自我管理對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解的效果評(píng)價(jià)：Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)

鮑嘉敏 宋永嘉 陳錦漫

摘要 目的：分析自我管理對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解的效果。方法：通過(guò)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trails 5個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)1980年1月1日至2018年7月31日的文獻(xiàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后，收集以自我管理對(duì)RA患者疼痛緩解研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提取所需數(shù)據(jù)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入8篇文獻(xiàn)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中6篇文獻(xiàn)為A級(jí)（低度偏倚），2篇文獻(xiàn)為B級(jí)（中度偏倚）。Meta分析結(jié)果顯示，VAS疼痛評(píng)分（SMD=-0.32，P=0.50）;疼痛自評(píng)（SMD=0.10，P=0.65）;生命質(zhì)量評(píng)分QoL（SMD=-0.72，P=0.38）;健康評(píng)估問(wèn)卷HAQ（MD=-0.12，P=0.31）;DAS-28（MD=-0.28，P=0.42。結(jié)論：自我管理對(duì)RA患者疼痛緩解差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其臨床及家庭應(yīng)用價(jià)值和意義還需要進(jìn)一步的證實(shí)。

關(guān)鍵詞 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;自我管理;疼痛;VAS;疼痛自評(píng);生命質(zhì)量評(píng)分;健康評(píng)估問(wèn)卷;Meta分析

Abstract Objective：To analyze the effects of self-management on pain relief in patients with rheumatoid arthritis.Methods：By searching the 5 databases of PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane Library，the literature from January 1，1980 to July 31，2018，after been screened the literature according to the inclusion criteria，a randomized controlled trial of self-management on pain relief studies in RA patients was collected and the required data were extracted for Meta-analysis which using RevMan 5.3software.Results：A total of 8 literature were included.The Cochrane Collaboration′s tool for assessing risk of bias was used to evaluate the quality of the literature.Among them 6 of the studies were Grade A（low-biased）and 2 studies were Grade B（moderately biased）.Meta-analyzes showed Visual Analogue Scale（VAS，SMD=-0.32，P=0.50），Pain Self-Efficacy（SMD=0.10，P=0.65），quality of life（QoL，SMD=-0.72，P=0.38），Health Assessment Questionnaire（HAQ，MD=-0.12，P=0.31），DAS-28（MD=-0.28，P=0.42）.Conclusion：Self-management did not have statistical significance for pain relief difference in RA patients.Its clinical and family application′s value and significance still needs further confirmation.

Keywords Rheumatoid arthritis; Self-management; Pain; VAS; Pain self-efficacy; Quality of life; Health assessment Questionnaire; Meta-analysis

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫病[1-2]，是人類(lèi)致殘的主要原因之一，若未給予適當(dāng)治療，則可能引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，并且影響到患者的生命質(zhì)量[1，3-4]。RA在全世界均有發(fā)病，我國(guó)的發(fā)病率為0.2%～0.4%[3-4]。由于RA無(wú)法治愈，所以治療和管理的首要目標(biāo)是緩解疼痛，預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)或改善患者的功能[5]?？祻?fù)治療方面，國(guó)內(nèi)外均有部分關(guān)于康復(fù)介入RA患者治療的研究，但是國(guó)內(nèi)相關(guān)研究少，且專業(yè)性不高。根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)等綜合評(píng)估，自我管理（Self-management，SM）是RA患者一個(gè)經(jīng)濟(jì)有效的康復(fù)途徑[6]。自我管理是個(gè)體處理癥狀，治療身體和心理社會(huì)后果以及生活在慢性病中的生活方式變化的能力[7]，由個(gè)人，衛(wèi)生專業(yè)人員和患者組織，通過(guò)教育方式提供給患者信息和技術(shù)技能。自我管理干預(yù)（Self-management Interventions，SMIs）是以問(wèn)題為中心，以行動(dòng)為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)患者自我的照料計(jì)劃[8]。SMI利用教育、行為-認(rèn)知理論等方法來(lái)影響患者對(duì)于健康知識(shí)的了解，態(tài)度、信仰和行為，來(lái)幫助個(gè)體維持或調(diào)整生活角色，并解決因疾病產(chǎn)生的心理影響。國(guó)外早在1980年就已經(jīng)開(kāi)展RA患者的自我管理計(jì)劃，Lorig及同事開(kāi)發(fā)了關(guān)節(jié)炎自我管理計(jì)劃（Arthritis Self-Management Program，ASMP）以提高患者健康水平和生命質(zhì)量[6]，但我國(guó)對(duì)此的研究起步較晚、數(shù)量較少。本研究擬采用循證醫(yī)學(xué)的方法自我管理對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，以期為自我管理對(duì)于RA患者疼痛的緩解提供更加可靠的研究證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trail五個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索1980年1月1日至2018年7月31日符合條件的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞為：rheumatoid arthritis、RA、inflammatory arthritis、self-management、self-care、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized、placebo、clinical trials、randomly、trials。并借助EndNote X8軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì)類(lèi)型 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.2.2 研究對(duì)象 18歲以上的成年人，被明確診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，且無(wú)認(rèn)知障礙，不限性別、國(guó)籍和種族。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組干預(yù)措施為自我管理（Self-management，SM），本篇文章中討論的為接受專業(yè)自我管理課程，對(duì)照組是未進(jìn)行自我管理干預(yù)的常規(guī)照護(hù)組（Usual care）或沒(méi)有進(jìn)行任何干預(yù)的等待列表組（Waiting-list）。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由兩名獨(dú)立評(píng)價(jià)人員完成，如兩名評(píng)價(jià)人員在質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中出現(xiàn)爭(zhēng)議，且反復(fù)討論無(wú)法解決時(shí)，邀請(qǐng)第三位評(píng)價(jià)人員參與，達(dá)成統(tǒng)一。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具[16]，對(duì)所納入研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)所制定的標(biāo)準(zhǔn)分別從1）隨機(jī)序列生成;2）分配隱藏;3）對(duì)患者、干預(yù)者實(shí)施盲法;4）對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法;5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;6）選擇性報(bào)告;7）其他偏倚來(lái)源，七個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。各項(xiàng)結(jié)果可為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”或者“不清楚”3種情況。最后將評(píng)價(jià)結(jié)果匯總，并轉(zhuǎn)變成圖表。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、非臨床研究、重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為疼痛，依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale，VAS）直接測(cè)得，分值越小表示患者疼痛程度越小。還有部分通過(guò)簡(jiǎn)表36健康調(diào)查（Short Form 36 Health Survey，SF-36）[9]、關(guān)節(jié)炎生命質(zhì)量測(cè)量量表（Arthritis Self-Efficacy Scale，ASES）[10-11]等評(píng)估量表中身體疼痛（Body Pain，BP）部分間接獲得，通過(guò)ASES量表測(cè)得疼痛部分的自我評(píng)價(jià)得分，包括疼痛持續(xù)的時(shí)間、是否影響睡眠、能否控制疼痛的進(jìn)程等部分，該項(xiàng)分值越大說(shuō)明患者越有能力管理疼痛。

次要結(jié)局指標(biāo)為RA患者的生命質(zhì)量，但是生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表多樣化，尚不統(tǒng)一，有健康評(píng)估問(wèn)卷（Health Assessment Questionnaire，HAQ）[12]、生命質(zhì)量評(píng)分（Quality of Life，QoL）[13-14]評(píng)估患者生命質(zhì)量，以及DAS-28（28-joint Disease Activity Score）[15]評(píng)分。其中QoL得分越高表明患者生命質(zhì)量越高;HAQ和DAS-28得分越高則說(shuō)明患者生活受影響的程度越高。

1.5 資料提取

由兩名評(píng)價(jià)人員分別閱讀文題、摘要，去除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文章，依據(jù)“PICO”原則提取文獻(xiàn)信息，提取的內(nèi)容包括：1）研究的基本信息（作者、發(fā)表年份）;2）研究對(duì)象人數(shù)，分組人數(shù)情況;3）干預(yù)措施（觀察組和對(duì)照組的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)頻率、干預(yù)次數(shù)）;4）隨訪時(shí)間;5）結(jié)局指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

使用RevMan5.3軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究所提取數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，采用干預(yù)后終值與基線值的差作為效應(yīng)指標(biāo)，并對(duì)2個(gè)及以上研究使用相同結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。在合并統(tǒng)計(jì)量前，對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。異質(zhì)性分析采用I2值判斷，若各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性不顯著（I2<50%），則采用固定效應(yīng)模型（Fixed effects model）;若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2>50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random effects model）進(jìn)行Meta分析。若各個(gè)研究間連續(xù)性變量的結(jié)局指標(biāo)單位相同，則采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）進(jìn)行合并計(jì)量;若結(jié)局指標(biāo)的單位不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）合并統(tǒng)計(jì)量，兩者結(jié)果均以95%的可信區(qū)間表示。若納入文獻(xiàn)無(wú)法進(jìn)行定量合并，則進(jìn)行一般性描述分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

按所述檢索策略，檢索出相關(guān)文獻(xiàn)679篇，排除數(shù)據(jù)庫(kù)之間重復(fù)的51篇后為628篇。根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要排除明顯內(nèi)容無(wú)關(guān)574篇，剩余54篇;進(jìn)行全文篩選，按照納入標(biāo)準(zhǔn)排除研究對(duì)象非單一RA患者、研究設(shè)計(jì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、結(jié)局指標(biāo)不符合、會(huì)議報(bào)告等之后剩余14篇納入系統(tǒng)評(píng)價(jià);進(jìn)行全文詳細(xì)篩選，其中6篇因數(shù)據(jù)不完整，且聯(lián)系作者未獲得原始數(shù)據(jù)被排除;最終8篇文獻(xiàn)納入Meta研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究

8篇文獻(xiàn)[17-24]納入Meta分析，共971例RA患者，其中自我管理干預(yù)組495例，對(duì)照組476例。

Shigaki[19]納入標(biāo)準(zhǔn)是由風(fēng)濕病學(xué)家診斷為RA的患者，Kirwan[24]納入標(biāo)準(zhǔn)是確診為RA的醫(yī)院門(mén)診患者且當(dāng)前血清C反應(yīng)蛋白>10 mg/L或至少5個(gè)關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，Yousefi[17]、Conn[18]其余6篇研究的納入標(biāo)準(zhǔn)均是滿足1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（ACR，1987）[25]診斷標(biāo)準(zhǔn)的RA患者。

干預(yù)方法是包含自我管理教育的訓(xùn)練項(xiàng)目，各研究所用的訓(xùn)練項(xiàng)目多樣化。其中Shigaki[19]的干預(yù)是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)途徑實(shí)施的。除了Miedany[20]干預(yù)內(nèi)容僅涉及患者參與臨床決策、制定治療目標(biāo)，其余7篇的干預(yù)均由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施，團(tuán)隊(duì)由類(lèi)風(fēng)濕學(xué)家、物理治療師、職業(yè)治療師、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師等組成，干預(yù)內(nèi)容涉及RA的基本知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練、疼痛和壓力管理、營(yíng)養(yǎng)和健康建議等方面。

納入各研究均鼓勵(lì)患者團(tuán)隊(duì)協(xié)作，其中Masiero[22]該項(xiàng)研究在鼓勵(lì)患者團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基礎(chǔ)上，還支持患者的家屬加入自我管理項(xiàng)目的討論學(xué)習(xí)中。各納入研究的基本特征詳見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有納入研究在隨機(jī)分組方面完善較好;由于研究干預(yù)措施為自我管理，且志愿者是公開(kāi)招募的，盲法不易落實(shí);部分研究沒(méi)有在文中詳細(xì)描述分配隱藏的方式，故按照“不清楚”計(jì)分，各文獻(xiàn)具體的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2?？傮w結(jié)果，6篇文獻(xiàn)為A級(jí)（低度偏倚），2篇文獻(xiàn)為B級(jí)（中度偏倚）。見(jiàn)圖3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛 納入研究中，報(bào)道VAS疼痛評(píng)分的有5篇[17，19，20，22，24]，共計(jì)525名RA患者納入，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，納入研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=-0.32，95%CI[-1.24，0.60]，P=0.50，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。說(shuō)明自我管理和對(duì)照組在疼痛緩解方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入研究中，報(bào)道疼痛自評(píng)的有2篇[21，24]，共計(jì)90名RA患者納入，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，納入研究結(jié)果間無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。SMD=0.10，95%CI[-0.32，0.51]，P=0.65，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。說(shuō)明自我管理和對(duì)照組在疼痛自評(píng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2 生命質(zhì)量 納入研究中，報(bào)道QoL的有2篇[19，20]，共計(jì)235名RA患者納入，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，納入研究結(jié)果間有明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=-0.72，95%CI[-2.32，0.88]，P=0.38，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖6。說(shuō)明自我管理和對(duì)照組在QoL方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入研究中，報(bào)道HAQ的有3篇[18，22-23]，共計(jì)351名RA患者納入，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，納入研究結(jié)果間有明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=-0.12，95%CI[-0.34，0.11]，P=0.31，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖7。說(shuō)明自我管理和對(duì)照組在HAQ方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入研究中，報(bào)道DAS-28的有2篇[20，23]，共計(jì)326名RA患者納入，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，納入研究結(jié)果間有明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。MD=-0.28，95%CI[-0.96，0.40]，P=0.42，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖8。說(shuō)明自我管理和對(duì)照組在DAS-28方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 因數(shù)據(jù)不完整排除的文獻(xiàn)

因數(shù)據(jù)不完整排除6篇[26-31]，其中4篇研究[26-29]的納入標(biāo)準(zhǔn)均是滿足1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（ACR，1987）[25]診斷標(biāo)準(zhǔn)的RA患者，Taal[30]納入標(biāo)準(zhǔn)是1987年修訂的ARA標(biāo)準(zhǔn)[32]診斷為RA的患者，Parker[31]納入RA患者的標(biāo)準(zhǔn)是依照1958年修訂的ARA標(biāo)準(zhǔn)[33]。

Manning[26]在自我管理中加入并強(qiáng)調(diào)了康復(fù)治療，幫助患者制定熱身訓(xùn)練、個(gè)性化的上肢功能鍛煉以及滿足個(gè)人需求的家庭康復(fù)計(jì)劃，Parker[31]自我管理是圍繞疼痛管理展開(kāi)的，其余4個(gè)研究自我管理方式與之前介紹基本相同，Helliwell[27]該研究鼓勵(lì)患者的家屬加入自我管理項(xiàng)目的討論學(xué)習(xí)中，但家屬參與率不高。

其中在Manning[26]的研究結(jié)果中，采用的各結(jié)局指標(biāo)均支持自我管理組。Parker[31]結(jié)果顯示在依從性高的亞組中疼痛程度遠(yuǎn)低于其他組。Lindroth[28]和Taal[30]的研究表明評(píng)估時(shí)間對(duì)結(jié)果有所影響。Riemsma[29]研究結(jié)果顯示自我評(píng)估其他癥狀方面干預(yù)組有明顯的意義。各排除研究的詳細(xì)信息詳見(jiàn)表2。

3 討論

自我管理項(xiàng)目是由跨學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)利用認(rèn)知行為學(xué)理論，從RA的基本知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練、疼痛和壓力管理、營(yíng)養(yǎng)和健康建議等方面對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)教育，旨在激發(fā)患者的積極參與，共同促進(jìn)身體健康和RA疾病管理。但是在我國(guó)對(duì)該領(lǐng)域的研究起步較晚，且研究者多為護(hù)理專業(yè)，最早的報(bào)道見(jiàn)2010年鄧三于[34]在《護(hù)士進(jìn)修雜志》發(fā)表的研究。隨著社會(huì)的前進(jìn)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者意識(shí)的進(jìn)步，這種跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的自我管理項(xiàng)目將被越來(lái)越多的應(yīng)用于慢病患者的治療中。所以筆者期望本研究的結(jié)果可以為自我管理干預(yù)項(xiàng)目提供循證依據(jù)，同時(shí)可以根據(jù)結(jié)果對(duì)現(xiàn)有的干預(yù)體系進(jìn)行改進(jìn)補(bǔ)充。

近期我國(guó)的相關(guān)研究表明，自我管理組在提高生命質(zhì)量、緩解疼痛和改善肢體功能等方面均有顯著好轉(zhuǎn)[35-38]。但本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)卻得出與之相反的結(jié)果，自我管理組與對(duì)照組在疼痛緩解、疼痛自評(píng)、QoL、HAQ和DAS-28方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果值得深思，首先，自我管理項(xiàng)目沒(méi)有一個(gè)規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，差異性很大，同時(shí)納入文獻(xiàn)所選用的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表不夠統(tǒng)一，有的使用QoL，有的使用HAQ的，各量表的評(píng)分方式存在著差異，這會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成偏倚。其次，患者的依從度也是另一影響因素。故自我管理項(xiàng)目的臨床意義還需進(jìn)一步的證實(shí)。此外，傳統(tǒng)的自我管理項(xiàng)目干預(yù)很籠統(tǒng)，不能滿足不同患者的具體情況?？蓞⒄?014年Manning[26]研究，在傳統(tǒng)自我管理項(xiàng)目中加入個(gè)性化的計(jì)劃，而我國(guó)家庭醫(yī)生政策的推行，正好可以輔助患者實(shí)現(xiàn)個(gè)性化管理。

時(shí)代的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革越來(lái)越深入，政府鼓勵(lì)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)承擔(dān)患者的疾病恢復(fù)期康復(fù)、慢病管理、健康教育等工作。因此，日后有必要分別列出自我管理項(xiàng)目各塊內(nèi)容，將康復(fù)訓(xùn)練、疼痛管理、壓力管理、營(yíng)養(yǎng)建議等分別做分析，具體定位各塊內(nèi)容對(duì)患者疼痛緩解的效果。得出更加有效的干預(yù)內(nèi)容、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間、方式以及有效的實(shí)施策略，以便于今后我國(guó)自我管理RA項(xiàng)目?jī)?nèi)容的充實(shí)，擬推動(dòng)社區(qū)康復(fù)和居家康復(fù)的發(fā)展進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)生、治療師、心理咨詢師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多團(tuán)隊(duì)合作模式的康復(fù)發(fā)展。自我管理，不應(yīng)單一只由護(hù)理人員負(fù)責(zé)，醫(yī)生、康復(fù)治療師等均起到不可替代的作用，故筆者希望日后能有相關(guān)跨學(xué)科的研究團(tuán)隊(duì)以此選材，為該領(lǐng)域提供科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。根據(jù)研究數(shù)據(jù)，重新分配各塊內(nèi)容在自我管理項(xiàng)目中所占的比例，設(shè)計(jì)出具有循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的指南。再結(jié)合不同RA患者各自的需求，制定屬于他們自己的自我管理內(nèi)容。幫助患者更好地提高生命質(zhì)量，更快地重返社會(huì)。

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（2019-02-19收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）