COVID-19患者胸腰椎骨折伴雙下肢不全癱瘓手術治療1例報道

曹玉霖，韓艷久，林 輝，童 偉，劉 勇，郜 勇

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院骨科，武漢 430022

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是一種新型呼吸道傳染病[1]，其病原體是2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，國際病毒分類委員會聲明，將新型冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)。COVID-19的傳染源主要是COVID-19患者、無癥狀感染者和潛伏期患者，傳播途徑主要是經呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感。COVID-19的潛伏期為1～14 d，但多為3～7 d，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現[2]，重癥患者多在發(fā)病1周后出現呼吸困難及低氧血癥，并可能快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。在患者痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物、血液及糞便標本中可檢測出SARS-CoV-2核酸。

胸腰椎骨折是常見的骨折之一，如果合并脊髓損傷，往往會導致嚴重的功能殘疾，給家庭和社會帶來沉重的負擔。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院西院作為收治COVID-19的定點醫(yī)院，于2020年2月18日收治1例COVID-19伴胸腰椎骨折伴不全癱患者，并進行了后路切開復合內固定術，現報道如下。

1 病例資料

患者汪某某，男，40歲，2020年2月18日以“抽搐后腰背部疼痛5 d，發(fā)現SARS-CoV-2核酸陽性1 d”于我院就診。現病史：患者2月13日13時許坐在沙發(fā)上休息時，突然出現意識不清、牙關緊閉、四肢強直抽搐，數秒后自行緩解，擬起身時感到腰部疼痛、雙下肢不能活動。外院急診“CT示胸12椎體爆裂性骨折、腰1椎體壓縮性骨折；胸部CT示雙肺滲出性改變”，住院對癥治療，2月18日咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性，伴咳嗽，無發(fā)熱，轉我院治療?；颊?008年也出現過類似的突發(fā)性抽搐，于醫(yī)院就診拍攝腦部CT、MRI等，未查明病因。否認其他系統(tǒng)性疾病史、家族史及藥物過敏史。

體格檢查：肺部雙肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音；雙上肢感覺、運動功能正常；脊柱胸腰段棘突壓痛，雙側腹股溝區(qū)平面以下痛覺過敏，左側較重。無會陰部麻木，提睪反射存在，肛門括約肌收縮正常。雙側屈髖肌力Ⅰ級，左側踝背伸、趾伸肌力Ⅱ-級，右側踝背伸、趾伸肌力Ⅱ+級。雙側膝腱反射、跟腱反射減弱，病理反射未引出。ASIA和Frankel脊髓損傷分級均為C級。

輔助檢查：2月13日外院胸部CT示雙肺滲出性改變(圖1)；脊柱CT示胸12椎體爆裂性骨折、腰1椎體壓縮性骨折(圖2)。2月18日協和醫(yī)院咽拭子顯示：SARS-CoV-2核酸檢測陽性。

圖1 術前肺部CT可見雙肺滲出性改變，提示病毒性肺炎可能Fig.1 Preoperative pulmonary CT showing bilateral exudation changes，suggesting the possibility of viral pneumonia

患者入院后完善相關檢查，多學科診療團隊評估認為：患者新冠肺炎的癥狀不嚴重，沒有發(fā)熱，只有咳嗽，肺部磨玻璃改變范圍較為局限，但胸腰椎骨折壓縮嚴重，磁共振示椎管侵襲率大于50%，伴脊髓損傷不全癱。評估團隊認為，該患者需手術治療，手術治療的價值和意義明顯大于手術的風險，病毒性肺炎可以耐受手術。

在完善術前檢查過程中，2月20日床邊B超檢查發(fā)現患者左側髂總靜脈出現血栓。經血管外科會診后，于2月21日床邊行腔靜脈濾網置放術。

圖2 術前脊柱CT提示胸12椎體爆裂性骨折、腰1椎體壓縮性骨折Fig.2 Preoperative spinal CT scan indicating a burst fracture of 12th thoracic vertebrae and a compression fracture of 1st lumbar vertebrae

2月22日中午12：30，在全部參與人員采用標準三級防護的條件下，患者行胸12及腰1椎體骨折經后路切開復位內固定術。手術醫(yī)生提前1 d通知手術室，負壓層流手術室準備完畢。手術當日，由隔離病房醫(yī)生陪同患者從污染區(qū)到達手術室門口，再由麻醉師及手術室護士接入規(guī)定手術室?；颊呷砺樽沓晒笕「┡P位，手術醫(yī)生洗手，消毒鋪巾，一次性無菌手術衣穿于防護服外。C臂定位病變椎體，依次切開皮膚、皮下筋膜，顯露病變椎體見：胸12及腰1水平后凸畸形，骨質疏松性改變明顯。放置螺釘和縱棒撐開復位后，后凸畸形消失，術中透視見復位滿意。以生理鹽水反復沖洗傷口，局部以2支萬古霉素均勻撒入傷口，逐層縫合傷口。手術于15：13結束，持續(xù)時間2 h 43 min，患者麻醉狀態(tài)下返回ICU復蘇。

2月23日，患者拔管后，從ICU轉入普通病房，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。雙下肢痛覺過敏明顯好轉，但肌力未見明顯增強。2月23日患者復查咽拭子核酸檢測轉陰。2月25日及27日各進行1次傷口換藥，均未見明顯紅腫及分泌物，未觸及傷口周圍波動感。

2月25日(術后第3天)進行脊髓功能評估：雙下肢痛覺過敏進一步緩解，雙下肢深淺感覺均存在，雙側屈髖肌力Ⅲ級，左側踝背伸、趾伸肌力Ⅲ-級，右側踝背伸、趾伸肌力Ⅲ+級。ASIA和Frankel脊髓損傷分級均為D級。

2月26日復查胸片、CT示：雙肺感染較前吸收，內固定螺釘位置及骨折復位均滿意，脊髓壓迫明顯改善(圖3)。

圖3 術后CT提示病變椎體復位滿意Fig.3 Postoperative CT showing satisfactory reduction of the diseased vertebra

2 討論

本文報道1例新型冠狀病毒肺炎合并胸腰椎爆裂性骨折伴不全癱進行手術治療的病例。爆裂性骨折被定義為涉及上終板和/或下終板，伴隨骨后壁皮質骨折的椎體骨折。這種“爆裂”成分會導致反脈沖進入椎管，可能導致壓迫脊髓/脊髓圓錐/馬尾。爆裂性骨折占創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的15%[3]。在COVID-19疫情期間，普通患者應盡量避免住院治療，待疫情結束后擇期再入院，但該患者爆裂性骨折已導致神經損傷癥狀：雙側屈髖肌力Ⅰ級，左側踝背伸、趾伸肌力Ⅱ-級，右側踝背伸、趾伸肌力Ⅱ+級；雙側膝腱反射、跟腱反射減弱，病理反射未引出；ASIA脊髓損傷分級：C級。經前期保守治療，未見明顯恢復。在骨科主持，呼吸科、感染科、麻醉科等相關科室的專家會診后，明確該患者為COVID-19合并胸腰椎骨折伴不全癱，患者無發(fā)熱，肺部小片狀磨玻璃影并實變，肺炎情況較輕，而胸腰椎骨折的脊髓損傷嚴重。且患者正處青壯年，對功能要求較高。專家組比較手術的利弊，評估認為該患者具有手術指征，旨在搶救神經功能，矯正畸形或防止惡化[3]。考慮到患者骨折主要在后柱，我們采用了最為常用的后入路方式。

COVID-19主要是經呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。因此手術過程中醫(yī)護人員均有被感染的可能，特別是氣管插管形成的氣溶膠、術中患者的血液都是危險因素，因此醫(yī)患人員的防護很重要。根據中華創(chuàng)傷骨科提供的COVID-19疫情防控期間骨科手術專家共識，術中參加麻醉和手術的人員盡量少，盡量精簡手術操作，減少手術時間，手術醫(yī)師和洗手護士實施三級防護。室內人員在手術中不得擅自離開手術間，室外人員無特殊情況不得進入感染手術間。手術結束離開手術間人員必須先更換手套，再脫防護衣、腳套并丟棄在指定垃圾桶內，脫手套后用手消毒劑按照“七步洗手法”消毒雙手，再脫口罩、防護目鏡/面屏等，出手術間后流動水下洗手，時間持續(xù)2 min[4]。本手術團隊嚴格按照該流程操作，截至投稿時，所有手術醫(yī)生、護士和麻醉醫(yī)生均未出現發(fā)熱，咳嗽，胸悶等癥狀，證明這一手術管理流程可行。

標準的三級防護給醫(yī)護人員提供了充分的安全保障，但也給手術帶來一些困難：①防護服密不透風導致缺氧，再加上手術時間長帶來的負荷，術者體力下降快；②由于需要佩戴護目鏡，防護服中產生的霧氣在護目鏡的面屏上籠罩，使得術者視野不清晰，部分操作需要用手探查確認后完成；③多層手套也會影響手術的進行，如前所述，部分操作需術者以手探查確認后完成，而多層手套會導致手感減弱；④后路切開復位內固定過程中，需要多次現場透視，確認入路、螺釘和縱棒等位置，但由于進行的是封閉手術，術中人員不能出手術室，所有人員只能站在保護鉛板后，且需保持一定的距離，因此射線對手術團隊的損傷在一次手術中是很大的。這些因疫情帶來的困難無法回避，因此一定要做到參與麻醉和手術的人員盡量少，盡量精簡手術操作，減少手術時間。

疫情發(fā)展至今，世界各地陸續(xù)出現了COVID-19患者[5-6]，對于COVID-19的研究也越來越深入，診療也越來越規(guī)范。中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組等3個學術組織的專家組成員聯合制定了"COVID-19疫情期間骨科急癥處理原則的專家共識"，該共識提出骨科急診的處理應充分考慮傳染病疫情狀況和各地的防控管理制度，在傳染病防控流程下實施骨科急癥的救治。該共識根據就診患者是否有疫區(qū)接觸史、臨床癥狀，及是否確診COVID-19劃分為4類，并提出相應的感染防控措施：對于Ⅰ類患者，醫(yī)護人員采取一級防護措施；對于Ⅱ類患者，醫(yī)護人員采取二級防護；Ⅲ類、Ⅳ類患者原則上應轉至COVID-19定點醫(yī)院進行救治，經專科評估無法轉診時，醫(yī)護人員應采取三級防護[7]。在國家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)中，新增并強調應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室等內容[8]。而對于COVID-19合并胸腰椎骨折的患者，應遵循總體原則，在經過各科室專家會診的情況下，權衡手術的必要性。如確需手術治療，需轉入定點醫(yī)院進行治療，做好轉運、術前、術中、術后的防護工作。同時需考慮到手術可能會引起患者肺炎的加重，因此術前重點在于手術時機把握，例如本報道病例的手術時機就選擇在患者癥狀好轉、血清學指標恢復以及肺部CT都提示好轉的恢復期，術后則為患者提供單間病房(在不能確定是否有二次感染可能情況下)，并監(jiān)測癥狀、生命體征及血清學檢查結果。此外，值得一提的是該患者發(fā)病時出現的抽搐及意識障礙，結合2008年曾經出現過類似的發(fā)病情況，我們考慮癲癇發(fā)作可能性大，但由于疫情期間醫(yī)療資源相對緊張，確診COVID-19患者的其他疾病非急診診療需求難以滿足，進一步的診斷有待后續(xù)進行。武漢市防疫指揮部也已經意識到疫情期間其他疾病診療需求等問題，尤其是非新冠病人的其他疾病診療需求，已經開始調整醫(yī)療資源及按照疫情期間各?？萍膊〉脑\療共識，為這部分病人提供診療。

由于觀察隨訪時間有限，該患者的新冠肺炎轉歸、骨折愈合和神經功能情況仍需進一步觀察隨訪。