經(jīng)顱中窩人工耳蝸植入開窗點(diǎn)定位的解剖學(xué)研究

向斌康麗麗陳銀忠

1重慶市豐都縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(重慶408200)

2重慶市豐都縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌腫瘤科(重慶408200)

3云南省大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科(云南67100)

人工耳蝸是一種可以使重度、極重度感音性聾患者重新獲得聽力的裝置[1]。目前主要采用經(jīng)面隱窩-后鼓室徑路，但仍存在一些問題。為了改進(jìn)這些問題，于1998年Colletiv等[2]首次提出經(jīng)顱中窩人工耳蝸植入術(shù)（Middle cranial fossa cochlear implants,MCF CI）。該術(shù)式利用耳蝸在顳骨巖部骨質(zhì)下方的解剖位置，通過在顱中窩底板下對(duì)耳蝸底轉(zhuǎn)進(jìn)行開窗植入電極。本項(xiàng)研究主要是通過在尸頭上進(jìn)行顱中窩入路耳蝸及周圍結(jié)構(gòu)的解剖，以探索出一種顱中窩耳蝸底轉(zhuǎn)開窗點(diǎn)的表淺定位方法。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

經(jīng)甲醛固定的成人尸頭20具（40側(cè)），實(shí)驗(yàn)前對(duì)尸頭進(jìn)行醋酸∶30%乙醇=1∶1的溶液軟化處理。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備

耳科電鉆、顯微器械、手術(shù)顯微鏡、游標(biāo)卡尺（精確度為0.02mm）、量角器，骨科深度測(cè)量尺和鐘表指針。

1.3 實(shí)驗(yàn)步驟

（1）尸頭偏向一側(cè)，額枕線與水平面呈150度，頭較腳稍高，術(shù)者位于頭側(cè)；經(jīng)顳區(qū)“？”型切口，切開皮膚及顳肌后暴露顳骨鱗部及顴弓根，以顴弓根中點(diǎn)作為中心線，作一個(gè)3×3cm大小的骨瓣，并將骨瓣下緣磨至與顱中窩底相平。

（2）抬起硬腦膜，確定巖淺大神經(jīng)與弓狀隆起長(zhǎng)軸以及有兩者組成角的角平分線，以此確定內(nèi)聽道在顱中窩的投影，并完全輪廓內(nèi)聽道。

（3）輪廓化周圍結(jié)構(gòu)：在內(nèi)聽道底的內(nèi)側(cè)輪廓化耳蝸的顱中窩部分，并在顱中窩耳蝸?zhàn)顪\部分的內(nèi)側(cè)對(duì)耳蝸底轉(zhuǎn)鼓部開窗（圖1A）；將面神經(jīng)迷路段至膝狀神經(jīng)節(jié)輪廓化，并在耳蝸內(nèi)側(cè)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈管的后上壁將巖骨段輪廓化。

1.4 切除腦組織后測(cè)量各解剖結(jié)構(gòu)

（1）測(cè)量開窗點(diǎn)中心與迷路段面神經(jīng)、巖淺大神經(jīng)、膝狀神經(jīng)節(jié)和弓狀隆起的距離以及其與頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段的最短距離。

（2）以巖淺大神經(jīng)與弓狀隆起長(zhǎng)軸的交點(diǎn)為O點(diǎn)，測(cè)量弓狀隆起與巖淺大神經(jīng)的角度，弓狀隆起和巖淺大神經(jīng)與開窗點(diǎn)與O點(diǎn)連線的角度；測(cè)量耳蝸底轉(zhuǎn)與弓狀隆起的角度；測(cè)量開窗點(diǎn)與弓狀隆起頂點(diǎn)與O點(diǎn)的距離（圖1B）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析后均以結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

表1 弓狀隆起、巖淺大神經(jīng)、O-W和耳蝸底轉(zhuǎn)的角度以及與開窗點(diǎn)與角頂點(diǎn)的距離Table 1 The angle of arch,superficial greater petrosal nerve,O-W and Basal rotation of Cochlea and the distance from fenestration point to apex of angle

2 結(jié)果

2.1 弓狀隆起、巖淺大神經(jīng)與耳蝸底轉(zhuǎn)開窗點(diǎn)的角度以及與定位開窗點(diǎn)的相關(guān)距離

以弓狀隆起和巖淺大神經(jīng)為標(biāo)志對(duì)開窗點(diǎn)進(jìn)行觀測(cè)：弓狀隆起與巖淺大神經(jīng)所組成的角為(A-O-G):119.80±2.65度；弓狀隆起與開窗點(diǎn)所組成的角為(A-O-W)：81.40±3.40度；巖淺大神經(jīng)與開窗點(diǎn)所組成的角為(G-O-W):38.45±2.46度；弓狀隆起與耳蝸底轉(zhuǎn)組成的角為（A-B-A）:89.63±2.84度；O點(diǎn)至開窗點(diǎn)（W點(diǎn)）的距離為（O-W）:10.71±0.65mm；A-B-A的角頂點(diǎn)至W點(diǎn)的距離為:11.28±0.91mm(詳見表 1)。

2.2 耳蝸開窗點(diǎn)和耳蝸與迷路段面神經(jīng)、巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈及巖淺大神經(jīng)的距離

對(duì)開窗點(diǎn)與周圍重要結(jié)構(gòu)的觀測(cè)：巖淺大神經(jīng)與耳蝸開窗點(diǎn)的距離為（G-W）：3.77±0.29mm；面神經(jīng)迷路段與耳蝸開窗點(diǎn)的距離為（F-W）：3.75±0.21mm；頸內(nèi)動(dòng)脈與耳蝸開窗點(diǎn)的距離為（C-W）：4.95±0.26mm；膝狀神經(jīng)節(jié)與耳蝸開窗點(diǎn)的距離為（Gg-W）：2.90±0.15mm；顱中窩底板與耳蝸開窗點(diǎn)的垂直距離為（D）：2.77±0.28mm（詳見表2）。

圖1A右側(cè)顱中窩耳蝸、內(nèi)聽道及耳蝸周圍結(jié)構(gòu)解剖全貌放大觀。B右側(cè)顱中窩耳蝸開窗點(diǎn)和周圍結(jié)構(gòu)全貌。C顱中窩底板表淺定位耳蝸底轉(zhuǎn)開窗方法（左上角為定位紙片）；D經(jīng)顱中窩底板耳蝸底轉(zhuǎn)開窗后全貌（左上角為定位紙片）。（注：藍(lán)線代表巖淺大神經(jīng);紅線代表弓狀隆起長(zhǎng)軸，兩線交點(diǎn)為O點(diǎn)；紫線為開窗點(diǎn)(W點(diǎn))與O點(diǎn)的連線，Gg：膝狀神經(jīng)節(jié),GSPN：巖淺大神經(jīng),AN：弓狀隆起,ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈；CBW:耳蝸底轉(zhuǎn)；FN:面神經(jīng)；CN:蝸神經(jīng) SVN:前庭上神經(jīng)。）Fig.1 A The right cranial fossa completely dissected the cochlea and the internal auditory canal.B The right cranial fossa is inserted into the cochlea to open the window and expose the surrounding structure.C After the craniotomy of the transcranial fossa,the base of the cranial fossa is superficially positioned to open the window at the bottom of the cochlea(the upper left corner is the positioning paper);D the entire surface of the transcranial fossa bottom of the cochlear opening window(top left)The corner is the positioning paper).(Note:the blue line represents the shallow nerve;the red line represents the long axis of the arcuate bulge,the intersection of the two lines is the O point;the purple line is the line connecting the opening point(W point)and the O point,Gg:geniculate ganglion,GSPN:shallow rock nerve,AN:arcuate bulge,ICA:internal carotid artery;CBW:cochlear floor;FN:facial nerve;CN:cochlear nerve SVN:vestibular superior nerve.)

表2 耳蝸開窗點(diǎn)和耳蝸與迷路段面神經(jīng)、巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈及巖淺大神經(jīng)的距離Table 2 Cochlear windowing point and distance between cochlea and labyrinth facial nerve,petrous internal carotid artery and superficial petrosal nerve

3 結(jié)論

顱中窩耳蝸底轉(zhuǎn)開窗點(diǎn)(W點(diǎn))：W點(diǎn)距離“O”點(diǎn)(由弓狀隆起長(zhǎng)軸與巖淺大神經(jīng)延長(zhǎng)線相交點(diǎn))10.71±0.63mm，與弓狀隆起長(zhǎng)軸呈81.40±3.32度、與巖淺大神經(jīng)成38.45±2.40度（見圖1A,C）。

4 討論

人工耳蝸植入是通過電極直接刺激螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而產(chǎn)生動(dòng)作電位[3]。目前經(jīng)面隱窩入路是廣泛采用的經(jīng)典徑路。但是該入路存在一定的局限性：（1）對(duì)于中耳存在或潛在感染時(shí)，進(jìn)行CI存在的術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。（2）對(duì)于已經(jīng)有耳蝸骨化的患者，因耳蝸骨化多起始于耳蝸底轉(zhuǎn)，骨化造成耳蝸蝸管狹窄，行圓窗或圓窗前耳蝸底轉(zhuǎn)開窗植入電極，可能植入困難甚至損壞電極而引起手術(shù)失敗[4,5]。（3）當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)存在較大的變異而無法經(jīng)過經(jīng)典入路時(shí)，需要新的技術(shù)和方法對(duì)其經(jīng)典方式補(bǔ)充[6-8]。

由于以上原因而無法經(jīng)過經(jīng)典入路時(shí)，需要新的技術(shù)和方法對(duì)其經(jīng)典方式補(bǔ)充[6,7,9]。1998年Colletti教授首先提出經(jīng)顱中窩人工耳蝸植入術(shù)，并將該術(shù)式應(yīng)用于一位慢性化膿性中耳炎的患者行，術(shù)后聽力恢復(fù)效果與經(jīng)典入路的聽力恢復(fù)效果無差異[10,11]。之后國(guó)外學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究和手術(shù)，均證實(shí)該術(shù)式時(shí)可行的，術(shù)后效果與經(jīng)典入路無差異[12-15]。

經(jīng)顱中窩人工耳蝸植入術(shù)是經(jīng)顱中窩底顳骨巖部尋找耳蝸底轉(zhuǎn)并開窗。因MCF CI直接經(jīng)過顱中窩進(jìn)入耳蝸，而形成了與中耳隔絕的術(shù)腔；所以對(duì)于感染性疾病或雙側(cè)乳突根治術(shù)后的患者，經(jīng)MCF CI仍然在其適應(yīng)癥內(nèi)；同時(shí)對(duì)于耳蝸底轉(zhuǎn)骨化的患者，經(jīng)中耳植入電極困難者，可通過顱中窩，避開耳蝸底轉(zhuǎn)起始部，而底轉(zhuǎn)顱中窩段植入電極。因此MCF CI對(duì)傳統(tǒng)的經(jīng)乳突面隱窩入路進(jìn)行了補(bǔ)充，拓展了人工耳蝸植入的適應(yīng)癥，對(duì)于相對(duì)禁忌癥者的患者給予了新的選擇，在提高電極植入的安全性及減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有重要意義。

4.1 經(jīng)顱中窩耳蝸底轉(zhuǎn)開窗點(diǎn)的定位

在國(guó)內(nèi)外的研究中都是以耳蝸在顱中窩最表淺部為耳蝸開窗電極植入點(diǎn)，在本研究中，為了可以使開窗點(diǎn)可以距離面神經(jīng)迷路段和頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段的距離更長(zhǎng)，同時(shí)頭較腳稍高，可以更好暴露顱中窩底板；所以在選擇開窗點(diǎn)略向后內(nèi)側(cè)移動(dòng)，即最表淺部后內(nèi)的鼓階處。

通過以上數(shù)據(jù)測(cè)量統(tǒng)計(jì)：以弓狀隆起與巖淺大神經(jīng)延長(zhǎng)線交點(diǎn)為O點(diǎn)；W的投影點(diǎn)在以O(shè)點(diǎn)為頂點(diǎn)，與巖淺大神經(jīng)呈38.45±2.40度，與弓狀隆起呈81.40±3.32度；O-W為10.71±0.63mm。通過以上數(shù)據(jù)在顱中窩底即可對(duì)耳蝸底轉(zhuǎn)開窗點(diǎn)進(jìn)行定位和開窗（見圖1C,D）。該方法可以較為方便準(zhǔn)確，且不對(duì)周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行輪廓化，減少手術(shù)時(shí)間及暴露周圍結(jié)構(gòu)所引起損傷進(jìn)而引發(fā)并發(fā)癥。

Colletti教授通過對(duì)內(nèi)聽道、面神經(jīng)迷路段和面神經(jīng)裂孔輪廓化后，對(duì)耳蝸底轉(zhuǎn)開窗并植入電極。雖然該方法耳蝸定位很精確，但需要對(duì)面神經(jīng)管和內(nèi)聽道進(jìn)行輪廓化而增加對(duì)周圍結(jié)構(gòu)損傷的概率。為了能更加準(zhǔn)確的定位耳蝸底轉(zhuǎn)開窗點(diǎn)和降低術(shù)后并發(fā)癥，相關(guān)學(xué)者對(duì)其定位進(jìn)行研究。2004年Anagnostopou等[16]報(bào)道，通過對(duì)116側(cè)顳骨解剖顱中窩進(jìn)路植入點(diǎn)定位為：距巖淺大神經(jīng)后部3.73mm處的平行線與距膝狀神經(jīng)節(jié)中部?jī)?nèi)側(cè)2.60mm的矢狀軸的交點(diǎn)處，耳蝸開窗點(diǎn)距顱中窩底板4.36±1.25mm；與之相似國(guó)內(nèi)學(xué)者陳宏等[17]提出以面神經(jīng)及巖淺大神經(jīng)作平行線，兩者距離為a=1.77mm±0.50；b=1.72mm±0.39，兩條線交點(diǎn)為開窗點(diǎn)，開窗點(diǎn)的深度（D）為3.03±0.97mm；同年國(guó)內(nèi)學(xué)者汪學(xué)昌等[18]也提出相似的方法。在2017年王剛等[19]經(jīng)顱中窩人工耳蝸植入點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，以面神經(jīng)管迷路段及巖淺大神經(jīng)作平行線，兩平行線相交點(diǎn)即為植入點(diǎn)“(Z”點(diǎn))，以上與Anagnostopou提出方法相似。雖然上述方法較Colletti原始的方法有所改進(jìn)，但是在確定面神經(jīng)迷路段時(shí)仍需對(duì)其輪廓化，在對(duì)面神經(jīng)輪廓化后，可直接對(duì)耳蝸底轉(zhuǎn)開窗。且該方法在輪廓化面神經(jīng)迷路段時(shí)，損傷面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)加大，亦有可能損傷前庭及耳蝸。

在本研究定位中耳蝸底轉(zhuǎn)的方法，是在抬起硬膜外抬起后，在無需對(duì)內(nèi)聽道、面神經(jīng)迷路段及頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行輪廓化，直接在顱窩底板上進(jìn)行定位，以達(dá)到對(duì)周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行很好保護(hù)。同時(shí)通過顱中窩底板已有的結(jié)構(gòu)做成的角，以角度定位對(duì)其定位較為簡(jiǎn)便。以此達(dá)到對(duì)耳蝸底轉(zhuǎn)安全、準(zhǔn)確的開窗。

4.2 耳蝸及其電極植入點(diǎn)與顱中窩解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系

在行該徑路植入電極時(shí)，為避免對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷及損傷周圍結(jié)構(gòu)引起術(shù)后并發(fā)癥，以耳蝸開窗電極植入點(diǎn)為中心，對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量。W點(diǎn)與顱中窩底板的距離為2.77±0.28mm；開窗點(diǎn)距離巖淺大神經(jīng)距離為3.77±0.28mm，距離面神經(jīng)迷路段的距離為3.75±0.20mm，距離頸內(nèi)動(dòng)脈最近距離為4.95±0.26mm，距離面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)為2.90±0.15mm，與弓狀隆起最高點(diǎn)距離為11.20±0.15mm。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖觀測(cè)。Anagnostopou等[16]報(bào)道耳蝸植入點(diǎn)與巖淺大神經(jīng)的距離為3.73±0.85mm，至面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)為2.60±0.52mm，與本研究中的數(shù)據(jù)相近。同年Raffaella Maina等[20]對(duì)顱中窩入路的周圍結(jié)構(gòu)顯微解剖研究中得出：耳蝸距離巖淺大神經(jīng)的距離平均為3.06±0.92mm，與本研究中的測(cè)量結(jié)果相近。

4.3 模擬術(shù)中定位開窗點(diǎn)

首先以常規(guī)顱中窩入路法行顳區(qū)問號(hào)型切口開顱，開顱后抬起硬腦膜，在抬起硬腦膜時(shí)，從后向前，暴露弓狀隆起，在弓狀隆起前內(nèi)側(cè)尋找?guī)r淺大神經(jīng)；植入撐開器及牽開器，暴露顱中窩底的耳蝸區(qū)域。以38.45±2.40度和81.40±3.32度，短邊10.71±0.63mm，長(zhǎng)邊20mm做成兩張三角形小卡片，長(zhǎng)邊與弓狀隆起或巖淺大神經(jīng)對(duì)齊，短邊定位開窗點(diǎn)并用標(biāo)記筆標(biāo)記。在標(biāo)記點(diǎn)的中心先用2mm金剛砂磨除定位點(diǎn)周圍直徑2mm松質(zhì)骨，再用1mm的金剛砂與顱中窩底垂直開窗（圖1C,D）。

綜上所述，經(jīng)顱中窩人工耳蝸植入主要適用于在無法經(jīng)經(jīng)典的經(jīng)面隱窩人工耳蝸植入或植入困難的患者。在經(jīng)顱中窩耳蝸植入時(shí)，可以采用弓狀隆起長(zhǎng)軸與巖淺大神經(jīng)相結(jié)合，可以達(dá)到定位準(zhǔn)確，暴露結(jié)構(gòu)少，達(dá)到安全高效的開窗。