特制克氏針骨水泥假體治療肱骨近端惡性腫瘤的臨床效果觀察

趙吉輝 楊彩虹 蔡卓 楊卿 李覓 林家民 肖駿 郭風(fēng)勁*

作為肩胛帶的一部分，肱骨近端是常見(jiàn)的骨腫瘤發(fā)病部位: 骨肉瘤的第三常發(fā)部位[1]，除股骨外的長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移性腫瘤第二常發(fā)部位[2]，骨巨細(xì)胞瘤的第四常發(fā)部位[3]。直到20世紀(jì)中期，四分之一截肢術(shù)仍是肱骨近端惡性腫瘤的唯一治療方法，由Tickhoff-Linberg 首先提出的保肢手術(shù)也創(chuàng)傷較大，術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能無(wú)法得到有效的重建[4]。Marcove等[5]提出了改良的Tickhoff-Linberg 術(shù)式，進(jìn)一步保留肩關(guān)節(jié)的功能，也取得了和截肢術(shù)一樣的腫瘤治療效果，保肢治療術(shù)式逐漸成為了當(dāng)今骨科醫(yī)師和患者的首要選擇。目前常見(jiàn)的用于肱骨近端腫瘤切除術(shù)后重建肩關(guān)節(jié)的治療方法有同種異體骨移植的關(guān)節(jié)融合[6]、同種異體骨—假體復(fù)合物[7]、帶或者不帶血管蒂的腓骨移植[8]、人工假體半肩置換[9-10]、反式肩關(guān)節(jié)假體[11-12]、鎖骨轉(zhuǎn)位重建術(shù)[13-14]等。目前哪一種可以作為最佳重建方法尚沒(méi)有定論[15]，F(xiàn)urhmann 等[16]甚至發(fā)現(xiàn)如果用以維持肩關(guān)節(jié)中立的周圍肌肉等軟組織平衡不足，肩關(guān)節(jié)假體的功能僅相當(dāng)于一個(gè)間隔器。近些年來(lái)，經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)明顯的功能性骨水泥假體用于肱骨近端腫瘤切除后肩關(guān)節(jié)重建也得到了報(bào)道[17-18]，其在保留肢體的同時(shí)恢復(fù)部分肩關(guān)節(jié)的功能，對(duì)于部分經(jīng)濟(jì)困難的患者可用以替代昂貴的定制假體，現(xiàn)將本院進(jìn)行的使用特制的克氏針骨水泥假體重建肩關(guān)節(jié)的臨床效果進(jìn)行報(bào)道，并對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥予以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2007 年3 月至2017 年12 月間的肱骨近端骨腫瘤的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):肱骨病變局限于肱骨近端;術(shù)前影像學(xué)資料顯示適合行保肢手術(shù)（MalawarⅠ型[19]）;家庭經(jīng)濟(jì)條件較差無(wú)法承擔(dān)高額費(fèi)用者。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)需切除肱骨頭的病例;影像學(xué)顯示肩袖或者三角肌、神經(jīng)血管等周圍軟組織受侵犯嚴(yán)重?zé)o法保肢;失訪或者隨訪時(shí)間過(guò)短者。共篩選出45 例滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的患者，均使用特制的克氏針骨水泥假體進(jìn)行肩關(guān)節(jié)重建，所有患者術(shù)前完善患肢正側(cè)位X 線、MRI，全身骨顯像（ECT），肺部CT 掃描，動(dòng)脈CTA掃描，并以此進(jìn)行術(shù)前腫瘤分級(jí)，采用Enneking分型[20]。重建術(shù)前所有患者都通過(guò)活檢來(lái)確定病理組織學(xué)診斷，其中18 例骨肉瘤，18 例軟骨肉瘤，6 例肺癌骨轉(zhuǎn)移，3 例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。對(duì)腫瘤的綜合治療與本院腫瘤科聯(lián)合治療，為骨肉瘤患者手術(shù)前后進(jìn)行新輔助化療，轉(zhuǎn)移性腫瘤采用相對(duì)應(yīng)的放化療和原發(fā)腫瘤治療，軟骨肉瘤患者以手術(shù)切除為主，術(shù)后依據(jù)情況進(jìn)行局部放療。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，患肩墊高，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，采用擴(kuò)大的肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，把經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)的活檢通道包括在內(nèi)，并依據(jù)病變范圍沿三角肌下緣、肱二頭肌和肱三頭肌間隙向肱骨干遠(yuǎn)端延伸，術(shù)中依次切開(kāi)皮膚皮下組織，鈍性分離開(kāi)三角肌前緣肌束，暴露關(guān)節(jié)囊，切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，切斷肩袖及關(guān)節(jié)囊，術(shù)中盡可能保留正常的肩袖結(jié)構(gòu)，精細(xì)解剖，分別分離胸大肌、背闊肌、大小圓肌在肱骨的止點(diǎn)，使用線鋸截?cái)嚯殴歉?，確保關(guān)節(jié)內(nèi)及肱骨干遠(yuǎn)端分離處離術(shù)前經(jīng)MRI 上確定的病變范圍大于3 cm，殘存肱骨干遠(yuǎn)端髓腔骨髓術(shù)中送快速病檢以確保切緣陰性。瘤體分離出來(lái)后，予以創(chuàng)面仔細(xì)止血和修整。同時(shí)依據(jù)瘤段長(zhǎng)度準(zhǔn)備骨水泥假體，先將3 ～4 根直徑2.0 mm 的克氏針并攏后予以捆扎，取適量半固化的抗生素骨水泥（邦美公司，美國(guó)）塑型成肱骨頭及近端的形狀，并在外側(cè)留出細(xì)孔以作軟組織重建用，肱骨頭大小依據(jù)對(duì)側(cè)肱骨頭大小或者瘤段殘留肱骨頭設(shè)定，并將骨水泥覆蓋包裹克氏針長(zhǎng)度1/2 左右，將克氏針遠(yuǎn)端附以適量半固化骨水泥后插入經(jīng)過(guò)處理的肱骨髓腔遠(yuǎn)端，帶骨水泥徹底固化后將其復(fù)位入肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)。接下來(lái)將肩周軟組織進(jìn)行重建，使用大小為6 cm×20 cm 合成尼龍網(wǎng)，將近端包括并與周圍肌肉縫合在一起，使用不可吸收的愛(ài)惜邦2 號(hào)縫線將殘留的肩袖和肌肉通過(guò)預(yù)留的骨水泥孔固定在骨水泥假體上，將殘余肌肉和腱性組織包括假體近端與尼龍網(wǎng)縫合在一起，依次縫合切口，留置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，依引流情況一般于術(shù)后48 h 內(nèi)拔除引流管，2 周拆除縫線，術(shù)后患肢外展位30°～45°佩戴肩關(guān)節(jié)外展架6 周，術(shù)后早期即行患肢肘腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，外展架拆除后患者行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后依據(jù)腫瘤科制定的放化療方案進(jìn)行規(guī)范治療。

1.4 術(shù)后隨訪

記錄所有患者的一般信息（年齡、臨床診斷），術(shù)中瘤段長(zhǎng)度，術(shù)后1 年內(nèi)于術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，術(shù)后1 年以后每年隨訪至少1 次，并于每次隨訪時(shí)記錄術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、綜合治療情況、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)情況等。術(shù)后功能依據(jù)肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS1993）[21]評(píng)分（采用百分制）進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件（SPSS，美國(guó)芝加哥）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用配對(duì) 檢驗(yàn)對(duì)不同性別間腫瘤截骨長(zhǎng)度、隨訪時(shí)間、功能預(yù)后進(jìn)行比較，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45 例患者中男27 例，女18 例，手術(shù)時(shí)患者平均年齡為（40.07±19.88）歲（18～76 歲），瘤段切除均長(zhǎng)（11.37±1.45）cm（9 ～ 12.5 cm），術(shù)后平均隨訪時(shí)間（39.21±18.73）個(gè)月（14 ～83 個(gè)月）。所有患者瘤段切除邊緣術(shù)中快檢和術(shù)后病檢均為陰性，腋神經(jīng)、三角肌及（全或大部）外展功能得到了保留。無(wú)患者發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)血管相關(guān)并發(fā)癥（無(wú)嚴(yán)重肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)喪失、血栓形成等），未出現(xiàn)傷口或深部感染情況。2 例患者術(shù)后早期出現(xiàn)了橈神經(jīng)的支配區(qū)域（虎口區(qū)）的皮膚麻木情況，經(jīng)持續(xù)觀察、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉等治療4 個(gè)月后麻木情況消失;3 例骨肉瘤患者分別于術(shù)后5 個(gè)月、9 個(gè)月、14 個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，行肩關(guān)節(jié)離斷術(shù); 2 例患者分別于術(shù)后26 個(gè)月、3 年出現(xiàn)外傷致克氏針斷裂，行髓內(nèi)釘骨水泥假體翻修后，術(shù)后功能良好; 7 例骨肉瘤患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)肺部潛在轉(zhuǎn)移灶可能，但患者因費(fèi)用問(wèn)題拒絕行進(jìn)一步手術(shù)治療; 其余患者截至末次隨訪未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。除去3 例腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)一步行肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)，2 例患者出現(xiàn)克氏針斷裂，其余患者均未出現(xiàn)骨水泥松動(dòng)及骨折，其余所有患者的腕掌部關(guān)節(jié)功能得到了完全保留（見(jiàn)表1）。

45 例患者中，除去3 例因局部復(fù)發(fā)行肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)，共得到了42 例患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，截至末次隨訪時(shí)患者平均MSTS 評(píng)分為（76.93±7.99）%（66%～90%），與術(shù)前 MSTS 評(píng)分（63.51±5.91）%、術(shù)后 3 個(gè)月 MSTS 評(píng)分（65.03±6.8）%、術(shù)后 12 個(gè)月 MSTS 評(píng)分（71.50±5.07）%相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（值分別為 0.029、0.020、0.018）。

表1 病例資料統(tǒng)計(jì)匯總

典型病例1: 患者，男，63 歲。肱骨近端軟骨肉瘤，采用克氏針骨水泥假體肩關(guān)節(jié)置換（見(jiàn)圖1）。

圖1 A.術(shù)前X 線示肱骨近端軟骨肉瘤患者;B.術(shù)前MRI 增強(qiáng)示肱骨近端腫瘤性病變（Enneking ⅡB 期）;C.術(shù)前三維CT;D.特制克氏針骨水泥假體示例;E.術(shù)后3 d X 線;F.術(shù)后6 個(gè)月X 線;G.術(shù)后6 個(gè)月患者雙肩外形基本對(duì)稱;H.術(shù)后6 個(gè)月患者肘腕掌關(guān)節(jié)功能得到了保留

典型病例2: 患者，男，55 歲。肱骨近端軟骨肉瘤，采用克氏針骨水泥假體肩關(guān)節(jié)置換（見(jiàn)圖2）。

圖2 A.術(shù)前X 線示肱骨近端軟骨肉瘤患者;B.術(shù)前MRI 增強(qiáng)示肱骨近端腫瘤性病變（Enneking ⅡB 期）;C.術(shù)前動(dòng)脈CTA 示肱骨近端腋動(dòng)脈支配血供;D.術(shù)后3 d X 線片（可見(jiàn)采用了延長(zhǎng)的克氏針并捆）;E.術(shù)后3 年出現(xiàn)外力作用下克氏針斷裂;F.行翻修術(shù)后3 d，合并半脫位

3 討論

得益于肢體外觀和功能的保留，以及患者良好的接受度，保肢手術(shù)已逐漸成為近20 年來(lái)肩胛帶區(qū)的惡性骨腫瘤常用的治療方式[22]。Malawer 等[19]于1991 年詳細(xì)總結(jié)了肩胛帶腫瘤的手術(shù)方式，并被骨腫瘤科醫(yī)師廣泛采用。局限于肱骨近端惡性腫瘤即為Malawer Ⅰ型，可行關(guān)節(jié)內(nèi)肱骨近端切除，在行肱骨近端骨缺損重建后，該型手術(shù)方式可以最大程度地保留患者肩關(guān)節(jié)外形與功能。肱骨近端腫瘤保肢治療的主要目標(biāo)即在徹底切除腫瘤的同時(shí)盡可能保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以盡可能保留肩、肘、腕關(guān)節(jié)的功能，就需要對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行良好的重建。

在臨床工作中，對(duì)某種重建方法的評(píng)價(jià)，要從操作難易程度，并發(fā)癥發(fā)生率，患肢術(shù)后功能及經(jīng)濟(jì)性、耐久性等多方面進(jìn)行，無(wú)論何種保肢治療方法的失敗，帶給患者的影響都是災(zāi)難性的。目前，用于肱骨近端腫瘤切除后肩關(guān)節(jié)重建的方式眾多[6-14]，由于術(shù)中不可避免地伴隨不同程度的軟組織缺失，肩關(guān)節(jié)功能尚無(wú)法做到完全恢復(fù)，哪一種是最佳重建方法尚沒(méi)有定論[15]。腫瘤切除之后行肩關(guān)節(jié)融合[6]需要結(jié)構(gòu)性植骨，往往伴隨著骨折或者融合失敗的可能，常用的同種異體骨存在長(zhǎng)度不夠、較高的骨不連率或骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)、骨折及感染等隱患，部分文章曾報(bào)道整體力學(xué)固定失敗率高達(dá)60%[23-24]。帶血管蒂的腓骨頭移植雖然有著較異體骨更高的骨融合率，但需要微創(chuàng)血管技術(shù)的輔助，且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加失血量，且實(shí)際臨床應(yīng)用中并不能有效提高患者肩關(guān)節(jié)功能[8]。鎖骨旋轉(zhuǎn)重建肩關(guān)節(jié)也是類似的生物重建方式，同側(cè)的鎖骨可以通過(guò)轉(zhuǎn)位后用于重建缺損的肱骨近端，同時(shí)完整的肩鎖關(guān)節(jié)韌帶可以提供相對(duì)穩(wěn)定的近端穩(wěn)定性，被認(rèn)為術(shù)后擁有最好的肩關(guān)節(jié)功能[13]，但是該方法只適用于兒童患者且有一定程度的骨不連可能[14]。肱骨近端人工定制假體是目前最常用的重建方法，文獻(xiàn)也報(bào)道其有著較低的感染率、翻修率及其他機(jī)械功能相關(guān)并發(fā)癥，遠(yuǎn)端固定的長(zhǎng)柄假體也適合于較大的肱骨缺損重建[25-26]，適用范圍較廣。反式肩關(guān)節(jié)假體目前只適用于肩袖和三角肌止點(diǎn)需要切除的病例，文獻(xiàn)報(bào)道也存在著較高的感染概率（平均達(dá)9%）[15]，以及較其他重建方式更高的并發(fā)癥發(fā)生率[27]。目前人工定制假體的最大不足之處即其高昂的價(jià)格[17]，而且腫瘤假體往往需要特殊定制，對(duì)于手術(shù)治療并不是其最終治療方式的腫瘤患者來(lái)說(shuō)，昂貴的放化療費(fèi)用也是其考慮的重要方面。同時(shí)重建術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能和肩袖的功能是否完好直接相關(guān)，而相當(dāng)一部分患者術(shù)中不得不切除部分肩袖，對(duì)于此類患者，除去目前應(yīng)用反式肩關(guān)節(jié)假體可以獲得良好的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性外，而采用其他重建方式，術(shù)中如果無(wú)法重建肩袖，患者的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)法得到保障，肘關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)的功能也會(huì)受限。對(duì)于部分三角肌、肩袖、腋神經(jīng)均受損的病例，人工假體要面臨肱骨近端固定失敗，肱骨頭移位、失穩(wěn)等情況，最終其功能可能僅相當(dāng)于一個(gè)中置的間隔器[16]。

肱骨近端腫瘤切除術(shù)后重建方法的選擇要依據(jù)病損的程度和患者的經(jīng)濟(jì)情況而定，事實(shí)上無(wú)論采用何種方法重建，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能均會(huì)有不同程度的損傷[6-14,28]，而肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定又保證了肘關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的功能正常，并可避免由于肢體牽拉產(chǎn)生的疼痛，大大提高了患者的滿意度。使用特制的骨水泥肱骨頭假體，不僅能夠提供給肩關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性，最大程度保留肘腕掌關(guān)節(jié)的功能（見(jiàn)圖1G、1F），隨訪得到了42 例患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（見(jiàn)表2），截至末次隨訪時(shí)患者平均MSTS 評(píng)分為（76.93±7.99）%（66% ～90%），而且手術(shù)操作時(shí)間短，骨水泥易于塑形，手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，最重要的是經(jīng)濟(jì)效益明顯（骨水泥+克氏針總花費(fèi)不足1 000 元），易于被家庭困難的患者接受。術(shù)后也可避免由植骨帶來(lái)的骨愈合不良問(wèn)題的產(chǎn)生，術(shù)后即刻獲得遠(yuǎn)端穩(wěn)定，也有利于下一步治療的進(jìn)行。而且由于上肢并不像下肢那樣活動(dòng)中需要承受隨時(shí)變化的多于自身重量數(shù)倍的負(fù)重，其穩(wěn)定性更易于保持，這也是目前隨訪只出現(xiàn)了3 例因假體斷裂需要翻修病例（3/42）的原因，這3 例患者出現(xiàn)假體斷裂也可能和其瘤段切除過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，其他報(bào)道中[17-18]尚無(wú)內(nèi)固定針斷裂的報(bào)道，筆者再次手術(shù)時(shí)換用了牢固性、耐久性更為可靠的髓內(nèi)釘聯(lián)合骨水泥，截至目前隨訪，除有輕度肩關(guān)節(jié)半脫位外，患者整體功能尚好。肱骨頭重建術(shù)后常發(fā)生的問(wèn)題之一是肱骨頭的半脫位，Van de Sande 等[29]對(duì)比了3 種方法重建肱骨近端腫瘤切除之后重建肩關(guān)節(jié)的臨床效果，分別是同種異體骨假體復(fù)合物（10 例），同種異體骨移植（13 例），肱骨頭假體（14 例），平均隨訪10 年，同種異體骨假體復(fù)合物組合同種異體骨組分別有1 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，肱骨頭假體組有3 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。Scotti等[30]報(bào)道了40 例行肱骨頭假體重建肩關(guān)節(jié)的肱骨近端腫瘤患者，5 年隨訪報(bào)道了3 例人工肩關(guān)節(jié)前脫位的病例。而筆者截至目前隨訪為止，未出現(xiàn)1 例半脫位患者，這也可能和術(shù)中的軟組織重建技術(shù)有關(guān)，包括骨水泥近端的留孔用作肌肉止點(diǎn)的縫合，以及合成的尼龍網(wǎng)的使用，均對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的維持有作用。湯小東等[31]對(duì)比分析了14 例使用合成網(wǎng)進(jìn)行軟組織重建的患者和15 例未使用合成網(wǎng)進(jìn)行軟組織重建的患者，均使用肱骨近端腫瘤假體重建肩關(guān)節(jié)，平均隨訪45 個(gè)月，未使用合成網(wǎng)進(jìn)行重建的患者中有5 例出現(xiàn)了肱骨頭的往前方半脫位，而使用合成網(wǎng)的患者中無(wú)1 例出現(xiàn)半脫位，而且使用合成網(wǎng)的患者 MSTS 評(píng)分為79%，高于未使用合成網(wǎng)患者的66%。Marulanda 等[32]也報(bào)道了16 例使用合成網(wǎng)進(jìn)行重建的患者，隨訪時(shí)間13 ～43 個(gè)月，未出現(xiàn)1 例肩關(guān)節(jié)半脫位的患者。本研究也在一定程度上表明了合成尼龍網(wǎng)能有效減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，以及肩關(guān)節(jié)重建術(shù)中軟組織重建的重要性。本研究中出現(xiàn)了1 例肢體神經(jīng)麻痹的情況，可能和術(shù)中過(guò)度牽拉相關(guān)，也是肩胛帶腫瘤切除術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥，Bickels 等[33]報(bào)道了134 例行肩胛帶腫瘤切除保肢手術(shù)的患者中就發(fā)生了13例，本例患者經(jīng)對(duì)癥治療保守觀察后逐漸恢復(fù)神經(jīng)功能。

本研究也有許多不足之處，首先是回顧性研究，缺乏與其他手術(shù)重建方法的有效對(duì)比，此外還需要納入更多的病例，進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪等，同時(shí)對(duì)于骨水泥長(zhǎng)期使用存在松動(dòng)的問(wèn)題還需要臨床進(jìn)一步觀察和引起重視，此外還有MSTS 評(píng)分中缺乏對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的有效評(píng)估，無(wú)法評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)外展功能的恢復(fù)情況等。

綜上所述，特制的骨水泥肱骨頭假體用于肱骨近端骨惡性腫瘤切除術(shù)后重建肩關(guān)節(jié)，在達(dá)到保肢目的的同時(shí)可以有效地保留肘、腕、掌關(guān)節(jié)的功能，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，早期隨訪效果良好，而且花費(fèi)較少，臨床中有一定的應(yīng)用價(jià)值。