對(duì)稱(chēng)彌散分布。證實(shí)了后外上方入路單側(cè)穿刺行椎體成形術(shù)可以使穿刺針尖到達(dá)骨折椎體的中線(xiàn)，達(dá)到出色的骨折椎體內(nèi)骨水泥均勻?qū)ΨQ(chēng)彌散分布，獲得滿(mǎn)意的生物力學(xué)應(yīng)力平衡。

骨折椎體中注入的骨水泥體積已被發(fā)現(xiàn)與椎體的強(qiáng)度和剛度密切相關(guān)[16]。但是隨著注入骨折椎體中骨水泥體積的增加，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加[17]。在本研究中，每個(gè)骨折椎體注入的骨水泥平均體積為（4.8±0.6）mL，且沒(méi)有病例發(fā)生明顯的骨水泥滲漏，亦證實(shí)了后外上方入路單側(cè)穿刺行椎體成形術(shù)的有效性及安全性。

在本研究中，患者VAS 評(píng)分的平均得分從術(shù)前（8.4±0.7）分，至術(shù)后1 d（1.6±0.6）分; 患者ODI 評(píng)分的平均得分從術(shù)前（70.97±7.73）分，至術(shù)后1 d（27.99±4.12）分; 患者術(shù)后1 d 的VAS 及ODI 評(píng)分較術(shù)前顯著下降（<0.001）。證明后外上方入路單側(cè)穿刺行椎體成形術(shù)可以快速緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折所致的疼痛，明顯改善患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，無(wú)血腫形成、骨水泥栓塞、脊髓及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

筆者認(rèn)為，采用后外上方入路單側(cè)穿刺行椎體成形術(shù)治療 OVCF 具有以下優(yōu)點(diǎn):通過(guò)椎體后外上方入路單側(cè)穿刺可以避免對(duì)脊髓、神經(jīng)根、節(jié)段動(dòng)脈造成損傷;當(dāng)穿刺針尖端到達(dá)目標(biāo)區(qū)域后可以調(diào)整穿刺角度和方向，以便使穿刺針尖端到達(dá)椎體中線(xiàn)的滿(mǎn)意位置，并且使注入的骨水泥均勻?qū)ΨQ(chēng)彌散，直至充滿(mǎn)骨折椎體的兩側(cè);只需要單側(cè)穿刺即可完成手術(shù)，有效減少了手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中放射線(xiàn)暴露。

總而言之，后外上方入路單側(cè)穿刺行椎體成形術(shù)治療OVCF 是一種安全有效的方法。本研究的局限性在于其回顧性設(shè)計(jì)和缺乏對(duì)照組。尚需要進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究提供更高等級(jí)的證據(jù)。