合并多基礎(chǔ)疾病的重型新型冠狀病毒肺炎診療1例

趙曉波，鄔 平，王春暉，劉賢文，王岑岑，周艷芬，蔡 晨，鄭思敏，劉慧林，李 欣

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院兒科，武漢 430022

自2019年12月，湖北省武漢市爆發(fā)了由SARS-CoV-2引起的新型冠狀病毒肺炎，也稱新型冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)，并迅速在全國蔓延。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)高齡及有基礎(chǔ)疾病者易發(fā)展成為重型或危重型。本病例報道了1例合并心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的87歲高齡患者的治療經(jīng)過，以期為合并多種基礎(chǔ)疾病的重型新型冠狀病毒肺炎患者的治療提供經(jīng)驗。

1 病例資料

患者，女，87歲，因“發(fā)熱4 d”入院?；颊?020年1月29日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，伴畏寒、咳嗽，以干咳為主，伴乏力、頭疼，無惡心嘔吐，無腹瀉，漸出現(xiàn)活動后氣促、呼吸困難?；颊?月30日在我院門診就診，行肺部CT(圖1)檢查提示：雙肺散在磨玻璃密度影，病毒性肺炎可能性大。2月1日咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測為陽性，2月2日以“新型冠狀病毒肺炎”收入我院。患者既往有高血壓、糖尿病、冠心病病史30～40年，甲狀腺切除術(shù)后10年。患者長居武漢，否認華南海鮮市場接觸史，有發(fā)熱患者接觸史。入院時生命體征：神智清楚，精神差，體溫37.0℃，心率72次/min，呼吸26次/min，血壓139/71 mmHg，口唇發(fā)紺，未給氧時經(jīng)皮血氧飽和度SpO2<90%，符合新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)[1]重型的診斷標準。入院后立即予以鼻導(dǎo)管給氧，SpO2可維持在90%左右，給予鹽酸阿比多爾、洛匹那韋利托那韋口服抗病毒，鹽酸莫西沙星抗菌，胸腺肽腸溶片增強免疫力，并維持既往抗冠心病(單硝酸異山梨酯緩釋片)、抗高血壓(培哚普利叔丁胺片、苯磺酸左旋氨氯地平片)、降血脂(阿托伐他汀鈣片)、降糖(瑞格列奈、阿卡波糖)以及補充甲狀腺素(左甲狀腺素鈉片)等基礎(chǔ)疾病治療方案(具體藥物劑量見表1)?；颊?月2日至2月4日發(fā)熱3 d，最高體溫37.8℃；2月5日至2月6日體溫穩(wěn)定正常2 d；2月7日開始再次發(fā)熱，當(dāng)日最高體溫37.8℃，至2月10日體溫最高為37.9℃；后體溫持續(xù)穩(wěn)定在37.3℃以下?；颊呖人?、氣促逐漸好轉(zhuǎn)，口唇紅潤無發(fā)紺，SpO2由入院初期鼻導(dǎo)管給氧條件下90%左右升高到未給氧情況下94%以上。瑞格列奈、阿卡波糖對患者的控糖效果欠佳，空腹血糖及餐后兩小時血糖均高，2月9日?？诜堤撬?，改為諾和銳6 U/6 U/6 U分別于三餐后皮下注射，后因患者難以耐受，拒絕皮下注射并要求口服藥物治療，2月10日再次調(diào)整為甘精胰島素18 U睡前皮下注射以及達格列凈、阿卡波糖口服，2月13日再次加用磷酸西格列汀口服，后血糖控制可(表1、表2)。2月11日及2月13日患者兩次咽拭標本SARS-CoV-2病毒核酸檢測結(jié)果呈陰性，2月14日復(fù)查血常規(guī)提示淋巴細胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標恢復(fù)正常(表3)，2月17日復(fù)查肺部CT較前明顯好轉(zhuǎn)(圖1)，2月18日出院，囑出院后繼續(xù)口服胸腺肽增強免疫力，居家隔離14 d，并于出院后第2周、第4周到醫(yī)院復(fù)診。

2 討論

SARS-CoV-2屬于β屬冠狀病毒，人群普遍易感。其S蛋白與人體ACE2受體的高親和力致使其傳染性強于SARS-CoV[2]，可能是造成COVID-19目前大規(guī)模流行的一個原因。SARS-CoV-2主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，如長時間暴露于高濃度病毒氣溶膠情況下，也存在傳播的可能。感染后最常見的臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛或無力，少數(shù)病人有頭疼、咳血、多痰、腹瀉等表現(xiàn)，普通病例的典型肺部表現(xiàn)為雙肺外側(cè)磨玻璃樣改變，重型患者多為雙肺彌漫性病變、多發(fā)小葉性病變?nèi)诤铣善琜3-5]。目前的臨床研究表明，多數(shù)SARS-CoV-2感染患者的淋巴細胞減少，SARS-CoV-2可能主要作用于淋巴細胞，尤其是T淋巴細胞，低淋巴細胞絕對值可以作為臨床診斷COVID-19的參考指標[6]。

A～D：患者入院前肺部CT(1月30日)；E～H：患者出院前肺部CT(2月17日)圖1 患者肺部CT圖像Fig.1 CT images of the patient’s lungs

表1 患者用藥情況Table 1 Medication of the patient

po：口服；ih：皮下注射；qd：每日1次；bid：每日2次；tid：每日3次

表2 患者血糖值Table 2 Blood glucose values of the patient

“-”表示無記錄

表3 患者主要血常規(guī)、血生化結(jié)果Table 3 Main blood routine and blood biochemical results of the patient

SARS-CoV-2更易感染老人，尤其是患有慢性疾病者，可能跟這些患者的免疫功能較弱相關(guān)。老年、糖尿病患者、肥胖、孕婦、HIV感染者、長期使用免疫抑制劑等免疫力低下的患者如果感染了SARS-CoV-2，應(yīng)盡早經(jīng)驗性使用抗生素來預(yù)防及治療感染，并給予免疫支持治療，這些措施可能減少并發(fā)癥及死亡率[6]。本病例為老年患者，87歲，合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，病初有呼吸急促、口唇發(fā)紺等呼吸困難表現(xiàn)，治療過程中血糖不易控制，經(jīng)過18 d治療后COVID-19治愈出院。總結(jié)經(jīng)驗如下：①發(fā)病后應(yīng)及時住院治療，避免病情延誤，避免出現(xiàn)細胞因子風(fēng)暴，本病例起病1周內(nèi)住院，得到全面治療，預(yù)后好；②及時糾正缺氧狀態(tài)，使血氧飽和度維持在94%以上，避免病情惡化；③鹽酸阿比多爾、洛匹那韋利托那韋2種抗病毒藥聯(lián)合用藥，不建議使用2種以上的抗病毒藥，以免出現(xiàn)抗病毒藥物副作用；④如果病情較重，建議盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療，本病例入院后立即使用鹽酸莫西沙星進行抗菌治療，及時控制了感染；⑤如果患者體溫出現(xiàn)波動，需再次評估有無新發(fā)感染，必要時調(diào)整抗生素治療；⑥多學(xué)科協(xié)作，請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，不建議讓患者血糖下降太多，控制血糖在正常值上限左右即可，且不建議降糖速度太快，以免發(fā)生低血糖；⑦需關(guān)注老年患者水、電解質(zhì)平衡及白蛋白水平，出血低鉀、低鈉血癥要及時補充電解質(zhì)，必要時輸注白蛋白給予支持治療；⑧住院期間口服胸腺肽腸溶片增強免疫功能，因免疫力尚未完全恢復(fù)，出院后建議繼續(xù)口服胸腺肽腸溶片，并繼續(xù)隔離14 d，預(yù)防交叉感染。

總之，老年患者在重型、危重型COVID-19患者中占比高，特別是合并基礎(chǔ)疾病則會增加治療困難。及時治療、積極用藥、加強支持治療可以減少并發(fā)癥和死亡率。