筋疽含義的歷史演變及糖尿病足肌腱變性壞死癥（筋疽）研究進(jìn)展

王玉晴 邵騰騰 趙誠

摘 要 從古至今，筋疽的含義包括背部瘡瘍、肘臂瘡瘍、足踝瘡瘍和糖尿病足肌腱變性壞死癥等，但現(xiàn)主要是指糖尿病足肌腱變性壞死癥。在糖尿病足肌腱變性壞死癥（筋疽）病癥理論的指導(dǎo)下，對該病的治療效果總體上令人滿意。

關(guān)鍵詞 筋疽 糖尿病足肌腱變性壞死癥 研究進(jìn)展

中圖分類號：R255.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）11-0042-04

The evolution of the meaning of Jinju and the research progress of diabetic foot tendon-gangrene （Jinju）*

WANG Yuqing1**， SHAO Tengteng1， ZHAO Cheng1， 2***

（1. Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200082， China； 2. Shanghai TCM-Integrated Institute of Vascular Anomalies， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Since ancient times， the meaning of Jinju includes back sores， elbow sores， ankle sores， and diabetic foot tendon-gangrene， but now it is mainly referred as the last one. Under the guidance of the diabetic foot tendon-gangrene （Jinju） theory， the therapeutic effect on this disease is generally satisfactory.

KEy WORDS Jinju； diabetic foot tendon-gangrene； research progress

在中醫(yī)古籍中，“筋”的解剖學(xué)實質(zhì)為肌肉系統(tǒng)，“疽”則指發(fā)生于肌肉筋骨間的瘡腫?！敖罹摇币辉~，現(xiàn)多指糖尿病足肌腱變性壞死癥。但在中醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，歷代醫(yī)家所用筋疽一詞的含義并不完全相同。

1 筋疽含義的歷史演變

1.1 背部瘡瘍

南北朝南齊龔慶宣《劉涓子鬼遺方》中記載：“筋疽，皆發(fā)脊兩邊大筋，其色蒼，八日可刺，若有膿，在肌腹中，十日死。”此處的“筋疽”指發(fā)生于背部夾脊部位即脊椎旁的瘡瘍，其色深，可有膿藏于肌肉深處，若不及時治療，易成危象，類似于現(xiàn)代的脊柱結(jié)核[1]。筋疽的這一含義一直被沿用至明、清時期，且后世各朝代醫(yī)籍中均有相似的記載。如隋代巢元方《諸病源候論》中記載：“筋疽發(fā)背，俠脊兩邊大筋，其色蒼，八日可刺也?！庇秩缣拼鷮O思邈《千金翼方》中記載：“筋疽發(fā)背，俠脊兩邊大筋，其色蒼，八日刺，其癰在肌腹中，九十日死?！痹诓糠轴t(yī)籍中，筋疽特指肩胛部位的脊椎旁瘡瘍，即過肩疽，指位于肩部后側(cè)緣、屬手太陽小腸經(jīng)的肩疽，病因為濕熱和風(fēng)邪，也有因過度負(fù)重受傷以致瘀血凝結(jié)而成的[2]。如明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中記載，“筋疽，發(fā)夾脊兩邊大筋上，其色蒼，八日可刺，有癰在肥腸中，九十日死?；騿枺杭绾髪A脊，兩邊腫硬疼痛何如？曰：此名筋疽，亦名過肩疽。初得寒熱似瘧，但腫硬無頭……”。又如清代曹光熙《醫(yī)書類腋》中記載，“過肩疽者，肩后夾脊，兩邊腫硬疼痛者是也，一名筋疽，初得寒熱似瘧，但腫硬無頭……”。

1.2 肘臂瘡瘍

宋代竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗全書》中記載，“筋疽或生臂撐上者即鶿癰也。此疽生動脈之間，筋寄之上，臂膊不能屈伸，若不速治，潰爛筋脈，必成痼疾。若生于臂撐上者，名鶿癰，紅腫作痛，初宜灸之，若潰之，必?fù)p命……”。清代高文晉在《瘡瘍經(jīng)驗全書》基礎(chǔ)上編撰的《外科圖說》中也有同樣的記載。此處的“筋疽”指肘臂部的瘡瘍，其紅腫疼痛，會致關(guān)節(jié)屈伸不利，初起宜用灸法，若潰爛則病情嚴(yán)重，可換服內(nèi)托散加木香、五加皮，外敷黃凡丸、十奇散、護(hù)心散等。在現(xiàn)存的各朝代醫(yī)籍中，僅見上述兩醫(yī)籍中筋疽的含義為肘臂瘡瘍。

1.3 足踝瘡瘍

明代申斗垣《外科啟玄》中記載：“是足太陽膀胱經(jīng)，多血少氣，生于兩足外后跟昆侖二穴，初起三五日，皮如蟲蝕，過一年有蟲為痿，脂腫骨粗，膿多時節(jié)落蟲似筋頭，黃赤色，內(nèi)食其骨，經(jīng)年不瘥，名曰痿漏，一名曲疽。流膿水不止，名冷疽，多死?！庇嗅t(yī)家認(rèn)為，“曲疽”指筋疽沿筋脈彎曲蔓延[3]，而此處的“筋疽”多指足踝部昆侖穴部位的瘡瘍。筋疽的這一含義，后世各朝代醫(yī)籍中也有相似的記載。如清代陳士鐸《洞天奧旨》中記載：“筋疽生于兩足后跟，乃昆侖之穴也……皆屬足太陽膀胱之經(jīng)，是經(jīng)多血少氣……筋疽初起三五日，如蟲蝕過，久則生蟲，經(jīng)年不瘥，一名曲疽，又名冷疽，皆陰瘡也?！庇秩缜宕u岳《外科真詮》中記載：“筋疽生于足后跟膀胱經(jīng)昆侖穴，初起三五日，皮如蟲蝕，過一年有蟲內(nèi)食其骨，骨粗膿多，時節(jié)落蟲，如筋頭黃赤色，經(jīng)年不愈，名曰痿漏，久則足墮，宜急治，可參脫疽治法。”

1.4 糖尿病足肌腱變性壞死癥

筋疽現(xiàn)多指糖尿病足肌腱變性壞死癥。1996年，奚九一[4]首次提出糖尿病足肌腱變性壞死癥（筋疽）這一新病癥理論。此處的“筋疽”是糖尿病足病理學(xué)分型中的一種，臨床表現(xiàn)為非缺血性的趾、跖、踝、小腿等部位的肌腱、筋膜發(fā)生變性、失活、壞死、分解和腐敗，繼發(fā)炎性感染，其病變組織、治法和預(yù)后均有別于缺血性壞疽（脫疽），但又易與脫疽混淆，因肌腱、筋膜等組織在中醫(yī)中被歸為“筋”，故才將糖尿病足肌腱變性壞死癥命名為“筋疽”。奚九一還主張中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足肌腱變性壞死癥（筋疽）（以下簡稱為“糖尿病足筋疽”），首選“清法”治療。清法包括內(nèi)治法（清熱利濕解毒等）和外治法（祛腐清筋術(shù)等）。糖尿病足筋疽病癥理論的提出為糖尿病足診治提供了新的方法和思路。

2 糖尿病足筋疽的研究進(jìn)展

研究表明，與正常足部組織相比，糖尿病足筋疽患足的肌腱纖維組織結(jié)構(gòu)紊亂、排列疏松，存在水腫、斷裂現(xiàn)象，腱細(xì)胞發(fā)生變性、壞死或凋亡，數(shù)量很少，并出現(xiàn)炎性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等的大量聚集現(xiàn)象，可圍繞肌腱形成竇道和穿通性潰瘍等[4]。趙誠等[5]對574例糖尿病足筋疽患者進(jìn)行的回顧性分析結(jié)果顯示，應(yīng)用糖尿病足筋疽病癥理論論治糖尿病足筋疽具有較好的臨床療效。張磊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病足筋疽早期，患足肌腱即已開始發(fā)生病理性改變，受長期高血糖狀態(tài)的影響，許多肌腱組織的結(jié)構(gòu)、功能蛋白（膠原蛋白、晶體蛋白等）和核酸發(fā)生非酶促糖基化，使得吞噬細(xì)胞大量聚集，進(jìn)而釋放α-腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1和膠原酶等物質(zhì)，導(dǎo)致肌腱變性、壞死。該研究還發(fā)現(xiàn)，血管閉塞缺血和神經(jīng)病變與肌腱損傷是同時發(fā)生的，三者對糖尿病足筋疽的發(fā)生、發(fā)展都有作用，但以肌腱變性、壞死影響最大[7]。高血糖狀態(tài)還可激活肌腱組織內(nèi)的醛糖還原酶等物質(zhì)，使山梨醇等水平增高，進(jìn)而導(dǎo)致肌腱組織發(fā)生水腫、變性，機(jī)制可能與肌腱組織內(nèi)的氧化應(yīng)激、蛋白非酶促糖基化、多元醇通路激活、肌腱基質(zhì)病理性改變和炎癥反應(yīng)等有關(guān)[8-9]。糖尿病足筋疽的發(fā)病機(jī)制目前尚未得到完全闡明，需進(jìn)一步研究。

奚九一將糖尿病足筋疽分為急性發(fā)作期、好轉(zhuǎn)緩解期和恢復(fù)期3期。其中，急性發(fā)作期時患足局部漫腫灼熱或破潰筋腐不去，伴發(fā)熱，一般辨為濕熱證或濕毒證，濕熱重者創(chuàng)面紅腫，分泌物穢臭，治以三黃消炎沖劑（黃連、黃芩、制川軍等）、七花消炎沖劑（金銀花、七葉一枝花等）等內(nèi)服；濕毒重者局部皮膚伴濕性糜爛，作癢，可選胡黃連解毒沖劑（胡黃連、苦參、茵陳等）內(nèi)服。好轉(zhuǎn)緩解期時患足局部腫脹消退，壞死肌腱已凈，肉芽生長，熱退，舌質(zhì)嫩，苔轉(zhuǎn)薄，辨為氣陰兩虛筋損證，宜益氣滋陰、除消養(yǎng)筋，治以清脈健步?jīng)_劑（黃芪、首烏、菝葜等）、首烏保元沖劑（制首烏、黃精、女貞子等）、益冬活血沖劑（仙靈脾、雞血藤、川芎等）等內(nèi)服?；謴?fù)期時患者氣血兩虛，可加益氣通脈片（黃芪、黨參、金雀根等）內(nèi)服。沈遠(yuǎn)東等[10]認(rèn)為，糖尿病足筋疽治療應(yīng)分清標(biāo)本虛實，其以濕熱毒盛、筋腐肉爛型多見，治以清熱利濕、解毒化瘀為主，方用茵梔蓮湯合四妙勇安湯加減，藥用茵陳、梔子、當(dāng)歸、玄參、金銀花等；筋疽后期多為氣血兩虛、絡(luò)脈瘀阻證，方用生脈散合血府逐瘀湯加減，藥用麥冬、太子參、熟地、當(dāng)歸等。另有研究發(fā)現(xiàn)，糖足方（黃芪、制首烏、白芍藥、黃芩、黃連等）對糖尿病足筋疽潛證的微炎癥有一定的抑制作用，可有效降低患者的α-腫瘤壞死因子、超敏C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6等微炎癥指標(biāo)的水平[11-12]，有益于糖尿病足的預(yù)防及其潰瘍愈合后的鞏固治療、復(fù)發(fā)預(yù)防。

祛腐清筋術(shù)是奚九一在多年臨床實踐的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的糖尿病足筋疽外治方法[13]。他認(rèn)為，對糖尿病足筋疽宜盡早清創(chuàng)，操作方法一般為沿肌腱走向縱切，清除變性、壞死的肌腱、筋膜等組織。為確保引流通暢，需切開潛行的空腔、竇道。祛腐清筋術(shù)的目的是力爭及時而全面地清除已變性、壞死的肌腱、筋膜等組織，關(guān)鍵在于及早進(jìn)行手術(shù)，且手術(shù)進(jìn)行得越早，保肢的可能性越大。祛腐清筋術(shù)可在很大程度上提高糖尿病足筋疽治療的臨床效果，對患者保肢起到重要作用。糖尿病足筋疽急性發(fā)作期患者接受祛腐清筋術(shù)清除肌腱、筋膜等壞死組織后，對其創(chuàng)面應(yīng)每日換藥1次，可用一邊黃洗劑（一枝黃花、半邊蓮、黃精等）等中藥外洗，也可用0.5%甲硝唑溶液濕敷。奚氏（奚九一）中醫(yī)外科技術(shù)包括中藥塌漬術(shù)、中藥化腐清創(chuàng)術(shù)（包括祛腐清筋術(shù)和蠶食術(shù)）、中藥敷貼術(shù)、中藥封包術(shù)、中醫(yī)纏縛術(shù)、中醫(yī)搔刮術(shù)和中醫(yī)切割術(shù)等。楊婷等[14]采用陳蘭花方（茵陳、澤蘭、黃芩、一枝黃花等）治療糖尿病足筋疽，同時應(yīng)用祛腐清筋術(shù)進(jìn)行瘡瘍面清創(chuàng)處理、中醫(yī)纏縛術(shù)進(jìn)行包扎，結(jié)果顯示療效確切。董學(xué)剛[15]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用整體清法治療后，糖尿病足筋疽患者的血漿纖維蛋白原水平提高、血清C-反應(yīng)蛋白水平降低，治療有效率也明顯高于采用常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療的患者。趙誠等[5， 16]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用祛腐清筋術(shù)等治療能明顯降低糖尿病足筋疽患者的血清C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子的水平，改善患足局部炎癥狀態(tài)。

張朝暉等[17-18]從整體出發(fā)，強(qiáng)調(diào)扶正，使用菠蘿酶溶液（100 mg/ml）選擇性地液化糖尿病足筋疽患者局部變性、壞死的肌腱、筋膜，配合服用益氣活血通絡(luò)的中藥湯劑、外用煨膿長肉的生肌油膏，在促進(jìn)患足局部血流灌注的基礎(chǔ)上改善筋疽創(chuàng)面的生肌環(huán)境，改變創(chuàng)面pH和一氧化氮水平而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，創(chuàng)立了“化腐再生法”，療效良好。徐強(qiáng)等[19]提出了“筋之血化”理論，認(rèn)為糖尿病足筋疽壞死的肌腱在患足局部血流灌注充沛、創(chuàng)面床準(zhǔn)備良好的情況下，毛細(xì)血管可由旁路長入并包裹肌腱，促進(jìn)變性、壞死的肌腱的逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而促進(jìn)上皮生長，而能促進(jìn)血管新生的藥物大多數(shù)都具有促進(jìn)筋疽創(chuàng)面愈合的作用。王建春等[20]采用渴疽洗方（大黃、烏梅、五倍子等）足浴治療糖尿病足筋疽患者，發(fā)現(xiàn)合用活血祛瘀法和清熱解毒法可大大促進(jìn)患足局部紅腫的消退和創(chuàng)面的愈合。周毅平[21]應(yīng)用“系列療法”治療糖尿病足筋疽，即早期應(yīng)用部分清創(chuàng)術(shù)和蠶食術(shù)清除壞死組織，中期以祛腐止痛油紗條覆蓋，后期在肉芽組織生長良好時用胰島素濕敷，取得良好療效。

3 結(jié)語

綜上所述，歷代醫(yī)家所用“筋疽”一詞的含義并不完全相同，但現(xiàn)已演變?yōu)橹饕柑悄虿∽憬罹?。糖尿病足筋疽是糖尿病足的一種新的分型[4]，其病因不是目前普遍認(rèn)可的缺血、神經(jīng)病變和感染三大因素，患者患足無明顯缺血現(xiàn)象，但肌腱卻不同程度地變性、壞死。因此，對糖尿病足筋疽的治療方法應(yīng)與其他分型糖尿病足不同。糖尿病足筋疽的局部血供較豐富，治療宜早期切開并及時清除變性、壞死的肌腱。在糖尿病足筋疽病癥理論的指導(dǎo)下，急性期治標(biāo)，祛邪為先，應(yīng)用清法治療；好轉(zhuǎn)緩解期治本，益氣養(yǎng)陰，除消養(yǎng)筋；恢復(fù)期常繼續(xù)補益氣血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。治療全程均不主張采用活血的方法[7]。研究表明，在糖尿病足筋疽病癥理論的指導(dǎo)下，對糖尿病足筋疽治療的效果總體上令人滿意。

中醫(yī)學(xué)名詞的含義與時代背景有關(guān)，與病癥的發(fā)病機(jī)制及其診治方法緊密相關(guān)。因此，明確中醫(yī)學(xué)名詞的特定含義具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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