血管腔內(nèi)鉗夾病理活檢術(shù)2 例分析

詹鵬超， 李 臻， 李 鑫， 紀(jì) 坤， 石 洋， 葉書文， 謝炳燦， 任克偉， 韓新巍

隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腔鏡下鉗夾病理活檢術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床病理診斷， 常用于消化道和呼吸道病理活檢［1］。 近年來，DSA 下膽道鉗夾病理活檢得到創(chuàng)新性的發(fā)展和應(yīng)用，解決了膽道病理診斷困難的難題［2-3］。 但以上均為非血管腔道鉗夾病理活檢的報道，而有關(guān)血管腔內(nèi)鉗夾病理活檢術(shù)（endovascular forceps pathological biopsy，EFPB）的應(yīng)用報道較少，本研究將該技術(shù)應(yīng)用于2 例患者，均獲得陽性結(jié)果，且無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將初步經(jīng)驗總結(jié)如下。

臨床資料

病例1：男，48 歲。 以右上腹疼痛20 d 為主訴入院，既往乙肝病史30 年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝臟彩超提示彌漫性肝損害，門靜脈左支及主干栓塞。 本院上腹部CT 示：①門靜脈主干及肝內(nèi)分支多發(fā)低密度充盈缺損；②門靜脈海綿樣變性，食管胃底靜脈曲張，脾腫大。 上腹部MRI 檢查示：①肝左外葉肝癌可能性大；②門靜脈左支及主干內(nèi)癌栓可能性大，門靜脈高壓伴海綿樣變。 查AFP：442 ng/mL，余實驗室檢查無特殊。入院診斷為原發(fā)性肝癌并門脈栓子形成，肝功能分級Child-Pugh A。

由于門脈栓子與肝癌病灶不連續(xù)， 增強掃描后未強化，結(jié)合病史，高度懷疑門脈癌栓，但不能明確診斷為癌栓。為預(yù)防曲張靜脈破裂出血，進(jìn)一步明確門靜脈栓子性質(zhì)，指導(dǎo)腫瘤分期及治療方案，經(jīng)皮經(jīng)肝門脈穿刺造影、食管胃底靜脈栓塞并門脈EFPB。 （圖1）。

圖1 例1 診治過程

圖2 例2 診治過程

介入治療：右季肋區(qū)消毒、以右腋中線肋膈角下方2～3 cm為穿刺點，2%利多卡因局麻， 以21 G 千葉針穿刺至肝右葉門靜脈分支，引入0.014 英寸鉑金導(dǎo)絲及6 F 三件套擴張器（美國COOK 公司），經(jīng)外鞘交換引入0.035 英寸親水膜導(dǎo)絲及5 F Cobra 導(dǎo)管（美國COOK 公司），造影顯示門靜脈內(nèi)多發(fā)充盈缺損，并可見曲張的食管胃底靜脈，超選至曲張靜脈以多枚彈簧圈栓塞，造影復(fù)查栓塞滿意。 而后交換引入0.035 英寸加硬導(dǎo)絲、9 F 導(dǎo)管鞘（美國COOK 公司），經(jīng)鞘引入內(nèi)鏡活檢鉗（日本Olympus 公司）于門靜脈充盈缺損區(qū)鉗取多枚組織送病檢。 以彈簧圈封堵穿刺道。 病理： 肝細(xì)胞癌。確定肝癌分期為Ⅲa 期，隨后行TACE 治療。術(shù)后AFP 降為282.2 ng/mL。

病例2：女，41 歲，以間歇咳嗽、咯痰、咯血2 個月伴右面部、 右上肢腫脹入院， 實驗室檢查： 白細(xì)胞17.5×109/L，CA125：122.8 U/mL，CA153：31.5 U/ mL，余（-）。 CT 示①右肺門中心型肺癌并阻塞性肺不張；②右頸部、胸廓入口處、縱隔內(nèi)、兩肺門多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③右側(cè)頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈及上、下腔靜脈內(nèi)多發(fā)栓子；④雙側(cè)胸腔積液。肺穿刺病理活檢提示大細(xì)胞癌。 曾行“多西他賽+奈達(dá)鉑”治療。

CT 增強掃描未見上腔靜脈栓子強化， 為減輕顏面部及上肢水腫，明確栓子性質(zhì)，為進(jìn)一步治療提供病理依據(jù)，擬行上腔靜脈EFPB 及支架植入術(shù)。

介入活檢： 患者仰臥位，常規(guī)右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻后穿刺右股靜脈，引入0.035 英寸水膜導(dǎo)絲及5 F 直頭側(cè)孔導(dǎo)管（日本Terumo 公司），兩者配合至上腔靜脈造影示上腔靜脈嚴(yán)重狹窄，伴明顯充盈缺損。 交換引入0.035 英寸加硬導(dǎo)絲及8 F 長鞘（美國COOK 公司），引入活檢鉗于上腔靜脈阻塞處，多角度夾取病變組織若干送病檢，退出導(dǎo)管鞘后行上腔靜脈支架植入術(shù)（圖2）。術(shù)后病理：（上腔靜脈活檢）鏡下癌組織符合大細(xì)胞癌。 明確肺癌分期為pT4N3M1a，臨床分期為ⅣA 期，后繼續(xù)行全身化療。

討論

1 血管腔內(nèi)鉗夾病理活檢的可行性及安全性

EFPB 是在介入治療常規(guī)操作基礎(chǔ)上進(jìn)行的， 通過導(dǎo)絲和鞘管建立鉗夾活檢通道，活檢鉗通過鞘管進(jìn)行操作，簡便易行。 在進(jìn)行鉗夾病理活檢時應(yīng)注意：①活檢宜在介入治療前進(jìn)行；②活檢前造影明確血管阻塞的位置、程度及范圍，在距離靶區(qū)域2～3 cm 處張開活檢鉗， 到達(dá)阻塞區(qū)即可活檢，當(dāng)活檢鉗頭部靠近血管壁時，應(yīng)及時調(diào)整方向，避免夾傷血管管壁；③從不同角度鉗取組織3～5 次，以保證足量的組織病檢，提高陽性率。

血管腔內(nèi)鉗夾活檢的可能并發(fā)癥主要有血管撕裂、損傷、出血等［4］，本研究中2 例患者未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，所取組織可行病理檢查。

2 DSA 下血管腔內(nèi)鉗夾病理活檢的臨床意義

目前，有關(guān)EFPB 的臨床應(yīng)用研究鮮有報道。 韓新巍等［5］曾將其應(yīng)用于布加綜合征（Budd-Chiari syndrom，BCS）病因?qū)W研究，通過股靜脈入路至下腔靜脈肝后段病變區(qū)，行鉗夾病理活檢，為探討B(tài)CS 發(fā)病機制和病因?qū)W奠定了基礎(chǔ)。

EFPB 亦可應(yīng)用于腫瘤患者合并血管阻塞的鑒別診斷。腫瘤患者常伴隨高凝狀態(tài)， 其是靜脈血栓形成的高危因素，容易合并深靜脈血栓。 惡性靜脈栓塞即為癌栓，常繼發(fā)于肝癌、肺癌、腎癌等惡性腫瘤［6-7］。

MRI 對良、惡性栓子鑒別診斷率亦較高，優(yōu)于增強CT；對門靜脈癌栓的診斷靈敏度、 特異度達(dá)到了95%、95.5%［8］。在癌栓形成早期，特征性改變不明顯，增強CT 難以對其性質(zhì)進(jìn)行判斷［6］。18F-氟代脫氧葡萄糖PET/CT 的診斷價值優(yōu)于增強CT，具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性，能夠早于形態(tài)學(xué)變化顯示癌栓，且可以全面顯示癌栓延伸范圍，但對于非葡萄糖攝取性癌栓、膿毒性血栓、合并周圍血管炎型血栓假 陽性率較 高［9］。

組織病理學(xué)是明確診斷血管內(nèi)栓子的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)病理活檢方法為影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，但多適用于實質(zhì)性臟器或血管內(nèi)病變范圍較大者，且存在出血、種植轉(zhuǎn)移等風(fēng)險。血管腔內(nèi)鉗夾病理活檢操作簡單方便，診斷陽性率高，并且可行后續(xù)介入治療。 方主亭等［4］經(jīng)股靜脈通路對14 例惡性腫瘤合并下腔靜脈阻塞患者行鉗夾病理活檢術(shù)，技術(shù)成功率達(dá)100%， 其中13 例病理確診為癌栓。 本研究中，1 例HCC 合并門靜脈栓子、消化道出血患者，但肝癌病灶與栓子并不連續(xù)，增強掃描栓子未強化，不排除肝硬化基礎(chǔ)上的門脈血栓形成。 為明確診斷，采用經(jīng)皮肝穿門靜脈路徑行鉗夾病理活檢，確診為肝細(xì)胞癌栓，后續(xù)行食管-胃底靜脈栓塞及TACE 治療。 另1 例大細(xì)胞肺癌患者合并上腔靜脈阻塞綜合征，行EFPB 確診為大細(xì)胞肺癌癌栓，進(jìn)一步行上腔靜脈支架植入治療。

總之，EFPB 對血管良、 惡性阻塞性疾病的鑒別診斷、臨床決策及預(yù)后評估有著重要的臨床價值和指導(dǎo)意義。鑒于本研究報道病例有限，EFPB 的總體陽性率及安全性有待于大樣本的臨床研究加以評價。