單玉蘭, 周曉林, 朱小蘭, 徐小青
胸廓切開(kāi)術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的難以忍受的術(shù)后急性疼痛。 不控制的胸廓切開(kāi)后急性疼痛會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率并延長(zhǎng)住院時(shí)間[1]。 如果不予以充分有效的治療,會(huì)導(dǎo)致慢性胸廓切開(kāi)術(shù)后疼痛的發(fā)生,使患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[2-3]。肋骨切除、骨折以及肋椎關(guān)節(jié)脫位,肋間神經(jīng)損傷以及胸骨對(duì)胸膜的刺激都是胸廓切開(kāi)后疼痛的原因[4-6]。目前有不少的治療措施用以治療胸廓切開(kāi)后疼痛,包括胸段硬膜外阻滯(TEA)、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸膜間阻滯以及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等[7-9]。迄今為止胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是普通接受的最有效的鎮(zhèn)痛方法,并且被認(rèn)為是治療急性胸廓切開(kāi)術(shù)后疼痛的標(biāo)準(zhǔn)療法[10]。
前鋸肌平面阻滯(SABP),主要對(duì)腋中線(xiàn)的前鋸肌淺層或深層肌間隙阻滯的,其主要通過(guò)阻斷肋間神經(jīng)的側(cè)支來(lái)為半側(cè)胸廓提供鎮(zhèn)痛作用[11]。 此種阻滯方法可避免與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)的植物神經(jīng)阻滯以及涉及中樞神經(jīng)軸索結(jié)構(gòu)的損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 且前鋸肌超聲解剖結(jié)構(gòu)易于識(shí)別,這就使得超聲引導(dǎo)下前鋸肌肌肉間隙阻滯更加容易有效且安全。
本研究的目的是評(píng)估超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯與胸段硬膜外阻滯相比治療急性胸廓切開(kāi)術(shù)疼痛的安全性和有效性。 主要觀(guān)察是胸廓切開(kāi)術(shù)患者給予SABP 和TEA 后的平均動(dòng)脈血壓(MAP)。 其次觀(guān)察是術(shù)后最初24 h 內(nèi)的疼痛評(píng)分,嗎啡消耗和術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。
此臨床研究于2017 年2 月至2018 年12 月在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院進(jìn)行。在納入研究之前,每例患者都簽署了知情同意書(shū)。
納入標(biāo)準(zhǔn):計(jì)劃進(jìn)行胸廓切開(kāi)手術(shù)(食管癌切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù))的61 例患者完成了這項(xiàng)研究。 入組患者年齡為20~60 歲,ASA 身體狀況為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn): 目前有慢性鎮(zhèn)痛治療患者、有阿片類(lèi)藥物依賴(lài)史、無(wú)法與研究者溝通、接受抗凝治療或患有任何出血性疾病、 術(shù)中出血嚴(yán)重或術(shù)后機(jī)械通氣不能脫機(jī)的患者被排除在研究之外。
對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前評(píng)估并向患者解釋了研究方案且征求其意見(jiàn)。 所有患者都熟悉術(shù)前訪(fǎng)視中使用視覺(jué)模擬量表(VAS)。其中0 分為無(wú)疼痛,10 分為最差可想象的疼痛;納入研究患者通過(guò)入院時(shí)間順序被隨機(jī)分配為兩組,一組為SABP 組、另外一組為T(mén)EA 組。
SABP 組接受全身麻醉,拔除氣管導(dǎo)管前,行超聲引導(dǎo)SABP。TEA 組在手術(shù)置入胸段硬膜外導(dǎo)管,胸段硬膜外導(dǎo)管置入是在術(shù)前清醒狀態(tài)下施行,以避免神經(jīng)損傷。 兩組患者在外科手術(shù)結(jié)束時(shí),氣管導(dǎo)管拔除前注射負(fù)荷劑量的布比卡因溶液。
使用相同方案對(duì)所有納入研究的患者進(jìn)行全身麻醉。 麻醉的方案是靜脈注射異丙酚2~3 mg/ kg,咪達(dá)唑侖5 mg、芬太尼200 μg 和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg誘導(dǎo)后行經(jīng)口氣管內(nèi)插管。 使用七氟烷(1%~2%)維持麻醉,當(dāng)存在體動(dòng)反應(yīng)時(shí),羅庫(kù)溴銨0.15 mg/kg,并且滴定芬太尼以維持血壓和心率的基線(xiàn)值在20%以?xún)?nèi)。 所有患者均采用容量控制的正壓通氣進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量為6~8 mL/kg,吸呼比為1∶2,保持呼氣末二氧化碳分壓約為35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患者均采用5 導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG),無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(NIBP),脈搏血氧飽和度測(cè)定和呼氣末CO2檢測(cè)。所有胸廓切開(kāi)術(shù)均為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。 在外科手術(shù)結(jié)束時(shí),所有患者清醒拔管并轉(zhuǎn)移至外科ICU。
1.2.1 治療方法
1.2.1.1 超聲引導(dǎo)的SABP:在無(wú)菌條件下,患者處于患側(cè)朝上的側(cè)臥位,將高頻探頭置于胸廓中間的矢狀平面中。 然后從頭側(cè)向尾側(cè)數(shù)肋骨,直到在腋中線(xiàn)確定第5 個(gè)肋骨。 超聲監(jiān)視下確定探頭覆蓋背闊肌后部,以及前鋸肌深部和下部(見(jiàn)圖1)。常規(guī)消毒、鋪巾,超聲監(jiān)視下平面內(nèi)穿刺將穿刺針置入到前鋸肌的淺表平面。在連續(xù)超聲監(jiān)視下,注射0.25%左旋布比卡因30 mL 注入到第5 肋骨平面的前鋸肌前表面, 然后在前鋸肌淺表平面間隙置入硬膜外導(dǎo)管,并在體表固定,通過(guò)導(dǎo)管開(kāi)始連續(xù)輸注0.125%左旋布比卡因,泵注速度5 mL/h。
1.2.1.2 TEA:在手術(shù)前,處于清醒狀態(tài)的患者側(cè)臥于手術(shù)床,常規(guī)消毒鋪巾,于T10/11 間隙穿刺,利用空氣阻力技術(shù)置入胸椎硬膜外導(dǎo)管,將硬膜外導(dǎo)管置入到T5~T7 處。 皮下固定導(dǎo)管,在導(dǎo)管中推注3 mL不含防腐劑的1%利多卡因測(cè)試平面以及排除血管內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)導(dǎo)管置入。 在手術(shù)結(jié)束時(shí),在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和心率的情況下, 將負(fù)荷劑量的0.25%左布比卡因15 mL 緩慢推注到硬膜外導(dǎo)管中。 然后將0.125%左旋布比卡因5 mL/h 泵注入胸椎硬膜外腔中。
圖1 超聲引導(dǎo)下前鋸肌間隙阻滯
1.2.2 數(shù)據(jù)收集 術(shù)后每2 小時(shí)記錄一次MAP,直至24 h。 通過(guò)靜脈注射麻黃堿5~25 mg 和調(diào)整左旋布比卡因輸注速率治療低血壓(收縮壓≤80 mmHg)。術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分每2 小時(shí)記錄一次直至24 h。以靜脈注射嗎啡(0.1 mg/kg)提供緊急鎮(zhèn)以保持VAS評(píng)分小于3 分。 記錄每位患者的24 h 嗎啡消耗量。
記錄術(shù)后惡心和嘔吐(PONV)評(píng)分,以及在術(shù)后24 h 內(nèi)使用止痛藥的頻率。通過(guò)靜脈注射甲氧氯普胺10 mg 治療惡心和/或嘔吐。
使用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量表示為平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。 定性數(shù)據(jù)表示為頻率和百分比??ǚ綑z驗(yàn)用于檢驗(yàn)定性變量之間的關(guān)系。 對(duì)于定量數(shù)據(jù), 使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較。P<0.05 被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。
74 例患者按照入院時(shí)間順序分配到兩組。最終61 例患者完成了該研究。 本研究中的兩組患者在年齡, 性別,BMI 指數(shù),ASA 分級(jí)和手術(shù)時(shí)間方面具有可比性(表1)。 術(shù)前的平均動(dòng)脈血壓在兩組中具有可比性(P=0.068)。 在整個(gè)研究期間,術(shù)后胸段TEA 組的MAP 明顯低于SABP 組(P<0.001)。 在SABP 組中,與術(shù)前相比,MAP 在術(shù)后24 h 內(nèi)沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的變化(P=0.147);另一方面,手術(shù)后2 h 開(kāi)始的胸段硬膜外阻滯組MAP 與術(shù)前比較顯著降低(P=0.002)(圖2)。
表1 兩個(gè)研究組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征
圖2 術(shù)后24 h,兩個(gè)研究組的MAP 比較
VAS 疼痛評(píng)分(圖3):兩組相比沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 除了16 和22 h 時(shí)間點(diǎn),SABP 組疼痛評(píng)分較高。 SAPB 組7 例(21%)需要鎮(zhèn)痛藥物使用,而胸段硬膜外鎮(zhèn)痛組5 例(17%)需要(P=0.478)。
圖3 不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分
嗎啡使用劑量比較:SABP 組24 h 嗎啡用量為(10.3±3.0) mg,而TEA 組為(9.6±4.3) mg,兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.167)。
不良事件的發(fā)生情況觀(guān)察:觀(guān)察到且有記錄的不良事件是兩組患者中各有一個(gè)比較嚴(yán)重的惡心、嘔吐。 TEA 組有5 例低血壓患者接受麻黃堿治療,而SABP 組未報(bào)告低血壓事件。
本研究中,SABP 組患者在保持穩(wěn)定的血壓的同時(shí),提供了與TEA 相當(dāng)?shù)牧己面?zhèn)痛效果。 TEA 組患者的低血壓比SABP 更加顯著。 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)使用嗎啡劑量、 自主呼吸期間VAS 疼痛評(píng)分相似。在研究期間,兩組患者的惡心和嘔吐以及氧飽和度相似。
在健康志愿者試驗(yàn)中0.4 mL/kg 的0.125%左旋布比卡因前鋸肌阻滯可有效阻滯T2~T9 肋間神經(jīng)側(cè)支, 其阻滯時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)750~840 min。 Blanco等[11]提出了一種可靠且廣泛的擴(kuò)散阻滯,就是將局麻藥溶液注入遠(yuǎn)離血管的平面,這樣可以減少局麻藥吸收并降低其局部毒性。 熟悉超聲引導(dǎo)阻滯的麻醉師進(jìn)行前鋸肌阻滯時(shí),操作具有高成功率和最小的并發(fā)癥發(fā)生率。 椎旁神經(jīng)阻滯和硬膜外神經(jīng)阻滯可能會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)阻滯,而SABP 則不會(huì),這可以解釋本次研究中SABP 組患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的原因。
理論上SABP 阻滯不了胸廓背部皮膚感覺(jué)分支,在實(shí)際的臨床觀(guān)察中,胸廓后部的皮膚包括胸椎椎旁的皮膚也得到了有效的阻滯。 對(duì)該發(fā)現(xiàn)的一種解釋可能是局麻藥溶液的逆行擴(kuò)散。 在尸體中研究了注射液在前鋸肌層中的解剖學(xué)擴(kuò)散,SABP 與胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛的原理是不同的,志愿者中的前鋸肌間隙藥物擴(kuò)散方式,顯示注射液位于前鋸肌淺層肌肉間隙時(shí),注射液擴(kuò)散面積明顯寬于前鋸肌深層肌肉間隙[11]。 這可能解釋了目前的試驗(yàn)中SABP 成功提供類(lèi)似于胸椎硬膜外的鎮(zhèn)痛作用。 在超聲引導(dǎo)的疼痛相關(guān)治療非常安全且有效[12],當(dāng)然還需要更多的研究來(lái)發(fā)現(xiàn)不同的注射方式、注射位置及注射速度對(duì)藥液在前鋸肌間隙中擴(kuò)散的影響。
僅有少數(shù)小型研究使用SABP 在胸廓切開(kāi)術(shù),肋骨骨折,胸腔鏡檢查,肩部手術(shù)以及乳房手術(shù)中提供鎮(zhèn)痛作用。 一項(xiàng)案例研究表明,患者通過(guò)前外側(cè)開(kāi)胸切口進(jìn)行了食管切除術(shù),并在嘗試脫離呼吸機(jī)時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重胸廓疼痛。 其主要原因是術(shù)前放置的硬膜外導(dǎo)管打結(jié)了,SABP 作為疼痛解救方法,提供了極好的鎮(zhèn)痛作用, 促進(jìn)患者脫離輔助呼吸,加速康復(fù)[13]。
在另一個(gè)案例研究中, 超聲引導(dǎo)下SABP 是針對(duì)1 例肥胖的男性進(jìn)行的,其4 根肋骨骨折對(duì)且鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效,在前鋸肌間隙注射0.125%布比卡因后15 min 內(nèi)提供 良好 的 鎮(zhèn) 痛 作 用[14]。 2 例患者在胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)SABP,術(shù)后患者的疼痛較少,而且恢復(fù)速度快,此種方法提供了高質(zhì)量的鎮(zhèn)痛,并且并發(fā)癥較少[15]。
SABP 在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中也取得了成功, 盡管術(shù)前在臂叢肌間溝放置導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,但患者經(jīng)常還是會(huì)出現(xiàn)與胸神經(jīng)支配阻滯不足相關(guān)的短暫疼痛,在施行SABP 的3 例患者中,上述的短暫性疼痛不再出現(xiàn)且能夠更好的耐受術(shù)后疼痛[16]。
超聲引導(dǎo)下SABP 應(yīng)該是未來(lái)胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的主題。 這些試驗(yàn)包括評(píng)估胸腔鏡手術(shù)中的超聲引導(dǎo)SABP 鎮(zhèn)痛效果,以及比較胸部硬膜外阻滯,超聲引導(dǎo)下SABP 和胸腔鏡檢查部位局部浸潤(rùn)麻醉方式。 預(yù)計(jì)這些研究的結(jié)果將會(huì)增加對(duì)該SABP 的理解,并且其可能像腹橫肌平面阻滯技術(shù)在腹部手術(shù)中的臨床應(yīng)用一樣受歡迎。
總之,SABP 是TEA 的良好替代方案,可以實(shí)現(xiàn)半側(cè)胸廓的痛覺(jué)阻滯。 與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相比,其保持了良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性, 因此SABP 在開(kāi)胸術(shù)后早期提供了較低的術(shù)后疼痛評(píng)分和較少的鎮(zhèn)痛藥物的消耗,且沒(méi)有發(fā)生需要處理的超聲引導(dǎo)下SABP 相關(guān)的并發(fā)癥。