超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯與胸椎硬膜外阻滯治療急性胸廓切開(kāi)術(shù)后疼痛的療效比較

單玉蘭， 周曉林， 朱小蘭， 徐小青

胸廓切開(kāi)術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的難以忍受的術(shù)后急性疼痛。 不控制的胸廓切開(kāi)后急性疼痛會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率并延長(zhǎng)住院時(shí)間［1］。 如果不予以充分有效的治療，會(huì)導(dǎo)致慢性胸廓切開(kāi)術(shù)后疼痛的發(fā)生，使患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)［2-3］。肋骨切除、骨折以及肋椎關(guān)節(jié)脫位，肋間神經(jīng)損傷以及胸骨對(duì)胸膜的刺激都是胸廓切開(kāi)后疼痛的原因［4-6］。目前有不少的治療措施用以治療胸廓切開(kāi)后疼痛，包括胸段硬膜外阻滯（TEA）、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸膜間阻滯以及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等［7-9］。迄今為止胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是普通接受的最有效的鎮(zhèn)痛方法，并且被認(rèn)為是治療急性胸廓切開(kāi)術(shù)后疼痛的標(biāo)準(zhǔn)療法［10］。

前鋸肌平面阻滯（SABP），主要對(duì)腋中線(xiàn)的前鋸肌淺層或深層肌間隙阻滯的，其主要通過(guò)阻斷肋間神經(jīng)的側(cè)支來(lái)為半側(cè)胸廓提供鎮(zhèn)痛作用［11］。 此種阻滯方法可避免與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)的植物神經(jīng)阻滯以及涉及中樞神經(jīng)軸索結(jié)構(gòu)的損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 且前鋸肌超聲解剖結(jié)構(gòu)易于識(shí)別，這就使得超聲引導(dǎo)下前鋸肌肌肉間隙阻滯更加容易有效且安全。

本研究的目的是評(píng)估超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯與胸段硬膜外阻滯相比治療急性胸廓切開(kāi)術(shù)疼痛的安全性和有效性。 主要觀(guān)察是胸廓切開(kāi)術(shù)患者給予SABP 和TEA 后的平均動(dòng)脈血壓（MAP）。 其次觀(guān)察是術(shù)后最初24 h 內(nèi)的疼痛評(píng)分，嗎啡消耗和術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

此臨床研究于2017 年2 月至2018 年12 月在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院進(jìn)行。在納入研究之前，每例患者都簽署了知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)劃進(jìn)行胸廓切開(kāi)手術(shù)（食管癌切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)）的61 例患者完成了這項(xiàng)研究。 入組患者年齡為20～60 歲，ASA 身體狀況為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 目前有慢性鎮(zhèn)痛治療患者、有阿片類(lèi)藥物依賴(lài)史、無(wú)法與研究者溝通、接受抗凝治療或患有任何出血性疾病、 術(shù)中出血嚴(yán)重或術(shù)后機(jī)械通氣不能脫機(jī)的患者被排除在研究之外。

1.2 方法

對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前評(píng)估并向患者解釋了研究方案且征求其意見(jiàn)。 所有患者都熟悉術(shù)前訪(fǎng)視中使用視覺(jué)模擬量表（VAS）。其中0 分為無(wú)疼痛，10 分為最差可想象的疼痛；納入研究患者通過(guò)入院時(shí)間順序被隨機(jī)分配為兩組，一組為SABP 組、另外一組為T(mén)EA 組。

SABP 組接受全身麻醉，拔除氣管導(dǎo)管前，行超聲引導(dǎo)SABP。TEA 組在手術(shù)置入胸段硬膜外導(dǎo)管，胸段硬膜外導(dǎo)管置入是在術(shù)前清醒狀態(tài)下施行，以避免神經(jīng)損傷。 兩組患者在外科手術(shù)結(jié)束時(shí)，氣管導(dǎo)管拔除前注射負(fù)荷劑量的布比卡因溶液。

使用相同方案對(duì)所有納入研究的患者進(jìn)行全身麻醉。 麻醉的方案是靜脈注射異丙酚2～3 mg/ kg，咪達(dá)唑侖5 mg、芬太尼200 μg 和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg誘導(dǎo)后行經(jīng)口氣管內(nèi)插管。 使用七氟烷（1%～2%）維持麻醉，當(dāng)存在體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，羅庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，并且滴定芬太尼以維持血壓和心率的基線(xiàn)值在20%以?xún)?nèi)。 所有患者均采用容量控制的正壓通氣進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，吸呼比為1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓約為35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。所有患者均采用5 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG），無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（NIBP），脈搏血氧飽和度測(cè)定和呼氣末CO2檢測(cè)。所有胸廓切開(kāi)術(shù)均為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。 在外科手術(shù)結(jié)束時(shí)，所有患者清醒拔管并轉(zhuǎn)移至外科ICU。

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 超聲引導(dǎo)的SABP：在無(wú)菌條件下，患者處于患側(cè)朝上的側(cè)臥位，將高頻探頭置于胸廓中間的矢狀平面中。 然后從頭側(cè)向尾側(cè)數(shù)肋骨，直到在腋中線(xiàn)確定第5 個(gè)肋骨。 超聲監(jiān)視下確定探頭覆蓋背闊肌后部，以及前鋸肌深部和下部（見(jiàn)圖1）。常規(guī)消毒、鋪巾，超聲監(jiān)視下平面內(nèi)穿刺將穿刺針置入到前鋸肌的淺表平面。在連續(xù)超聲監(jiān)視下，注射0.25%左旋布比卡因30 mL 注入到第5 肋骨平面的前鋸肌前表面， 然后在前鋸肌淺表平面間隙置入硬膜外導(dǎo)管，并在體表固定，通過(guò)導(dǎo)管開(kāi)始連續(xù)輸注0.125%左旋布比卡因，泵注速度5 mL/h。

1.2.1.2 TEA：在手術(shù)前，處于清醒狀態(tài)的患者側(cè)臥于手術(shù)床，常規(guī)消毒鋪巾，于T10/11 間隙穿刺，利用空氣阻力技術(shù)置入胸椎硬膜外導(dǎo)管，將硬膜外導(dǎo)管置入到T5～T7 處。 皮下固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管中推注3 mL不含防腐劑的1%利多卡因測(cè)試平面以及排除血管內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)導(dǎo)管置入。 在手術(shù)結(jié)束時(shí)，在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和心率的情況下， 將負(fù)荷劑量的0.25%左布比卡因15 mL 緩慢推注到硬膜外導(dǎo)管中。 然后將0.125%左旋布比卡因5 mL/h 泵注入胸椎硬膜外腔中。

圖1 超聲引導(dǎo)下前鋸肌間隙阻滯

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 術(shù)后每2 小時(shí)記錄一次MAP，直至24 h。 通過(guò)靜脈注射麻黃堿5～25 mg 和調(diào)整左旋布比卡因輸注速率治療低血壓（收縮壓≤80 mmHg）。術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分每2 小時(shí)記錄一次直至24 h。以靜脈注射嗎啡（0.1 mg/kg）提供緊急鎮(zhèn)以保持VAS評(píng)分小于3 分。 記錄每位患者的24 h 嗎啡消耗量。

記錄術(shù)后惡心和嘔吐（PONV）評(píng)分，以及在術(shù)后24 h 內(nèi)使用止痛藥的頻率。通過(guò)靜脈注射甲氧氯普胺10 mg 治療惡心和/或嘔吐。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

使用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量表示為平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。 定性數(shù)據(jù)表示為頻率和百分比?？ǚ綑z驗(yàn)用于檢驗(yàn)定性變量之間的關(guān)系。 對(duì)于定量數(shù)據(jù)， 使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較。P＜0.05 被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

2 結(jié)果

74 例患者按照入院時(shí)間順序分配到兩組。最終61 例患者完成了該研究。 本研究中的兩組患者在年齡， 性別，BMI 指數(shù)，ASA 分級(jí)和手術(shù)時(shí)間方面具有可比性（表1）。 術(shù)前的平均動(dòng)脈血壓在兩組中具有可比性（P=0.068）。 在整個(gè)研究期間，術(shù)后胸段TEA 組的MAP 明顯低于SABP 組（P＜0.001）。 在SABP 組中，與術(shù)前相比，MAP 在術(shù)后24 h 內(nèi)沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的變化（P=0.147）；另一方面，手術(shù)后2 h 開(kāi)始的胸段硬膜外阻滯組MAP 與術(shù)前比較顯著降低（P=0.002）（圖2）。

表1 兩個(gè)研究組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

圖2 術(shù)后24 h，兩個(gè)研究組的MAP 比較

VAS 疼痛評(píng)分（圖3）：兩組相比沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 除了16 和22 h 時(shí)間點(diǎn)，SABP 組疼痛評(píng)分較高。 SAPB 組7 例（21%）需要鎮(zhèn)痛藥物使用，而胸段硬膜外鎮(zhèn)痛組5 例（17%）需要（P=0.478）。

圖3 不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分

嗎啡使用劑量比較：SABP 組24 h 嗎啡用量為（10.3±3.0） mg，而TEA 組為（9.6±4.3） mg，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.167）。

不良事件的發(fā)生情況觀(guān)察：觀(guān)察到且有記錄的不良事件是兩組患者中各有一個(gè)比較嚴(yán)重的惡心、嘔吐。 TEA 組有5 例低血壓患者接受麻黃堿治療，而SABP 組未報(bào)告低血壓事件。

3 討論

本研究中，SABP 組患者在保持穩(wěn)定的血壓的同時(shí)，提供了與TEA 相當(dāng)?shù)牧己面?zhèn)痛效果。 TEA 組患者的低血壓比SABP 更加顯著。 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)使用嗎啡劑量、 自主呼吸期間VAS 疼痛評(píng)分相似。在研究期間，兩組患者的惡心和嘔吐以及氧飽和度相似。

在健康志愿者試驗(yàn)中0.4 mL/kg 的0.125%左旋布比卡因前鋸肌阻滯可有效阻滯T2～T9 肋間神經(jīng)側(cè)支， 其阻滯時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)750～840 min。 Blanco等［11］提出了一種可靠且廣泛的擴(kuò)散阻滯，就是將局麻藥溶液注入遠(yuǎn)離血管的平面，這樣可以減少局麻藥吸收并降低其局部毒性。 熟悉超聲引導(dǎo)阻滯的麻醉師進(jìn)行前鋸肌阻滯時(shí)，操作具有高成功率和最小的并發(fā)癥發(fā)生率。 椎旁神經(jīng)阻滯和硬膜外神經(jīng)阻滯可能會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)阻滯，而SABP 則不會(huì)，這可以解釋本次研究中SABP 組患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的原因。

理論上SABP 阻滯不了胸廓背部皮膚感覺(jué)分支，在實(shí)際的臨床觀(guān)察中，胸廓后部的皮膚包括胸椎椎旁的皮膚也得到了有效的阻滯。 對(duì)該發(fā)現(xiàn)的一種解釋可能是局麻藥溶液的逆行擴(kuò)散。 在尸體中研究了注射液在前鋸肌層中的解剖學(xué)擴(kuò)散，SABP 與胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛的原理是不同的，志愿者中的前鋸肌間隙藥物擴(kuò)散方式，顯示注射液位于前鋸肌淺層肌肉間隙時(shí)，注射液擴(kuò)散面積明顯寬于前鋸肌深層肌肉間隙［11］。 這可能解釋了目前的試驗(yàn)中SABP 成功提供類(lèi)似于胸椎硬膜外的鎮(zhèn)痛作用。 在超聲引導(dǎo)的疼痛相關(guān)治療非常安全且有效［12］，當(dāng)然還需要更多的研究來(lái)發(fā)現(xiàn)不同的注射方式、注射位置及注射速度對(duì)藥液在前鋸肌間隙中擴(kuò)散的影響。

僅有少數(shù)小型研究使用SABP 在胸廓切開(kāi)術(shù)，肋骨骨折，胸腔鏡檢查，肩部手術(shù)以及乳房手術(shù)中提供鎮(zhèn)痛作用。 一項(xiàng)案例研究表明，患者通過(guò)前外側(cè)開(kāi)胸切口進(jìn)行了食管切除術(shù)，并在嘗試脫離呼吸機(jī)時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重胸廓疼痛。 其主要原因是術(shù)前放置的硬膜外導(dǎo)管打結(jié)了，SABP 作為疼痛解救方法，提供了極好的鎮(zhèn)痛作用， 促進(jìn)患者脫離輔助呼吸，加速康復(fù)［13］。

在另一個(gè)案例研究中， 超聲引導(dǎo)下SABP 是針對(duì)1 例肥胖的男性進(jìn)行的，其4 根肋骨骨折對(duì)且鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效，在前鋸肌間隙注射0.125%布比卡因后15 min 內(nèi)提供 良好 的 鎮(zhèn) 痛 作 用［14］。 2 例患者在胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)SABP，術(shù)后患者的疼痛較少，而且恢復(fù)速度快，此種方法提供了高質(zhì)量的鎮(zhèn)痛，并且并發(fā)癥較少［15］。

SABP 在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中也取得了成功， 盡管術(shù)前在臂叢肌間溝放置導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但患者經(jīng)常還是會(huì)出現(xiàn)與胸神經(jīng)支配阻滯不足相關(guān)的短暫疼痛，在施行SABP 的3 例患者中，上述的短暫性疼痛不再出現(xiàn)且能夠更好的耐受術(shù)后疼痛［16］。

超聲引導(dǎo)下SABP 應(yīng)該是未來(lái)胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的主題。 這些試驗(yàn)包括評(píng)估胸腔鏡手術(shù)中的超聲引導(dǎo)SABP 鎮(zhèn)痛效果，以及比較胸部硬膜外阻滯，超聲引導(dǎo)下SABP 和胸腔鏡檢查部位局部浸潤(rùn)麻醉方式。 預(yù)計(jì)這些研究的結(jié)果將會(huì)增加對(duì)該SABP 的理解，并且其可能像腹橫肌平面阻滯技術(shù)在腹部手術(shù)中的臨床應(yīng)用一樣受歡迎。

總之，SABP 是TEA 的良好替代方案，可以實(shí)現(xiàn)半側(cè)胸廓的痛覺(jué)阻滯。 與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相比，其保持了良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性， 因此SABP 在開(kāi)胸術(shù)后早期提供了較低的術(shù)后疼痛評(píng)分和較少的鎮(zhèn)痛藥物的消耗，且沒(méi)有發(fā)生需要處理的超聲引導(dǎo)下SABP 相關(guān)的并發(fā)癥。