1例系統性紅斑狼瘡合并重型新型冠狀病毒肺炎的診治

張 松，王振寧，董翔宇，劉 波，劉 璠，于 娜，欒正剛△

1中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊，沈陽 110001 2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院麻醉科，武漢 430022

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由SARS-CoV-2感染所致疾病，目前已被納入法定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠狀病毒肺炎傳播能力強，人群普遍易感，其患病嚴重程度與高齡、合并基礎疾病或免疫抑制狀態(tài)正相關[1-2]。我們于2020年2月成功診治1例系統性紅斑狼瘡(SLE)合并新型冠狀病毒肺炎的患者，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，35歲，武漢居民。以“發(fā)熱22 d，呼吸困難20 d”為主訴入院?；颊哂?019年12月17日無明顯誘因出現發(fā)熱，自覺為低熱，未測體溫；無咳嗽咳痰、胸悶氣短等癥狀。2020年1月20日患者在外院查血常規(guī)示白細胞12.73×109/L，淋巴細胞1.11×109/L，淋巴細胞百分比8.7%，血小板計數250×109/L；1月22日肺部CT示兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，部分融合實變，其內可見支氣管充氣征，考慮病毒性肺炎；1月25日患者出現氣促、呼吸困難，活動后加重，無法下床，不吸氧時末梢血氧飽和度81%。期間經莫西沙星、更昔洛韋、多索茶堿靜脈點滴4 d后，呼吸困難明顯減輕，體溫恢復正常。1月29日患者咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性。2月10日患者以新型冠狀病毒肺炎收入華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院西院住院治療。患者入院時體溫正常，偶有乏力，輕度腹瀉(3～4次/d)，食欲、睡眠欠佳，近期體重無明顯變化。

患者既往有系統性紅斑狼瘡8年病史，目前無皮疹、關節(jié)腫痛、口腔潰瘍、脫發(fā)等。遵醫(yī)囑規(guī)律用藥如下：甲潑尼龍4 mg/次，1次/d口服；磷酸羥氯喹0.1 g/次，2次/d口服；白芍總苷0.6 g/次，2次/d口服。余既往史無特殊。2019年12月18日曾于外院進行風濕免疫相關檢查，抗ds-DNA陽性，抗Sm抗體強陽性，抗核抗體陽性，補體C3/C4正常。

患者入院體格檢查：身高162 cm，體重58 kg，體溫36.0℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓124/72 mmHg，不吸氧時末梢血氧飽和度91%。因防護服限制，未能進行肺部專科檢查。入院診斷為重型新型冠狀病毒肺炎，系統性紅斑狼瘡。

2月11日完善相關理化檢查。血常規(guī)：白細胞7.9×109/L，淋巴細胞1.4×109/L，淋巴細胞百分比17.8%，血小板計數250×109/L，C反應蛋白(CRP)2.5 mg/L，降鈣素原(PCT)0.06 ng/mL，肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白均正常，凝血功能及D二聚體正常，抗心磷脂抗體陰性。因患者有系統性紅斑狼瘡病史，結合相關實驗室檢查及風濕免疫科會診意見，囑患者臥床，監(jiān)測體溫、血氧飽和度等生命指征；鼻導管吸氧，氧流量4 L/min；給予阿比多爾(0.2 g/次，3次/d口服)、蓮花清瘟膠囊(0.7 g/次，3次/d口服)抗病毒；甲潑尼龍(4 mg/次，1次/d口服)、磷酸羥氯喹(0.1 g/次，2次/d口服)、白芍總苷(0.6 g/次，2次/d口服)治療系統紅斑狼瘡；莫西沙星片(0.4 g/次，1次/d口服)抗感染；同時予埃索美拉唑鎂腸溶片抑酸、利伐沙班片抗凝、骨化三醇、碳酸鈣D3、加強營養(yǎng)等對癥支持治療?；颊卟∏橹鸩胶棉D，至出院時，患者體溫正常，呼吸困難癥狀明顯緩解，不吸氧末梢血氧飽和度維持在97%～99%。2月13日、15日患者兩次復查咽拭子檢測SARS-CoV-2核酸，結果均為陰性。2月15日復查血常規(guī)：白細胞5.76×109/L；淋巴細胞1.39×109/L；淋巴細胞百分比24.1%，結果提示正常。CRP、PCT、肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、凝血功能及D二聚體結果均正常。2月15日肺部CT檢查結果與1月22日外院CT影像進行比較，雙肺病變明顯吸收，伴間質性改變、多發(fā)索條影(圖1)。

2月20日患者達到新型冠狀病毒肺炎解除隔離出院標準，隨后轉入社區(qū)隔離點進行為期14 d的健康監(jiān)測和隔離觀察。

A：患者1月22日肺部CT，可見雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，以右肺下葉為著；B：患者2月15日肺部CT，見雙肺病變明顯吸收，伴間質性改變、多發(fā)索條影圖1 患者治療前后CT影像改變Fig.1 CT imaging changes of patient before and after treatmen

2 討論

此例患者有發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，影像學檢查提示雙肺外帶多發(fā)磨玻璃斑片影，咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性，新型冠狀病毒肺炎診斷明確?；颊呷朐簳r不吸氧血氧飽和度90%，且因患者有系統性紅斑狼瘡病史，長期服用糖皮質激素，處于免疫抑制狀態(tài)，故依據患者入院時最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》及2020年2月14日發(fā)布的《新型冠狀肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》，診斷為重型新型冠狀病毒肺炎。激素是一把雙刃劍，它雖然可以減輕肺部炎癥反應，改善缺氧、呼吸困難癥狀，但也會抑制機體免疫功能，導致病毒播散；且存在消化道出血、骨質疏松等風險[3-4]。因此，是否應用激素治療新型冠狀病毒肺炎一直存在爭議，使用前需要慎重權衡，對于重癥患者可謹慎嘗試短程、中小劑量使用。而糖皮質激素是治療系統性紅斑狼瘡的基礎藥物[5-6]。因此，本例患者是否繼續(xù)使用激素成為治療的一個節(jié)點。因本例患者肺部病變以單側為主，抗心磷脂抗體陰性，考慮系統性紅斑狼瘡目前處于穩(wěn)定階段。且該患者新型冠狀病毒肺炎病情逐漸好轉，故決定在積極預防激素不良反應的同時，繼續(xù)維持原治療方案。

最新研究表明，SARS-CoV-2通過與肺組織細胞膜上的ACE2受體結合侵入細胞[7]。因此，ACE2可能成為新型冠狀病毒肺炎治療藥物的作用靶點。氯喹作為治療系統性紅斑狼瘡的另一基礎藥物[5-6]，近期已被證實可在體外抑制SARS-CoV-2活性，是潛在的抗SARS-CoV-2藥物[8]。其可能機制包括：抑制SARS-CoV-2與人體細胞ACE2受體結合，抑制病毒侵入；氯喹溶于水后呈弱堿性，可提高細胞內pH值，阻斷冠狀病毒pH依賴性復制；氯喹具有免疫調節(jié)活性，可抑制炎癥因子如IL-6、TNF-α等的釋放，減少免疫性損傷[8-9]。因此，磷酸氯喹已被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中抗病毒治療的推薦用藥，推薦用法為成人500 mg/次，2次/d，療程不超過10 d[1]。但氯喹用藥風險較高，成人急性致死量約為2～4 g，推薦起始安全劑量為每日2.3 mg/kg；且氯喹半衰期較長，容易蓄積，需要審慎使用。羥氯喹為氯喹衍生物，作用機制相似，而安全性顯著高于氯喹，其推薦起始安全劑量為每日5 mg/kg[10]。此例患者長期低劑量服用硫酸羥氯喹(患者體重58 kg，硫酸羥氯喹100 mg/次，2次/d口服)，自訴此次患病過程中無顯著高熱，癥狀以呼吸困難為主，癥狀明顯時不能下地活動，不吸氧血氧飽和度低至81%。經積極治療后，患者體溫迅速恢復正常，呼吸困難緩解，復查肺部CT示肺部炎癥改善明顯。因此，我們推測，小劑量羥氯喹的使用在新型冠狀病毒肺炎中也可能起著積極的治療作用或協同作用，但仍需嚴格的臨床試驗探究治療的有效劑量和用藥時間。

新型冠狀病毒肺炎疫情正呈現好轉趨勢，但現有重癥患者仍占現有確診患者的19.9%(信息來自國家衛(wèi)生健康委員會官方網站，信息截至時間2020年2月28日24時)[11]。對于重型新型冠狀病毒肺炎患者而言，提高治愈率、降低病死率是目前的重點、難點。對于合并免疫抑制或嚴重慢性疾病的患者，在氧療、抗病毒、對癥支持等治療的同時，應結合患者具體情況，做到實事求是、因人施治。