腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣患者療效和預(yù)后的影響

徐超　卞月梅　李成恩　陳彧　陳飛翔　尤祥妹

[摘要] 目的 探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣患者療效和預(yù)后的影響。 方法 選取2017年1月～2018年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的AECOPD機(jī)械通氣患者共102例，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的不同，分為早期組（52例，入ICU 1～2 d內(nèi)開(kāi)通）和晚期組（50例，入ICU≥7 d開(kāi)通），兩組患者均采用代謝車（間接量熱法）測(cè)定每天的基礎(chǔ)能量消耗（BEE），并根據(jù)測(cè)量值，在開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3～5 d內(nèi)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量，治療期間，測(cè)量患者治療前及治療7 d 、14 d的各項(xiàng)指標(biāo)：感染及炎癥指標(biāo)[PCT（前降鈣素）、IL-6（白介素6）、IL-8（白介素8）]，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[PA（前白蛋白）、ALB（白蛋白）、TP（血清總蛋白）]，相關(guān)評(píng)分[APACHEⅡ、全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分（SIRS）和多器官功能障礙（MODS）評(píng)分]，以及預(yù)后指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、MODS發(fā)生率、ICU住院時(shí)間。 結(jié)果 兩組治療前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、危重癥評(píng)分表、感染及炎癥指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與治療前相比，早期組PCT、IL-6、IL-8明顯下降;晚期組PCT較治療前降低，IL-6、IL-8與治療前比較無(wú)明顯差異;兩組各評(píng)分表數(shù)值均較治療前顯著下降，但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與晚期組相比較，早期組PCT、IL-6、IL-8均較晚期組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;早期組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯縮短，MODS發(fā)生率明顯下降。開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d時(shí)，早期組PA值高于晚期組（P<0.05），兩組ALB、TP水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而在第14天時(shí)，早期組PA、ALB和TP均顯著高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期合理開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，抑制炎癥反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，進(jìn)而提高AECOPD機(jī)械通氣患者的臨床療效及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);代謝車;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;機(jī)械通氣;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] 563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0088-04

Effect of enteral? nutrition timing on the? efficacy and prognosis of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease undergoing mechanical ventilation

XU Chao? ?BIAN Yuemei? ?LI Cheng'en? ?CHEN Yu? ?CHEN Feixiang? ?YOU Xiangmei

Department of Critical Care Medicine， 903rd Hospital of PLA， Hangzhou? ?310013， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of enteral nutrition timing on the efficacy and prognosis of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease undergoing mechanical ventilation. Methods A total of 102 patients with AECOPD mechanical ventilation who were admitted to the Department of Critical Care Medicine in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected. According to different timing of enteral nutrition， the patients were divided into early group （52 cases， given enteral nutrition within 1-2 days upon admission to ICU） and late group （50 cases， given enteral nutrition within 7 days upon admission to ICU）. Metabolic cart （indirect calorimetry） was used to determine the baseline energy expenditure（BEE） per day in both groups. According to the measured value， the required amount of nutrition was reached within 3-5 days of implementing the enteral nutrition. During the treatment period， the indicators of the patients before treatment and 7 days and 14 days after treatment were measured： infection and inflammation indicators [PCT （pre-calcitonin）， IL-6 （interleukin-6）， IL-8 （interleukin-8）]， nutritional indicators [PA （pre-albumin）， ALB （albumin）， TP （serum total protein）]， correlation score [APACHEII， Systemic Inflammatory Response Syndrome Score（SIRS） and Multiple Organ Dysfunction Score（MODS）]， and prognostic indicators： mechanical ventilation time， MODS incidence rate， and ICU length of stay. Results There were no statistically significant differences in pre-treatment nutritional indicators， critical illness scoring table， infection and inflammation indicators between the two groups. Compared with those before treatment， PCT， IL-6 and IL-8 were decreased significantly in the early group; the PCT was decreased in the late group compared with that before treatment， and IL-6 and IL-8 were not significantly different from those before treatment; the scores in the scoring table in both groups were significantly lower than those before treatment， but there was no statistically significant difference between the two groups. Compared with those in the late group， the PCT， IL-6， and IL-8 in the early group were significantly lower than those in the late group， and the differences were statistically significant. The mechanical ventilation time and ICU length of stay in the early group were significantly shortened， and the incidence rate of MODS dropped significantly. On 7 d of the enteral nutrition， the PA value in the early group was higher than that in the late group （P<0.05）. The levels of ALB and TP in the two groups were lowerr than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; on 14d， the PA， ALB and TP in the early group were significantly higher than those in the late group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early effective implementation of enteral nutrition therapy can improve the nutritional status of patients， inhibit inflammation， shorten the time of mechanical ventilation and the length of hospital stay in ICU， so as to improve the clinical efficacy and prognosis of patients undergoing AECOPD mechanical ventilation.

[Key words] Early enteral nutrition; Metabolic cart; Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Mechanical ventilation; Prognosis

隨著社會(huì)環(huán)境等多因素變化，我國(guó)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)病率逐年升高，40歲以上該病發(fā)病率已升至8.2%，據(jù)估計(jì)，至2020年，COPD將成為全球死亡原因的第3位[1]，給我國(guó)醫(yī)療資源的分配帶來(lái)了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀超出日常變異，出現(xiàn)急性加重，急需改變治療方案[2]，是COPD患者死亡的主要原因[3]。AECOPD患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需用機(jī)械通氣治療，而重癥患者常處于高分解代謝狀態(tài)，加之機(jī)械通氣使能耗增加，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)74%[4]。有研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是影響機(jī)械通氣患者預(yù)后的重要原因之一[5]，且AECOPD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良的狀況非常普遍[6]。營(yíng)養(yǎng)支持是ICU機(jī)械通氣患者綜合支持治療的重要部分[7]，何時(shí)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持、如何確立能量消耗量和目標(biāo)，以及營(yíng)養(yǎng)支持的方法等問(wèn)題的確定，對(duì)改善重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后具有重要意義[8-9]。本研究對(duì)我院2017年1月～2018年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的AECOPD機(jī)械通氣患者共102例的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在探討開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)、病情危重程度及預(yù)后等因素的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取我院2017年1月～2018年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的AECOPD機(jī)械通氣患者共102例，所有患者均符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)入ICU后開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)不同，分為早期組和晚期組，早期組共52例，男27例，女25例，平均年齡（79.23±8.51）歲;體重41～89 kg，平均（65.2±10.3）kg;APACHEⅡ評(píng)分20～31分，平均（25.6±4.3）分。晚期組共50例，男27例，女23例，平均年齡（78.66±7.40）歲;體重42～89 kg，平均（65.8±10.5）kg;APACHEⅡ評(píng)分21～31分，平均（26.3±4.4）分。兩組患者在性別、年齡、體重及APACHEⅡ評(píng)分等方面比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②符合入住ICU標(biāo)準(zhǔn);③有機(jī)械通氣應(yīng)用指征，機(jī)械通氣>3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)代謝的疾病，資料殘缺者，中途放棄或自動(dòng)出院者。

1.3倫理學(xué)

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，且獲得患者或家屬的知情同意。

1.4治療方案

所有患者均積極予抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、治療原發(fā)病等。

1.4.1早期組? 患者入ICU后，1～2 d內(nèi)經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-D，瑞代，費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，蛋白質(zhì)含量34 g/L，碳水化合物含量120 g/L，脂肪含量32 g/L，膳食纖維15 g/L，能量密度3.78 kJ/mL），由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵（8N-700A，廣州貝康醫(yī)療科技有限公司）控制輸注的速度和劑量，并按患者的耐受程度逐漸增加。第1天以20 mL/h持續(xù)泵入，熱量達(dá)目標(biāo)熱量30%左右，第2天以30 mL/h持續(xù)泵入，熱量達(dá)目標(biāo)熱量40%左右，第3天開(kāi)始逐步增加營(yíng)養(yǎng)泵的速度和總量[10]，使用代謝車測(cè)量法（間接量熱法，美國(guó)MEDGRAPHIC公司）確立個(gè)體目標(biāo)值。直至脫機(jī)拔管后，逐步停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者胃腸道耐受情況，必要時(shí)留置胃腸減壓，胃腸動(dòng)力差可加用鹽酸甲氧氯普胺注射液（胃復(fù)安針，無(wú)錫市第七制藥有限公司）和雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（思連康，杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司）。

1.4.2 晚期組? 由于胃腸功能差、胃食道病變、術(shù)后禁食等病因，未能在7 d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。入ICU后患者持續(xù)行胃腸減壓，并予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，7 d后開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，輸液方式同早期組。

1.5 觀察指標(biāo)

收集入院前及入院后7 d、14 d相應(yīng)指標(biāo)值。①感染及炎癥指標(biāo)：運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對(duì)PCT（前降鈣素）、IL-6（白介素6）、IL-8（白介素8）水平進(jìn)行檢測(cè);②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：運(yùn)用雙抗體夾心法ELISA法對(duì)PA（前白蛋白）、ALB（白蛋白）、TP（血清總蛋白）水平進(jìn)行檢測(cè);③相關(guān)評(píng)分：APACHEⅡ、全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分（SIRS）和多器官功能障礙（MODS），以及預(yù)后指標(biāo)，包括機(jī)械通氣時(shí)間、MODS發(fā)生率、ICU住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者感染及炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組感染及炎癥各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，早期組PCT、IL-6、IL-8均較治療前下降（P<0.05）;晚期組治療后PCT較前降低（P<0.05），IL-6、IL-8與治療前比較無(wú)明顯差異（P>0.05）;早期組PCT、IL-6、IL-8均較晚期組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前兩組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）;開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d時(shí)，早期組PA值高于晚期組（P<0.05），兩組ALB、TP水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而在第14天時(shí)，早期組PA、ALB和TP均顯著高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較

兩組患者治療前各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯降低（P<0.05），但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)比較

經(jīng)積極治療14 d后，與晚期組比較，早期組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯縮短，MODS發(fā)生率明顯下降（均P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

機(jī)械通氣可有效緩解患者的通氣障礙，使呼吸肌得到休息，但機(jī)械通氣亦可影響患者營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加能量的消耗，有研究[11]提示COPD患者呼吸肌力量減弱與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，而AECOPD患者在機(jī)械通氣期間，膈肌收縮強(qiáng)度會(huì)相應(yīng)下降，且有時(shí)間依賴性，因而長(zhǎng)期機(jī)械通氣可引起營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生和肺功能的下降，進(jìn)而造成脫機(jī)拔管困難，延長(zhǎng)了患者ICU的住院時(shí)間[12-14]，因此，確定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案就顯得尤為重要。

AECOPD的發(fā)生可由多種原因誘發(fā)，空氣污染、感染等因素均可加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[2]，而炎癥反應(yīng)是該類患者的特征之一，AECOPD患者常因感染、缺氧等因素致使體內(nèi)TNF-α、IL-6、IL-8等炎性細(xì)胞因子水平上升[15]，進(jìn)而激活NF-κB因子，NF-κB活化后進(jìn)入細(xì)胞核，與靶基因結(jié)合后，調(diào)控TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子基因的編碼，進(jìn)一步調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，同時(shí)活化的炎癥因子與NF-κB形成正反饋，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)[16]。

本研究結(jié)果顯示，早期組感染及炎癥指標(biāo)均較治療前明顯降低，早期合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于機(jī)體對(duì)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的控制，促進(jìn)感染恢復(fù)，與何雙軍等[17]研究觀點(diǎn)一致。作為反應(yīng)炎癥水平的指標(biāo)之一，SIRS評(píng)分可簡(jiǎn)單、直接反應(yīng)機(jī)體早期的炎癥情況[18]，本研究顯示，早期組SIRS評(píng)分較治療前明顯下降，也支持上述觀點(diǎn)。有研究表明，IL-6等細(xì)胞因子可間接介導(dǎo)糖、脂肪及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，進(jìn)而影響機(jī)體能量代謝，致使?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生率增多，營(yíng)養(yǎng)不良患者比營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩难錓L-6、IL-1水平高，提示IL-6、IL-1可能參與了營(yíng)養(yǎng)不良過(guò)程的發(fā)生[19-20]。本研究顯示，早期組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較治療前明顯改善，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及MODS發(fā)生率等預(yù)后指標(biāo)也較晚期組明顯改善，早期合理開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后。

綜上所述，早期合理開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，抑制炎癥反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，進(jìn)而提高AECOPD機(jī)械通氣患者的臨床療效及預(yù)后。

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（收稿日期：2019-03-19）