超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄/閉塞的基層醫(yī)院臨床應(yīng)用探討

汪黎明，張 余，唐 林

（重慶市第五人民醫(yī)院，重慶 400062）

血液透析是晚期腎臟病患者最有效的治療方式，也是維持患者生存的重要手段。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）狹窄的患者，內(nèi)瘺通暢率降低，導(dǎo)致透析流量不足，這將直接影響到患者血液透析質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月～2019年2月重慶市第五人民醫(yī)院收治的11例AVF功能不良患者資料，共行12次PTA治療，其中1例為首次PTA術(shù)后4月因內(nèi)膜增生導(dǎo)致內(nèi)瘺再狹窄行第二次PTA治療。彩超檢查提示所有患者均為內(nèi)膜增生伴血栓形成致管腔不同程度狹窄，5例患者因狹窄部位血栓形成致管腔閉塞。11例患者中男性6例，女性5例，年齡40～74歲；其中2例患者臨床及超聲檢查評(píng)估提示內(nèi)瘺成熟不良。

1.2 方法

采用M9便攜式彩色超聲診斷儀進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及術(shù)中引導(dǎo)。局麻后在超聲引導(dǎo)下行前臂或上臂段頭靜脈逆行穿刺，穿刺點(diǎn)距狹窄部位6 cm以上。穿刺成功后置入6F導(dǎo)管鞘，常規(guī)給予肝素3000單位后引入超滑導(dǎo)絲，超聲監(jiān)控下通過狹窄段。若導(dǎo)絲無法通過狹窄段，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用單彎導(dǎo)管支撐通過狹窄部位。然后將導(dǎo)絲頭端置于狹窄部位遠(yuǎn)端，根據(jù)AVF狹窄部位兩端正常管腔內(nèi)徑測值（一般選擇大于兩端正常管徑1 mm球囊導(dǎo)管），交換引入合適球囊導(dǎo)管，在彩超監(jiān)視下將球囊送至狹窄部位。外接壓力泵緩慢加壓擴(kuò)張球囊，直至狹窄段球囊切跡“束腰征”消失，繼續(xù)保持?jǐn)U張時(shí)間為20～30秒。釋放壓力后觀察，若狹窄段管腔擴(kuò)張不良，視情況可反復(fù)多次（一般2～3次）對(duì)狹窄段再次擴(kuò)張，直至狹窄消失、血流通暢。術(shù)畢拔出導(dǎo)管鞘，確保震顫、搏動(dòng)良好情況下，使用透析止血帶稍加壓包扎30分鐘，術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素4100單位Q12h皮下注射抗凝治療3～5天。術(shù)后1～3 d復(fù)查超聲評(píng)估PTA療效[1]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比手術(shù)前后內(nèi)瘺處震顫、雜音改變情況，記錄術(shù)后透析開始時(shí)間及流量，復(fù)查彩超觀察官腔及血流通過情況。以震顫、雜音恢復(fù)，彩超提示管腔內(nèi)徑較前增大，血流通過良好，并達(dá)到透析所需流量作為臨床成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行描述，比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀體征對(duì)比

12例次PTA手術(shù)中，術(shù)前內(nèi)瘺處震顫、雜音減弱7例，消失5例；術(shù)后均較前增強(qiáng)。

2.2 彩超檢查對(duì)比

12例次PTA手術(shù)中，術(shù)前彩超檢查提示管腔不同程度狹窄7例，血栓形成導(dǎo)致閉塞5例；術(shù)后1～3天復(fù)查彩超提示：11例管腔內(nèi)血流充盈良好，未見明顯血栓；1例少許附壁血栓，術(shù)后使用尿激酶溶栓治療3天，復(fù)查彩超未見明顯血栓。所有患者PTA后AVF狹窄部位均較前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.002），見表1。

表1 PTA手術(shù)前后AVF狹窄部位內(nèi)徑比較

2.3 透析情況

12例次PTA手術(shù)中，7例在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)內(nèi)瘺正常透析，3例在術(shù)后1周內(nèi)經(jīng)內(nèi)瘺正常透析，2例AVF成熟不良患者在PTA術(shù)后3個(gè)月內(nèi)經(jīng)內(nèi)瘺正常透析。

術(shù)后12例次PTA手術(shù)患者經(jīng)AVF透析血流量均較前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.002），見表2。

表2 PTA手術(shù)前后經(jīng)AVF透析血流量比較

3 討 論

經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)是在影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，視患者病變血管情況行球囊擴(kuò)張或支架植入，部分輔以置管溶栓術(shù)、機(jī)械性血栓清除術(shù)等。因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低及可重復(fù)性，在臨床應(yīng)用中具有很大的優(yōu)勢。文獻(xiàn)報(bào)道顯示介入治療急性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的成功率可達(dá)到90%以上，同時(shí)PTA因其安全性和有效性，近年來已成為一線治療方案[2]。

既往介入治療AVF狹窄/閉塞主要是在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，但DSA存在電離輻射，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員都會(huì)產(chǎn)生一定的損害。由于AVF位置表淺，超聲設(shè)備能清晰顯示血管情況，這為超聲引導(dǎo)下介入治療提供了新的選擇。在本組行PTA治療的所有12例次手術(shù)中，均取得了理想的療效，有效率達(dá)100%。所有患者均使用彩超實(shí)時(shí)監(jiān)測患者內(nèi)瘺吻合口及兩端的血管內(nèi)徑、管壁厚度、血流速度及方向等情況。同時(shí)也可清晰的顯示出管腔及部分靜脈瓣膜，追蹤導(dǎo)絲導(dǎo)管通過情況，有效的減少對(duì)患者血管壁及瓣膜的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由于術(shù)后受血管回縮、內(nèi)膜增生及炎性刺激等影響，在血管重建后，AVF瘺口或靜脈流出道仍會(huì)再次出現(xiàn)狹窄/閉塞。Bountouris等[4]使用PTA方式治療AVF狹窄隨訪發(fā)現(xiàn)，PTA治療AVF狹窄術(shù)后6個(gè)月開放率達(dá)61%，針對(duì)再狹窄發(fā)生患者行再次PTA術(shù)后6個(gè)月，AVF開放率高達(dá)89%。多項(xiàng)研究表明應(yīng)用切割球囊、藥物洗脫球囊以及新型VascuTrakTM球囊在治療AVF狹窄/閉塞上可取得較好的近中期通暢率，可以在一定程度上減少介入干預(yù)治療頻次，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

總之，反復(fù)穿刺及局部血管內(nèi)膜增生將在透析病人的病程中不斷反復(fù)發(fā)生，那么針對(duì)AVF狹窄/閉塞的治療就需要反復(fù)進(jìn)行。我國透析病人數(shù)量巨大，更多患者需要在基層醫(yī)院進(jìn)行日常透析治療。透析患者在出現(xiàn)AVF狹窄時(shí)如能就近就醫(yī)，及時(shí)再通內(nèi)瘺血管，有助于減少中心靜脈置管率并降低醫(yī)療費(fèi)用。相對(duì)于DSA引導(dǎo)下PTA手術(shù)，超聲引導(dǎo)下PTA手術(shù)不需要昂貴的DSA設(shè)備及較高技術(shù)準(zhǔn)入要求，也沒有電離輻射損傷，相關(guān)操作人員經(jīng)短期培訓(xùn)后均較容易上手，在基層醫(yī)院有很大的推廣意義。