術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查在前列腺增生合并糖尿病患者中的應(yīng)用價(jià)值

王東耀 李文華 張福慶 丁 峰 楊 光 徐 良 馬潞林①

(航空總醫(yī)院泌尿外科，北京 100012)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)為中老年男性排尿障礙最常見疾病[1]，表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。尿動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)估LUTS常用的客觀檢查，其中壓力-流率檢查是診斷LUTS的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前認(rèn)為BPH與代謝綜合征有關(guān)，糖尿病(diabetes mellitus,DM)為常見代謝綜合征之一，長期血糖升高可導(dǎo)致外周神經(jīng)受損，引起膀胱功能障礙，即糖尿病神經(jīng)源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)，其主要特點(diǎn)是膀胱感覺神經(jīng)受損、逼尿肌收縮力減低、膀胱容量增加及殘余尿量增加，主要臨床表現(xiàn)也是LUTS。DNB在糖尿病患者中的患病率為40%～80%，即使在血糖控制良好的情況下，其發(fā)生率仍有25%[3]。糖尿病的病程為10年以上者中25%合并DNB，而在15年以上者中高達(dá)50%[4]。目前尿動(dòng)力學(xué)檢查及經(jīng)腹超聲測量膀胱殘余尿量(residual urine volume,RUV)是診斷DNB的主要方法。隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化程度不斷加劇，臨床上BPH合并DM逐漸增加。目前雖然仍無法完全明確排尿困難的病因是否單純?yōu)榍傲邢僭錾?，但是否合并逼尿肌收縮力減弱可提示術(shù)后患者癥狀得到改善的程度，逼尿肌嚴(yán)重受損者術(shù)后癥狀改善不明顯，甚至可能仍無法排尿，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療。尿動(dòng)力學(xué)檢查特別是壓力-流率檢查是術(shù)前判斷逼尿肌收縮力的重要依據(jù)，對(duì)于BPH合并DM者術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查明確膀胱逼尿肌功能狀態(tài)非常重要。本研究回顧性分析2015年4月～2019年5月62例BPH合并DM擬行前列腺手術(shù)患者資料，術(shù)前均行尿動(dòng)力學(xué)檢查，根據(jù)其檢查結(jié)果制定后續(xù)治療方案，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，年齡52～88(71.7±9.6)歲。下尿路癥狀病程1～17(8.6±4.5)年，其中有尿潴留史20例。直腸指診和彩超檢查提示前列腺體積增大，65.4～142.7(92.3±20.6)ml。超聲測量殘余尿60～200(80.2±60.4)ml。國際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)20～35(28.2±6.3)分。

糖尿病病史2～30(12.8±7.9)年，均為Ⅱ型糖尿病，口服降糖藥物38例，胰島素皮下注射24例，行尿動(dòng)力學(xué)檢查前，均調(diào)整血糖達(dá)到美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)推薦的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[5]。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：因LUTS就診，臨床初步診斷為BPH合并DM，IPSS≥20分(重度)，排除尿道狹窄、尿路感染、腦卒中、脊髓損傷，無盆腔手術(shù)史，前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)升高者經(jīng)前列腺穿刺活檢除外前列腺癌。

1.2 方法

采用加拿大萊博瑞公司GOBY尿動(dòng)力分析儀進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，內(nèi)容：①尿流率，包括最大尿流率、平均尿流率、達(dá)到最大尿流率的時(shí)間、排尿時(shí)間、排尿量；②充盈期容積壓力，包括初始尿意、強(qiáng)烈尿意、急迫尿意和漏尿點(diǎn)壓力期間膀胱容積及壓力對(duì)應(yīng)關(guān)系以及膀胱總?cè)萘?；③壓?流率，包括最大尿流率時(shí)逼尿肌壓、最大逼尿肌壓、排尿量及計(jì)算殘余尿量；④同步盆底肌電圖，即充盈期及排尿期盆底肌電測定。

檢查步驟：①在安靜、隱蔽的環(huán)境中，尊重受檢者的排尿隱私與排尿習(xí)慣，患者主觀憋尿感時(shí)囑患者自由排尿，記錄尿流曲線；②患者以膀胱截石位坐在檢查椅上，尿道和肛門分別置入尿動(dòng)力測壓導(dǎo)管，髂骨及直腸兩側(cè)放置盆底肌電監(jiān)測電極；③灌注泵以30 ml/min的速度向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水；④注水過程中記錄患者初感覺尿意、初急迫尿意、強(qiáng)急迫尿意時(shí)的膀胱容量及逼尿肌壓；⑤注水到患者感強(qiáng)急迫尿意時(shí)停止注水，記錄膀胱容量，囑患者排尿，同時(shí)記錄尿流曲線；⑥注水及排尿過程全程記錄盆底肌電活動(dòng)。

結(jié)果判定[6]：①膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，采用LinPURR圖判斷梗阻級(jí)別，0～Ⅰ級(jí)為無梗阻，Ⅱ級(jí)為可疑梗阻，Ⅲ～Ⅵ級(jí)為中重度梗阻。②膀胱感覺，膀胱初始尿意容量低于0.20 L為膀胱感覺過敏，超過0.35 L為膀胱感覺減退(膀胱容量大而無尿意)。③不穩(wěn)定膀胱，即膀胱逼尿肌過度活動(dòng)/不穩(wěn)定收縮，在充盈期逼尿肌發(fā)生無抑制收縮，或逼尿肌壓力>15 cm H2O。④膀胱順應(yīng)性，以膀胱容量變化值與逼尿肌壓力變化值的比值判斷，<20 ml/cm H2O為低順應(yīng)性，>40 ml/cm H2O為高順應(yīng)性。⑤逼尿肌收縮力減弱，即逼尿肌收縮壓<20 cm H2O。

根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果決定下一步治療方案[7]：①膀胱感覺無異常，無不穩(wěn)定膀胱，膀胱順應(yīng)性好，無逼尿肌收縮力減弱，BOO如為0～Ⅱ級(jí)，建議口服前列腺增生藥物治療，如為Ⅲ～Ⅵ級(jí)，可考慮行經(jīng)尿道前列腺電切、恥骨上前列腺切除、經(jīng)尿道前列腺柱狀水囊擴(kuò)裂等手術(shù)治療；②膀胱感覺減退，出現(xiàn)或不出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，膀胱高順應(yīng)性，逼尿肌收縮力減弱，伴或不伴BOO，考慮DNB，應(yīng)慎重考慮前列腺手術(shù)，建議行經(jīng)恥骨上膀胱造瘺、留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿等治療；③膀胱感覺無異常，不穩(wěn)定膀胱，膀胱低順應(yīng)性或正常，逼尿肌收縮力正常，BOO如為0～Ⅱ級(jí)，建議口服α受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯(lián)合治療，BOO如為Ⅲ～Ⅵ級(jí)，可考慮行經(jīng)尿道前列腺電切、恥骨上前列腺切除、經(jīng)尿道前列腺柱狀水囊擴(kuò)裂等手術(shù)治療，同時(shí)建議口服α受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯(lián)合治療；④逼尿肌收縮力減弱，BOO如為0～Ⅱ 級(jí)，建議行經(jīng)恥骨上膀胱造瘺、留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿或保守藥物治療，BOO如為Ⅲ～Ⅵ級(jí)，可考慮行經(jīng)尿道前列腺電切、恥骨上前列腺切除、經(jīng)尿道前列腺柱狀水囊擴(kuò)裂等手術(shù)治療，同時(shí)恥骨上膀胱造瘺。

隨訪[7]：行前列腺手術(shù)者隨訪半年，以IPSS評(píng)價(jià)療效，輕度癥狀0～7分，中度癥狀8～19分，重度癥狀20～35分；未行手術(shù)者長期隨訪。

2 結(jié)果

術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果提示，單純BOO 33例(53.2%)，BOO伴DNB 10例(16.1%)，BOO伴不穩(wěn)定膀胱9例(14.5%)，BOO伴逼尿肌收縮力減弱10例(16.1%)，后續(xù)治療見表1。

臨床診斷前列腺增生合并糖尿病62例中，29例(46.8%)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果對(duì)之前的臨床診斷進(jìn)行了補(bǔ)充，其中14例因尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果而改變?cè)ㄇ傲邢偾谐中g(shù)方案，改行膀胱造瘺4例，10例改為保守治療。1例單純BOO因患者自身原因改為保守治療。47例行前列腺手術(shù)，均隨訪半年，見表1，除1例長期留置膀胱造瘺外，IPSS 0～12分，輕度癥狀42例，中度癥狀4例。

表1 前列腺增生合并糖尿病術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果及治療方式

#前列腺手術(shù)治療者

*因尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果而改變?cè)ㄇ傲邢偈中g(shù)方案者

BOO,膀胱出口梗阻；DNB,糖尿病神經(jīng)源性膀胱；IPSS,國際前列腺癥狀評(píng)分

3 討論

BPH為老年男性常見病，膀胱出口梗阻及膀胱功能改變是BPH的基本病理變化。多項(xiàng)研究[8,9]表明長期BPH患者膀胱逼尿肌的結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配逐漸產(chǎn)生變化，引起膀胱出口梗阻、不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性膀胱等，導(dǎo)致尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留等LUTS及腎盂輸尿管擴(kuò)張積水、腎功能損害等上尿路癥狀。Sullivan等[10]的研究顯示，BPH早期，隨著梗阻程度增加，逼尿肌收縮力顯著增加，說明梗阻后逼尿肌有代償性反應(yīng)；BPH晚期，逼尿肌變薄，收縮力下降，甚至表現(xiàn)為逼尿肌無力，膀胱擴(kuò)張。目前治療有藥物及手術(shù)等多種方式，但具體治療方案需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，選擇個(gè)性化治療方案[11]。

糖尿病也是老年人常見病，美國糖尿病信息交流中心(NDIC)資料表明，美國350萬～420萬男性糖尿病同時(shí)患有BPH[12]。DNB是糖尿病患者泌尿系統(tǒng)常見的慢性并發(fā)癥，在糖尿病患者中的患病率為40%～80%[3]，特點(diǎn)是膀胱感覺逐漸喪失，主要表現(xiàn)為排尿次數(shù)減少、排尿間隔時(shí)間延長、排尿不盡、排尿困難、殘余尿增多等LUTS癥狀[13～15]。當(dāng)BPH與DNB共同存在時(shí)，其診斷和治療比單純BPH更棘手。尿動(dòng)力學(xué)檢查是臨床診斷多種膀胱功能障礙的重要方法，對(duì)于早期膀胱功能異常如最大逼尿肌壓降低、膀胱感覺減退、膀胱殘余尿增多及膀胱順應(yīng)性增加等具有重要意義[16]。

尿動(dòng)力學(xué)檢查的意義在于給出功能診斷，這有別于根據(jù)病史、體格檢查、除尿動(dòng)力學(xué)檢查以外的輔助檢查得出的臨床診斷。由于患者教育水平、表達(dá)能力、對(duì)疾病的敏感程度不同，相同的疾病往往有不同的表達(dá)，僅通過臨床診斷制定治療策略有失偏頗。本組62例均為伴有糖尿病的前列腺增生患者，其中29例(46.8%)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果對(duì)之前的臨床診斷結(jié)果進(jìn)行了補(bǔ)充，14例因尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果而改變?cè)ㄖ委煼桨?，改行其他手術(shù)或改為保守治療。尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果對(duì)于前列腺增生合并糖尿病患者的價(jià)值包括以下幾個(gè)方面：①單純BOO，前列腺增生的BOO診斷主要依靠尿動(dòng)力學(xué)檢查，在近20年的研究中尿動(dòng)力學(xué)檢查被公認(rèn)為診斷BPH引起的BOO的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。明確有嚴(yán)重BOO的BPH患者可行手術(shù)解除尿路梗阻癥狀[18]，因此，對(duì)于中重度BOO，建議手術(shù)。本組33例，雖均伴有糖尿病，但尿動(dòng)力學(xué)檢查提示為單純中重度BOO，術(shù)前IPSS評(píng)分均為重度癥狀，其中32例手術(shù)，術(shù)后隨訪半年，IPSS評(píng)分29例0分，余3例為2～3分，因此術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查如為單純中重度BOO，建議手術(shù)治療；1例因個(gè)人原因要求保守藥物治療，IPSS評(píng)分改善不明顯，并反復(fù)出現(xiàn)尿潴留。②BOO伴DNB，對(duì)于以LUTS就診，擬診為良性前列腺增生合并糖尿病準(zhǔn)備行手術(shù)治療者，術(shù)前判斷是否伴有DNB非常重要，直接影響術(shù)后效果，如果尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱感覺減退、逼尿肌收縮力減低、膀胱容量增加及殘余尿量增加[3]，應(yīng)仔細(xì)分析尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，綜合評(píng)估后再?zèng)Q定是否手術(shù)，同時(shí)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。本組合并DNB 10例，2例行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)，術(shù)后隨訪半年，1例IPSS評(píng)分3分，考慮糖尿病控制較好，DNB進(jìn)展較慢；另1例術(shù)后2個(gè)月IPSS評(píng)分由31分降至6分，術(shù)后半年隨訪再次升高至12分，考慮糖尿病控制不佳，DNB進(jìn)展，導(dǎo)致出現(xiàn)LUTS癥狀，建議患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練、膀胱造瘺、間歇導(dǎo)尿等治療。其余8例糖尿病病史均在15年以上，6例血糖平日控制欠佳，2例BOO分別為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，均保守治療，同時(shí)指導(dǎo)盆底肌肉訓(xùn)練，規(guī)律導(dǎo)尿及更換尿管。③BOO合并膀胱逼尿肌收縮力減弱，如果手術(shù)，建議前列腺手術(shù)同時(shí)行膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后根據(jù)膀胱功能恢復(fù)情況，適時(shí)拔除造瘺。本組合并逼尿肌收縮力減弱10例，術(shù)前IPSS評(píng)分均在20分以上，其中7例行經(jīng)尿道前列腺電切+恥骨上膀胱造瘺術(shù)，6例術(shù)后2～12周(平均4.3周)拔除造瘺管，術(shù)后隨訪半年，IPSS評(píng)分5～7分，1例術(shù)后排尿不佳長期留置膀胱造瘺管，術(shù)后半年再次行尿動(dòng)力學(xué)檢查，提示DNB，考慮膀胱功能受損較重，同時(shí)血糖控制不好，雖然解除梗阻，但糖尿病控制不佳導(dǎo)致膀胱感覺神經(jīng)受損、逼尿肌收縮功能進(jìn)一步減退，最終發(fā)展為DNB。其余3例中2例因膀胱逼尿肌受損嚴(yán)重，行規(guī)律導(dǎo)尿；1例BOO為Ⅰ級(jí)，保守藥物治療。④伴不穩(wěn)定膀胱的前列腺增生，是引起排尿功能障礙的復(fù)雜類型[19]，臨床表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期逼尿肌過度活動(dòng)導(dǎo)致尿頻、尿急和急迫性尿失禁，排尿期殘余尿量增加，治療較為棘手，許多患者未被正確診斷，僅根據(jù)癥狀接受經(jīng)驗(yàn)性的甚至不恰當(dāng)?shù)闹委?。Milonas等[20]報(bào)道該類患者無論是接受α受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯(lián)合治療還是手術(shù)治療，仍有9.0%～25.8%的患者癥狀未得到有效改善。術(shù)前對(duì)膀胱功能評(píng)估不全面可能是手術(shù)效果不良的主要原因。本組尿動(dòng)力學(xué)檢查診斷不穩(wěn)定膀胱9例，其中6例手術(shù)(3例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，3例行經(jīng)尿道前列腺柱狀水囊擴(kuò)裂術(shù))，術(shù)后2例仍需長期口服藥物治療尿頻癥狀，此2例糖尿病病史分別為8年、12年，長期高血糖引起膀胱功能損害，而且外周神經(jīng)及逼尿肌病變是連續(xù)、逐步加重的過程[21]。該組6例手術(shù)患者術(shù)后IPSS評(píng)分6～10分，細(xì)致分析原因，其評(píng)分較高主要為不穩(wěn)定膀胱所致，提示前列腺手術(shù)改善BOO癥狀，但并不能完全改善不穩(wěn)定膀胱所致的LUTS癥狀。其余3例尿動(dòng)力學(xué)檢查提示BOO分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅱ級(jí)，均保守治療。因此，對(duì)于合并不穩(wěn)定膀胱者，術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查給予準(zhǔn)確的功能診斷尤為重要：如BOO為主要癥狀，建議手術(shù)治療，可以輔助藥物治療；如不穩(wěn)定膀胱為主要癥狀，建議以藥物治療為主，慎重手術(shù)。

本組62例中，47例行前列腺手術(shù)，術(shù)后隨訪半年，1例DNB術(shù)后效果欠佳、2例伴不穩(wěn)定膀胱者術(shù)后仍需要長期口服藥物，1例合并膀胱逼尿肌收縮力減弱者術(shù)后長期留置膀胱造瘺，均考慮與糖尿病病史較長及血糖控制不良有關(guān)，與Bang等[22]的研究相符。因此，將血糖控制在一個(gè)滿意的水平對(duì)減輕膀胱功能損害的發(fā)生是十分必要的，而此類病例術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查更是不可或缺。

綜上，本研究結(jié)果顯示，尿動(dòng)力學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病的前列增生患者的伴發(fā)膀胱疾病，進(jìn)一步明確排尿癥狀的病因，指導(dǎo)治療方案的選擇。