抗新型冠狀病毒藥物研究進(jìn)展*

鄭夢竹，李明雪，吳燦榮，楊月影，王亞麗，顧小霞，項 珂，徐 陽，陳麗霞△，張勇慧△，李 華△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，武漢 430030 2沈陽藥科大學(xué)無涯創(chuàng)新學(xué)院，沈陽 110016

2019年底爆發(fā)的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)肺炎疫情對廣大人民的身體健康和生命安全造成了嚴(yán)重的威脅，世界衛(wèi)生組織于2020年1月30日宣布其為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。截止2020年3月2日，我國國內(nèi)確診SARS-CoV-2感染肺炎患者80174例，死亡2915例，確診病例數(shù)遠(yuǎn)超2003年的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)。由于SARS-CoV-2感染傳播速度快，傳染性強(qiáng)，目前還沒有特效治療藥物。本文詳細(xì)綜述了目前抗SARS-CoV-2藥物的研究進(jìn)展，以期為進(jìn)一步的藥物研發(fā)提供參考。

1 SARS-CoV-2

2020年2月12日，國際病毒分類委員會宣布在中國武漢市爆發(fā)的新型冠狀病毒的正式分類名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。同日世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布，由這一病毒導(dǎo)致的疾病正式命名為COVID-19。SARS-CoV-2屬于β屬冠狀病毒，是一種有囊膜的單鏈RNA病毒，研究表明其是感染人類的冠狀病毒家族的第七個成員[1]。與嚴(yán)重急性呼吸綜合癥病毒(SARS-CoV)及中東呼吸綜合癥病毒(MERS-CoV)相似，SARS-CoV-2基因組可編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，如3C樣蛋白酶(3CLpro)、木瓜樣蛋白酶(PLpro)，及結(jié)構(gòu)蛋白，如刺突蛋白(Spike，S)和輔助蛋白。前期研究報道SARS-CoV-2的自然宿主可能是蝙蝠[2]，而中間宿主目前尚無定論。由華南農(nóng)業(yè)大學(xué)，嶺南現(xiàn)代農(nóng)業(yè)科學(xué)與技術(shù)廣東省實驗室沈永義教授、肖立華教授等聯(lián)合開展的最新研究表明，穿山甲可能為SARS-CoV-2的潛在中間宿主[3]。目前已有證據(jù)表明SARS-CoV-2能夠持續(xù)人傳人，其引發(fā)的肺炎傳播途徑主要有接觸傳播和飛沫傳播兩種，此外還可能存在糞-口傳播途徑[4]。SARS-CoV-2感染以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可能發(fā)展為如急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重后果[5]。值得注意的是，根據(jù)鐘南山院士團(tuán)隊的研究報道，在1099例COVID-19病例中，只有43.8%在早期出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀[6]。而近期陸續(xù)有相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2感染累及的不僅只有呼吸系統(tǒng)，除了典型的肺部感染癥狀之外，危重患者還存在肝臟、心臟、腎臟等多器官受損的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)功能衰竭[7-10]。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院樊嘉院士、蔡加彬博士團(tuán)隊，與復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院藍(lán)斐團(tuán)隊及新格元生物科技公司通力合作，研究成果在bioRxiv發(fā)表。他們的研究表明，SARS-CoV-2有可能會損傷膽管細(xì)胞，提示新冠病毒感染患者的肝功能異?？赡苁怯捎谀懝芗?xì)胞損傷引起的，但是也有可能是藥物引起的肝細(xì)胞損傷[7]。

2 抗SARS-CoV-2化學(xué)藥物

結(jié)構(gòu)蛋白S蛋白是介導(dǎo)病毒入侵細(xì)胞不可或缺的部分。非結(jié)構(gòu)蛋白3CLpro、PLpro和RNA依賴性RNA聚合酶(RdRp)是病毒生命周期中的關(guān)鍵酶。PLpro在病毒基因組復(fù)制及逃避宿主抗病毒天然免疫中發(fā)揮重要作用，其不僅具有蛋白水解酶活性，還具有去泛素化酶(DUB)活性。Plpro可利用其蛋白水解酶活性及DUB活性，通過一系列分子機(jī)制逃避宿主抗病毒免疫反應(yīng)，抑制干擾素表達(dá)，它是除3CLpro之外，另一個冠狀病毒感染人類所必需的重要蛋白[11]。通過對SARS-CoV-2基因組(GenBank ID：MN908947.3)序列進(jìn)行分析，表明3CLpro、PLpro、RdRp的催化位點具有高度的保守性，并且與SARS-CoV和MERS-CoV中的酶具有高度的序列相似性[12-13]。此外，蛋白結(jié)構(gòu)分析結(jié)果顯示SARS-CoV-2、SARS-CoV和MERS-CoV病毒酶的藥物結(jié)合口袋可能具有保守性[13]。有研究報道，S蛋白、3CLpro、PLpro、RdRp是開發(fā)抗SARS-CoV-2藥物的重要靶點。除此之外，已有的MERS和SARS病毒抑制劑也可能通過“老藥新用”的途徑用于治療SARS-CoV-2感染。

SARS-CoV-2基因組序列與SARS-CoV具有70%的序列同源性，在致病機(jī)制上SARS-CoV-2與SARS-CoV是否同樣具有相似性呢？前期研究報道SARS-CoV通過S蛋白與宿主細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ(ACE2)結(jié)合而侵入機(jī)體，ACE2是SARS-CoV的功能受體[14]。針對此次新型冠狀病毒，研究人員首先比較了SARS-CoV-2、SARS-CoV和MERS-CoV的S蛋白的宿主受體互作區(qū)(receptor binding domain，RBD)，結(jié)果顯示在RBD區(qū)域中，SARS-CoV-2與SARS-CoV比較相似，但與MERS-CoV差別較大，因而排除了S蛋白與DPP4(dipeptidyl peptidase 4)互相作用感染人的可能[2]。已經(jīng)證明SARS-CoV S蛋白與ACE2相互作用的5個關(guān)鍵氨基酸，在SARS-CoV-2中有4個發(fā)生了改變[2]。值得注意的是，變化后的氨基酸在整體性上完美地維持了SARS-CoV的S蛋白與ACE2蛋白相互作用的原結(jié)構(gòu)構(gòu)象。與SARS-CoV和ACE2的作用相比，SARS-CoV-2的新結(jié)構(gòu)與ACE2互相作用的能力由于丟失少數(shù)氫鍵而有所下降，但是仍然能達(dá)到很強(qiáng)的結(jié)合自由能(-50.6 kcal/mol)[2]。該結(jié)果表明，SARS-CoV-2同樣可能通過S蛋白與人ACE2相互作用來感染人的呼吸道上皮細(xì)胞。因此，ACE2蛋白是SARS-CoV-2感染的關(guān)鍵分子，武漢病毒研究所石正麗團(tuán)隊的研究已報道ACE2是SARS-CoV-2感染細(xì)胞必不可少的蛋白[15]。來自美國得克薩斯大學(xué)奧斯汀分校的McLellan團(tuán)隊報道了SARS-CoV-2 S蛋白的冷凍電鏡結(jié)構(gòu)[16]。他們的研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 S蛋白和ACE2的結(jié)合強(qiáng)度約為15 nM，是SARS-CoV與ACE2結(jié)合強(qiáng)度的10到20倍[16]。西湖大學(xué)周強(qiáng)實驗室利用冷凍電鏡技術(shù)，世界上首次成功解析出ACE2的全長結(jié)構(gòu)，隨后他們進(jìn)一步解析出ACE2全長蛋白與SARS-CoV-2 S蛋白受體結(jié)合結(jié)構(gòu)域的復(fù)合物結(jié)構(gòu)，該研究成果為理解冠狀病毒侵染細(xì)胞提供了更多的線索[17]。清華大學(xué)王新泉課題組和張林琦課題組通過X射線衍射技術(shù)，解析出了SARS-CoV-2 S蛋白RBD與人受體ACE2蛋白復(fù)合物的晶體結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)分析確定了SARS-CoV-2 RBD中對ACE2結(jié)合至關(guān)重要的殘基，證明其中大多數(shù)高度保守或者和SARS-CoV RBD中的殘基具有相似的側(cè)鏈特性[18]。中國科學(xué)院微生物研究所與廣大科技工作者共享了SARS-CoV-2 S蛋白RBD和人受體ACE2復(fù)合物的2.5埃分辨率晶體結(jié)構(gòu)，首次揭示了S蛋白與受體ACE2在原子層面上的相互作用[19]。這一系列成果互相驗證、互為補(bǔ)充，揭示了SARS-CoV-2入侵人體細(xì)胞的第一步。以上述蛋白為靶標(biāo)，很可能得到理想的抗SARS-CoV-2藥物。

2.1 處于臨床前研究階段的潛在抗SARS-CoV-2藥物

此部分我們主要綜述各個研究團(tuán)隊的初步研究結(jié)果，提示一些目前處于臨床前研究的藥物具有潛在的抗SARS-CoV-2作用，這些化合物的藥效值得進(jìn)一步研究。

2.1.1 針對抗病毒靶點研究的潛在抗SARS-CoV-2藥物 在疫情發(fā)生后，饒子和/楊海濤團(tuán)隊快速表達(dá)了SARS-CoV-2的3CL水解酶(Mpro)并獲得了其高分辨率晶體結(jié)構(gòu)(PDB ID：6LU7)。在此基礎(chǔ)上，該團(tuán)隊綜合利用計算機(jī)虛擬篩選與酶學(xué)測試技術(shù)，重點針對已上市藥物以及自建的多種實體“化合物數(shù)據(jù)庫”進(jìn)行了藥物篩選，發(fā)現(xiàn)了包括HIV治療藥物卡非佐米、洛匹那韋、利托那韋等在內(nèi)的30種可能對SARS-CoV-2有效的治療藥物，該項成果為臨床治療提供了用藥參考，為后續(xù)抗SARS-CoV-2藥物研發(fā)提供了思路[20]。

李華/陳麗霞/李行舟團(tuán)隊利用生物信息學(xué)和結(jié)構(gòu)基因組學(xué)的方法系統(tǒng)分析了SARS-CoV-2基因編碼的蛋白質(zhì)，并將其基因序列與SARS-CoV、MERS-CoV等冠狀病毒基因序列進(jìn)行了比對，通過同源建模的方法構(gòu)建了19個新型冠狀病毒蛋白和1個人類宿主蛋白的同源結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)特異性靶向SARS-CoV-2的化合物提供了理論基礎(chǔ)[21]。該研究團(tuán)隊通過基于人工智能的藥物虛擬篩選，從FDA批準(zhǔn)的ZINC藥物數(shù)據(jù)庫、自建的中藥和天然產(chǎn)物數(shù)據(jù)庫(含常見抗病毒抗炎癥中藥成分)中篩選，得到了一系列與靶點具有高親和力的化合物。篩選到的化合物包括一些抗病毒藥，如利巴韋林、纈更昔洛韋、胸腺嘧啶核苷等；抗菌藥物，比如頭孢吡胺、柳氮磺吡啶、苯乙西林等；抗哮喘藥，如孟魯司特、非諾特羅、普萘洛爾等；保肝藥，如水飛薊賓，以及橙皮苷、黃芩苷、穿心蓮內(nèi)酯及其衍生物等天然產(chǎn)物。上述藥物抗SARS-CoV-2的作用還值得進(jìn)一步研究[21]。

此外，本團(tuán)隊的研究還發(fā)現(xiàn)人類的弗林蛋白酶(Furin)可能是治療COVID-19的新靶點，研究小組進(jìn)一步針對Furin進(jìn)行計算機(jī)虛擬篩選，發(fā)現(xiàn)一些已上市藥物，包括伊立替康、蘇拉明、磷酸氟達(dá)拉濱、洛美沙星、羥芪巴脒、伊馬替尼等，以及一些天然產(chǎn)物，包括來源于茶葉的ECCG，有抗病毒作用的一些類黃酮、穿心蓮內(nèi)酯及其衍生物等，經(jīng)預(yù)測對Furin有很高親和力，這些藥物抗SARS-CoV-2的作用值得進(jìn)一步研究[22]。上述這些潛在抗SARS-CoV-2化合物均由計算機(jī)虛擬篩選得到，還需要進(jìn)一步的體外和體內(nèi)實驗來驗證它們的抗SARS-CoV-2活性。

中科院上海藥物研究所徐志建和朱維良研究團(tuán)隊建立了基于SARS Mpro結(jié)構(gòu)的同源模型，并把1903種小分子藥物與模型進(jìn)行對接。根據(jù)對接分?jǐn)?shù)及與已知Mpro配體結(jié)合模式的3 D相似性，有4種藥物被選出進(jìn)行結(jié)合自由能計算。他們的研究結(jié)果顯示，通過MM/GBSA和SIE方法均篩選出奈非那韋(nelfinavir)，其結(jié)合自由能分別為-24.69±0.52 kcal/mol和-9.42±0.04 kcal/mol，奈非那韋可能是SARS-CoV-2 Mpro的潛在抑制劑[23]。

格瑞弗森(Grifithsin，GRFT)是一種源自紅藻的凝集素，可與各種病毒糖蛋白(包括HIV糖蛋白120和SARS-CoV S糖蛋白)表面的寡糖結(jié)合。研究表明Grifithsin特異性與SARS-CoV S糖蛋白結(jié)合并抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞[24]。Griffithsin的凝膠或灌腸劑已經(jīng)在Ⅰ期臨床研究中用于預(yù)防HIV感染，但若要用于治療或預(yù)防SARS-CoV-2，仍然需要重新評估它的效力和遞送系統(tǒng)。盡管如此，格瑞弗森仍然具有一定程度的研究價值。

2.1.2 針對炎癥風(fēng)暴以及抗氧化機(jī)制的潛在抗SARS-CoV-2藥物 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院夏景林團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)沙利度胺片(Thalidomide，反應(yīng)停)治療COVID-19有初步療效[25]。該研究對患者用藥前后的細(xì)胞因子水平進(jìn)行測定，結(jié)果顯示，經(jīng)反應(yīng)停治療后患者IL-2、6、10以及干擾素γ(INF-γ)均明顯下降，免疫功能指標(biāo)顯著改善[25]，提示反應(yīng)停能夠抑制炎癥因子釋放，減弱炎性因子風(fēng)暴。此外，該研究還提示反應(yīng)停具有提高免疫功能、鎮(zhèn)靜安眠的作用，還可消除抗病毒藥引起的嘔吐、腹瀉，以及抗血管生成，減輕肺纖維化[25]。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任彭志勇教授及其團(tuán)隊正在進(jìn)行大劑量維生素C治療COVID-19的臨床試驗。他們認(rèn)為，無論是SARS、MERS，還是現(xiàn)在的COVID-19，患者致死的主要原因都是急性呼吸窘迫癥，以及其他多器官功能衰竭導(dǎo)致的并發(fā)癥。在病毒引起氧化應(yīng)激增加，患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫癥等多器官功能衰竭的情況下，維生素C等抗氧化劑可能可以發(fā)揮積極的作用[26]。由于此臨床試驗還未完成，目前尚無直接證據(jù)證實大劑量維生素C治療COVID-19的臨床有效性。

2.1.3 其他處于臨床前研究階段的潛在抗SARS-CoV-2藥物 新發(fā)與再現(xiàn)傳染病研究所所長徐建青帶領(lǐng)科研團(tuán)隊研制出一款廣譜抗病毒噴劑(名稱：抗病毒噴劑)，可用于應(yīng)急病房職業(yè)防護(hù)，目前已通過倫理審查，首批藥物于2020年1月26日送入上海市公共衛(wèi)生臨床中心的應(yīng)急病房使用。該噴劑直接通過喉嚨給藥，可起到預(yù)防效果，因目前尚無法大規(guī)模生產(chǎn)，只能用于一線醫(yī)護(hù)人員[27]。

Galidesivir(BCX4430)是一種腺苷類似物，最初為抗丙肝病毒開發(fā)，目前正在進(jìn)行早期臨床研究，評估其在健康受試者中的安全性和對黃熱病的療效。Galidesivir在臨床前研究中顯示了對多種RNA病毒，包括SARS和MERS有抗病毒活性[28-29]，推測其對SARS-CoV-2也具有潛在的應(yīng)用價值。

2.2 進(jìn)入臨床試驗的潛在抗SARS-CoV-2藥物

通過檢索中國臨床試驗注冊中心發(fā)現(xiàn)，截至3月2日已經(jīng)有超過300項與COVID-19有關(guān)的臨床試驗在該平臺進(jìn)行了注冊。表1列舉了這些試驗中涉及到的一些化學(xué)藥物，在此我們僅對其中目前已在臨床使用的化學(xué)藥物進(jìn)行詳細(xì)的闡述。

武漢金銀潭醫(yī)院黃朝林報道了洛匹那韋/利托那韋片(商品名：克力芝)聯(lián)合治療SARS-CoV-2感染肺炎的隨機(jī)對照試驗[5]。洛匹那韋是人類免疫缺陷病毒1(HIV-1)蛋白酶抑制劑，通常與利托那韋聯(lián)合使用。根據(jù)洛匹那韋/利托那韋片之前對SARS-CoV感染患者具有“實質(zhì)性的臨床益處”的結(jié)果，推測采用該療法也可能對SARS-CoV-2感染的患者有效?？肆χサ呐R床試驗在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院及武漢市金銀潭醫(yī)院進(jìn)行。然而，李華等團(tuán)隊的研究表明克立芝并未能對接到很好的新冠病毒靶點，結(jié)合近期臨床研究的效果，克立芝的臨床療效有待進(jìn)一步確認(rèn)[21]。

瑞德西韋(Remdesivir，GS-5734)(圖1)是一種核苷酸類似物，能夠抑制RdRp的合成，從而抑制病毒復(fù)制，起到抗病毒作用。它是一款在研的廣譜抗病毒藥物。瑞德西韋由Gilead(吉利德制藥)研發(fā)，從開始研發(fā)到現(xiàn)在已將近10年。在體外和動物模型中，瑞德西韋已被證實對SARS和MERS的病毒病原體均有活性，因此瑞德西韋對SARS-CoV-2也可能有效。李華等團(tuán)隊利用分子對接技術(shù)，表明瑞德西韋可能是SARS-CoV-2宿主細(xì)胞表面Ⅱ型跨膜絲氨酸蛋白酶(TMPRSS2)的抑制劑，可阻止病毒和宿主細(xì)胞膜的融合[21]。Jon Cohen曾在Science發(fā)表評論，稱瑞德西韋可能更適合冠狀病毒的治療[30]。隨后《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEJM)報告了在美國確認(rèn)的首例SARS-CoV-2感染病例，并描述了該病例的鑒定、診斷、臨床過程和管理，包括患者在病情第9天表現(xiàn)為肺炎時的最初輕度癥狀[31]。該文指出美國醫(yī)生將瑞德西韋用于首例確診患者的治療中，這名患者的臨床癥狀出現(xiàn)了顯著改善[31]。同時，中國科學(xué)院武漢病毒研究所與軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所聯(lián)合公布，稱發(fā)現(xiàn)了三種“老藥物”——瑞德西韋、氯喹、利托那韋在細(xì)胞水平對SARS-CoV-2具有較好的抑制作用[32]。研究表明，瑞德西韋作用于Vero E6細(xì)胞SARS-CoV-2的半數(shù)有效濃度EC50為0.77 μmol/L，選擇指數(shù)SI大于129，該結(jié)果提示瑞德西韋在細(xì)胞水平能有效抑制SARS-CoV-2的感染，但其在人體中的作用還需進(jìn)行臨床驗證[33]。日前研究人員在MERS-CoV感染的非人類靈長類動物恒河猴模型中測試了瑞德西韋的治療功效。結(jié)果顯示，瑞德西韋的感染前給藥能夠預(yù)防MERS-CoV感染，感染后給藥能改善恒河猴的癥狀[34]。無論在動物感染MERS-CoV之前或之后使用瑞德西韋，均有明顯的臨床益處，包括臨床體征減少、肺部病毒復(fù)制減少以及肺部病變的存在和嚴(yán)重程度降低等[34]。這些數(shù)據(jù)表明，瑞德西韋是有前途的抗MERS藥物，可考慮在臨床試驗中應(yīng)用，也可以考慮將其用于更廣泛的冠狀病毒感染。目前，瑞德西韋正在武漢市金銀潭醫(yī)院、武漢市肺科醫(yī)院、武漢協(xié)和醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院等開始Ⅲ期臨床試驗，其最后的效果還須等到試驗結(jié)束，通過對其病毒學(xué)證據(jù)、臨床指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行綜合評估來判斷。

李蘭娟院士團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)阿比朵爾和達(dá)蘆那韋兩種藥物能有效抑制SARS-CoV-2(圖1)。阿比朵爾的主要適應(yīng)證是A類、B類流感病毒引起的流行性感冒，同時對其他一些呼吸道病毒感染可能也具有抗病毒活性。阿比朵爾的抗病毒作用機(jī)制為抑制流感病毒脂膜與宿主細(xì)胞的融合，從而阻斷病毒的復(fù)制。同時它還能通過誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生，顯著活化巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高機(jī)體免疫力。達(dá)蘆那韋是一種HIV-1蛋白酶抑制劑，原用于艾滋病的治療。初步體外細(xì)胞實驗測試結(jié)果顯示，與未經(jīng)藥物處理的對照組比較，10～30 μmol/L的阿比朵爾能有效抑制冠狀病毒，抑制效率達(dá)60倍，并顯著抑制病毒所引起的細(xì)胞改變；300 μmol/L達(dá)蘆那韋能顯著抑制病毒復(fù)制，抑制效率達(dá)280倍[35]。但上述僅為體外細(xì)胞實驗的結(jié)果，還需要經(jīng)過動物實驗和人體的臨床研究。在國家衛(wèi)生健康委員會2月19日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中，阿比朵爾成為推薦治療藥物，達(dá)蘆那韋未被提及。但近期也有研究提示，未發(fā)現(xiàn)阿比多爾具有改善COVID-19患者癥狀或縮短其呼吸道標(biāo)本病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間的作用，其有效性仍有待進(jìn)一步臨床研究確認(rèn)。

法匹拉韋(Favipiravir，T-705)(圖1)是一種鳥嘌呤類似物，能夠有效地選擇性抑制RNA病毒的RdRp，法匹拉韋不僅對多種類型和亞型的流感病毒有效，還能有效抑制埃博拉病毒(Ebola)、黃熱病(yellow fever)病毒、基孔肯雅病毒(chikungunya)、諾如病毒(norovirus)、和腸病毒(enterovirus)[36-38]。在Vero E6細(xì)胞中，法匹拉韋對SARS-CoV-2的半數(shù)有效濃度EC50為61.88 μmol/L[33]。在由國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、深圳市第三人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院)開展的法匹拉韋治療新型冠狀病毒肺炎的臨床試驗中，根據(jù)試驗組和對照組共80例的初步結(jié)果顯示，法匹拉韋治療組尚未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，其副作用明顯低于克力芝組，患者依從性好[38]，其抗病毒療效優(yōu)于克力芝組[39]。在武漢大學(xué)中南醫(yī)院牽頭開展的法匹拉韋治療新型冠狀病毒肺炎的多中心臨床研究中，已有88例患者完成了療程為7 d的臨床觀察，階段性結(jié)果顯示，試驗組治療7 d的臨床恢復(fù)率優(yōu)于對照組，治療第6天咳嗽緩解率達(dá)93.2%，顯著高于對照組的68.2%[40]。目前，正在進(jìn)行后續(xù)的臨床觀察和結(jié)果分析。鑒于法匹拉韋的安全性好、療效明確、藥品可及，科研攻關(guān)組已正式向醫(yī)療救治組推薦，建議盡快納入診療方案。目前，法匹拉韋正在武漢開展大規(guī)模臨床研究，在近日發(fā)布的《軍隊支援湖北醫(yī)療隊新型冠狀病毒感染疾病診療方案(試行第一版)》中，法匹拉韋榜上有名。

利巴韋林(Ribavirin)(圖1)俗稱病毒唑，是一種鳥嘌呤衍生物，原用于治療丙型肝炎病毒(HCV)和呼吸道合胞病毒(RSV)的感染。該藥已經(jīng)在SARS和MERS患者中進(jìn)行了評估，但高劑量使用時其可能有致嚴(yán)重貧血等副作用，并且它是否具有足夠抗SARS-CoV-2的效力，目前尚不明確[41-42]。在第五版新型冠狀病毒診療方案中納入了利巴韋林，但隨后國家衛(wèi)生健康委員會便發(fā)布通知，鑒于大劑量利巴韋林的安全性，調(diào)整其用法用量。第六版診療方案中雖然還有利巴韋林，但是建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用。在第七版診療方案中同樣有此建議。

前期研究報道，氯喹(圖1)對SARS-CoV-2的半數(shù)有效濃度EC50為1.13 μmol/L，選擇指數(shù)SI大于88，說明氯喹在細(xì)胞水平能有效抑制SARS-CoV-2[33]。李華等的團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，氯喹分子對接預(yù)測的可能靶點為Nsp3b或者E-Channel[21]。目前有關(guān)氯喹治療COVID-19的臨床試驗已在多家醫(yī)院展開，與氯喹結(jié)構(gòu)高度相似的羥氯喹的臨床試驗也已開始進(jìn)行。磷酸氯喹是氯喹的磷酸鹽化合物，是一種治療瘧疾的藥物，已經(jīng)在臨床上使用超過70年。基于前期的臨床研究結(jié)果，可以明確磷酸氯喹治療COVID-19具有一定的療效[43]。在2020年2月17日舉行的國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會上，科技部生物中心副主任孫燕榮介紹說磷酸氯喹治療新型冠狀病毒肺炎有效，并且沒有發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。專家組一致認(rèn)為，該藥用于廣泛人群治療的安全性是可控的[43]。在2020年3月6日的國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制舉行新聞發(fā)布會上，宣布磷酸氯喹已成為COVID-19的臨床救治用藥，在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)的760位患者中，已有285人次使用磷酸氯喹作為治療藥物，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[44]。鐘南山院士指出磷酸氯喹目前還算不上特效藥，但是從現(xiàn)有苗頭來看，是值得探討的藥[45]。他表示“磷酸氯喹是老藥，短期使用來看，沒有太大的副作用。相當(dāng)一部分患者能夠在15天內(nèi)使得病毒轉(zhuǎn)為陰性。與其他藥物對比，副作用不是很大，個別會出現(xiàn)腹瀉。極個別患者會出現(xiàn)耳鳴，停藥后就會恢復(fù)”[45]。

圖1 潛在的抗SARS-CoV-2藥物Fig.1 Potential anti-SARS-CoV-2 drugs

3 SARS-CoV-2疫苗的研制

2020年1月2日，中國科學(xué)院武漢病毒研究所獲得了SARS-CoV-2的全基因組序列，1月5日，該新型冠狀病毒被成功分離，并于1月9日按標(biāo)準(zhǔn)完成國家病毒資源庫入庫[46-47]。1月11日，受國家衛(wèi)生健康委員會指定，武漢病毒所向世界衛(wèi)生組織提交和發(fā)布了SARS-CoV-2基因組序列信息[46]。中國疾病預(yù)防控制中心、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)平臺與斯微(上海)生物科技有限公司、香港大學(xué)、美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)、美國強(qiáng)生公司等全球多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和公司均積極參與疫苗的研發(fā)(表2)。據(jù)科技部生物中心主任張新民介紹，由于SARS-CoV-2疫苗研發(fā)難度比較大，周期比較長，為了確保盡早研發(fā)成功，并行安排了多條技術(shù)路線，包括滅活疫苗、重組蛋白疫苗、核酸疫苗等，目前部分疫苗品種已進(jìn)入動物實驗階段。

重組蛋白疫苗是指把病毒的目的抗原基因構(gòu)建于表達(dá)載體上，將已構(gòu)建的表達(dá)蛋白載體轉(zhuǎn)化入細(xì)菌、酵母、哺乳動物或昆蟲細(xì)胞，在一定的誘導(dǎo)條件下，表達(dá)出大量的抗原蛋白，經(jīng)純化后制備成的疫苗。中科院微生物研究所研究員嚴(yán)景華介紹，中科院承擔(dān)的工作是制備重組蛋白疫苗，目前疫苗進(jìn)展非常順利，現(xiàn)已在動物體內(nèi)進(jìn)行測試，還要進(jìn)行安全性評價。核酸疫苗是指將編碼某種抗原蛋白的外源基因(DNA或RNA)直接導(dǎo)入到動物體細(xì)胞內(nèi)，并利用宿主細(xì)胞的表達(dá)系統(tǒng)合成抗原蛋白，進(jìn)而誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生對該抗原蛋白的免疫應(yīng)答，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。中國疾控中心、上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院和上海生物技術(shù)公司斯微生物正在共同研發(fā)SARS-CoV-2 mRNA疫苗，他們公布消息表示在2020年2月10日開始動物實驗。2020年2月24日，美國生物制藥公司Moderna宣布已將第一批快速研發(fā)的試驗性SARS-CoV-2疫苗mRNA-1273運往美國國家過敏與傳染病研究所(National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIAID)，用于計劃中的Ⅰ期臨床研究。2月25日，NIAID在ClinicalTrials.gov上公布了該Ⅰ期臨床研究。滅活疫苗是指對病毒或細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)后，用加熱的方法或使用化學(xué)試劑將其滅活制備而成的疫苗。關(guān)于滅活疫苗的制備，中國相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，目前已經(jīng)完成病毒接種細(xì)胞及病毒細(xì)胞的適應(yīng)性傳代培養(yǎng)，并合作開展了感染性動物模型的建立工作[48]，同時并行開展了檢測檢定方法的建立，完成了下游純化方法的建立，并已初步建立病毒滅活疫苗的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，目前計劃今年9月中下旬生產(chǎn)出合格樣品申報臨床試驗[48]。腺病毒載體疫苗是指以病毒為載體，將保護(hù)性抗原基因重組入病毒基因組，然后采用能表達(dá)保護(hù)性抗原基因的重組病毒制成的疫苗。在此方面，我國已于2020年2月5日完成了抗原基因的DNA質(zhì)粒的構(gòu)建，2月12日在細(xì)胞水平上證實了抗原蛋白的成功表達(dá)，2月15日獲得重組腺病毒載體候選疫苗株，預(yù)計于2月28日前開展動物實驗[45]。2月22日，浙江省科技廳副廳長宋志恒宣布，第一批疫苗已經(jīng)產(chǎn)生抗體，并進(jìn)入動物實驗階段，重組腺病毒載體疫苗的研究，已經(jīng)開始重組病毒的培養(yǎng)，將于近期開展動物實驗[49]。

在3月6日的國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委員會科技發(fā)展中心主任鄭忠偉介紹了目前國內(nèi)科研部門采取的5條技術(shù)路線推進(jìn)疫苗研發(fā)：滅活疫苗目前已進(jìn)展到動物攻毒和動物毒理研究階段；基因工程重組的亞單位疫苗目前進(jìn)入到實驗動物的有效性和安全性研究階段；腺病毒載體疫苗目前處于動物實驗的有效性和安全性研究階段；減毒流感病毒載體疫苗目前已進(jìn)入實驗動物的有效性和安全性研究階段；核酸疫苗，目前全球沒有類似的人用疫苗上市。李蘭娟院士曾說“疫苗成功研制至少還要三個月”，隨后她又解釋說“三個月”僅是初期研發(fā)的時間，SARS-CoV-2疫苗真正走向市場還有很長的路。

表2 SARS-CoV-2疫苗研發(fā)的相關(guān)進(jìn)展Table 2 Advances in SARS-CoV-2 vaccine development

4 抗SARS-CoV-2抗體

研究報道SARS-CoV-2和SARS-CoV的S蛋白受體結(jié)合域(RBD)具有73%的相似性，據(jù)此推測已發(fā)現(xiàn)的SARS-CoV抗體可能可以用于治療SARS-CoV-2感染。有研究結(jié)果顯示SARS-CoV特異性人單克隆抗體CR3022能夠與SARS-CoV-2的RBD有效結(jié)合，因此，CR3022有可能被開發(fā)成為單獨或與其他中和抗體組合用于預(yù)防和治療SARS-CoV-2感染的候選療法[50]。

中國科大生醫(yī)部魏海明教授/徐曉玲團(tuán)隊提出，炎癥風(fēng)暴可能是SARS-CoV-2感染致重癥肺炎的關(guān)鍵機(jī)制，他們推測抗白介素6(IL-6)受體的單抗類藥物——托珠單抗可以阻斷COVID-19炎癥風(fēng)暴，并迅速擬定了“托珠單抗+常規(guī)治療”的新治療方案[51]。在第一階段的臨床研究中，14例COVID-19患者在治療前均有兩肺彌漫性病變，其中11例患者持續(xù)發(fā)熱。采用“托珠單抗+常規(guī)治療”的新治療方案治療后，11例發(fā)熱患者體溫全部降至正常，至今穩(wěn)定，最長已持續(xù)超過7 d；呼吸功能氧合指數(shù)均有不同程度的改善；4例患者肺部CT病灶吸收好轉(zhuǎn)[51]。根據(jù)現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)提示，該治療方案很可能通過阻斷炎癥風(fēng)暴，進(jìn)而阻止患者向重癥和危重癥轉(zhuǎn)變，從而降低病亡率[51]。周琪院士在新聞發(fā)布會上表示“初期實驗的20個患者中，其中19個重癥，1個危重，都是在1 d之內(nèi)體溫下降，兩星期內(nèi)19位患者出院，1位危重轉(zhuǎn)成重癥”。他表示托珠單抗進(jìn)入了武漢地區(qū)，目前已在14家定點醫(yī)院開展臨床研究。孫燕榮指出“托珠單抗已經(jīng)在武漢前線應(yīng)用于治療重癥患者，截至3月5號，已經(jīng)有272位重癥患者使用托珠單抗進(jìn)行救治?！?/p>

恢復(fù)期血漿被認(rèn)為是治療如SARS、MERS和Ebola等傳染性疾病的潛在療法。恢復(fù)期血漿是使用從病毒性疾病中康復(fù)的患者身上采集的全血或血漿，并在疾病爆發(fā)期間用于治療。在目前沒有特定的疫苗或藥物可用于治療疾病的情況下，采用這種恢復(fù)期血漿治療SARS-CoV-2感染是比較可行的方法。國藥中國生物已完成對部分康復(fù)者血漿的采集工作，正在開展SARS-CoV-2特免血漿制品和特免球蛋白的制備。經(jīng)過嚴(yán)格的血液生物安全性檢測，病毒滅活，抗病毒活性檢測等，已成功制備出用于臨床治療的特免血漿，在中國生物武漢生物制品研究所、國藥集團(tuán)武漢血液制品有限公司、武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院、武漢血液中心、中科院武漢病毒研究所、中國食品藥品檢定研究院的緊密合作下，投入臨床救治重癥患者[52]。截至目前，武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院、武漢金銀潭醫(yī)院等多家醫(yī)院共對11位重癥患者進(jìn)行恢復(fù)期血漿治療，治療后患者臨床癥狀明顯改善，各項檢測指標(biāo)全面向好，沒有明顯不良反應(yīng)。科技部生物中心主任張新民表示，處于恢復(fù)期的患者血漿中，存在大量的保護(hù)性抗體，可以用于對重癥患者的治療。在2月17日召開的國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅介紹說“新型冠狀病毒肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療是對重癥和危重癥非常有效的一個重要手段，目前在臨床上，通過現(xiàn)有病例的治療，已經(jīng)顯示出很好的療效”。2月19日，國家衛(wèi)生健康委員會正式發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，在方案中明確提出“康復(fù)者血漿治療：適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者”。

5 抗SARS-CoV-2的中醫(yī)藥

越來越多的研究表明中藥具有抗病毒作用。中國科學(xué)院上海藥物所和武漢病毒所初步發(fā)現(xiàn)中成藥雙黃連口服液在體外細(xì)胞實驗中能夠抑制SARS-CoV-2，但是否對患者有效，需要進(jìn)一步驗證[53]。目前，上海公共衛(wèi)生臨床中心、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院已經(jīng)對雙黃連口服液開展臨床研究。針對此次疫情，國家衛(wèi)生健康委員會中醫(yī)藥專家根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，在確診患者臨床治療期的不同階段提供了不同的中藥處方和中成藥等用于選擇。比如在醫(yī)學(xué)觀察期乏力伴有發(fā)熱患者，可使用金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)和防風(fēng)通圣丸(顆粒)等中藥制劑；而對于乏力伴有胃腸不適患者可使用中成藥藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)等。湖北省中醫(yī)院巴元明等專家研制的組方4(即湖北省中醫(yī)院“肺炎1號”)正式公布，應(yīng)用于全省SARS-CoV-2感染肺炎疑似、臨床診斷病例及確診病例治療[54]。廣東省藥監(jiān)局、衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局發(fā)布通知，疫情期間允許廣東省新型冠狀病毒肺炎定點救治醫(yī)院直接調(diào)劑使用透解祛瘟顆粒(曾用名“肺炎1號方”)。專家提示，該方僅限于治療輕癥確診病例和疑似病例，不可當(dāng)作預(yù)防方使用[55]。廣州市科技局局長王桂林表示，截至2月14日17時，廣州市第八人民醫(yī)院運用肺炎1號治療確診病人184例。廣州市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科主任譚行華表示，肺炎1號方總有效率達(dá)到94.21%。廣州呼吸健康研究院楊子峰教授在廣東省疫情防控新聞發(fā)布上表示，連花清瘟膠囊/顆粒、六神膠囊/丸、血必凈注射液對普通冠狀病毒229E和SARS-CoV-2誘導(dǎo)的TNF-α、IL-6、MCP-1和IP-10等炎癥因子過度表達(dá)有良好抑制作用[56]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)中醫(yī)藥特色治療小分隊在同濟(jì)醫(yī)院全院推出3個中藥協(xié)定處方，其中，“新型冠狀病毒肺炎1號方(進(jìn)展期不發(fā)熱方)”主要適用于無發(fā)熱且肺部炎癥進(jìn)展的重癥危重癥患者，“新型冠狀病毒肺炎2號方(進(jìn)展期發(fā)熱方)”主要適用高熱不退且肺部炎癥進(jìn)展的重癥危重癥患者，“新型冠狀病毒肺炎3號方(恢復(fù)期方)”主要適用于乏力氣短的恢復(fù)期患者，目前3個中藥協(xié)定處方已在同濟(jì)醫(yī)院全院推廣[56]。

在此次疫情當(dāng)中，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院研發(fā)的金葉敗毒顆粒也被一線醫(yī)療人員用于COVID-19的防治。“非典”期間，金葉敗毒顆粒也曾用于SARS-CoV感染的預(yù)防和治療[57]。武漢新型冠狀病毒肺炎診療專家組以及湖北省醫(yī)療專業(yè)組等專家根據(jù)臨床實踐，總結(jié)出“阿比多爾+金葉敗毒顆粒”的用藥方案，作為一般患者隔離期的推薦用藥，被湖北省衛(wèi)生健康委員會列入新型冠狀病毒肺炎的防控藥品之一[57]。

2月17日國家中醫(yī)藥管理局科技司司長李昱介紹，清肺排毒湯在治療新型冠狀病毒肺炎中取得良好臨床療效。自1月27日國家中醫(yī)藥管理局啟動“中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎有效方劑臨床篩選研究”，對山西、河北、黑龍江、陜西四省使用清肺排毒湯治療SARS-CoV-2感染的肺炎患者[58]。在取得214例臨床有效數(shù)據(jù)的情況下，2月6日國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文向全國推薦使用清肺排毒湯[58]。目前，已經(jīng)有10個省57個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的701例使用清肺排毒湯的確診病例納入觀察[58]。其中，130例治愈出院，51例癥狀消失，268例癥狀改善，212例癥狀平穩(wěn)沒有加重[58]。這些數(shù)據(jù)直觀地顯示出清肺排毒湯對治療COVID-19患者具有良好的臨床療效和救治前景。第六版診療方案已將清肺排毒湯作為通用方案推廣。

四川省藥品監(jiān)督管理局和四川省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)通知：疫情期間，同意西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院申報的“清肺排毒合劑(新冠1號)”、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(四川省中醫(yī)院)申報的“銀翹藿樸退熱合劑(新冠2號)”、“荊防藿樸解毒合劑(新冠3號)”，在全省205家新型冠狀病毒感染的肺炎定點救治醫(yī)院直接調(diào)劑使用，無需向省藥品監(jiān)督管理局提出調(diào)劑申請；非四川省定點醫(yī)院申請調(diào)劑使用的，省藥品監(jiān)督管理局予以快速審批[59]。

在SARS-CoV-2感染患者的治療過程中發(fā)現(xiàn)，有些早期病情較輕的患者在后期病情反而迅速加重，出現(xiàn)多器官功能衰竭，對患者生命造成嚴(yán)重威脅。目前認(rèn)為細(xì)胞因子風(fēng)暴是造成患者病情加重的主要原因。細(xì)胞因子風(fēng)暴是在外界刺激下，機(jī)體產(chǎn)生的一種過度免疫反應(yīng)。當(dāng)病毒攻擊機(jī)體時，刺激分泌產(chǎn)生大量的炎癥因子，比如白細(xì)胞介素、干擾素等，隨著炎癥因子的滲出，在組織、器官中多種細(xì)胞因子會異常升高，對免疫系統(tǒng)造成干擾，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過度免疫應(yīng)答反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官損傷，嚴(yán)重則可能導(dǎo)致死亡。近期有較多研究分別報道了一些可防治細(xì)胞因子風(fēng)暴的中藥，如雙黃連口服液[60]、血必凈注射液[61]、熱毒寧注射液[62]、痰熱清注射液[63]、清瘟敗毒飲[63]、黃連解毒湯[64]、麻杏石甘湯[65]、清開靈口服液[66]、崗藿抗感湯[67]、宣肺透解劑[68]等。

中國工程院院士張伯禮指出，對COVID-19中度、輕度患者，經(jīng)過中藥治療容易痊愈，中度患者向重癥轉(zhuǎn)化明顯減少；對重度、危重度患者，可以穩(wěn)定血氧飽和度、改善呼吸困難，具有一定的輔助治療作用；對沒有傳染性，可以出院的恢復(fù)期患者，康復(fù)后期的中藥治療，可以避免一些后遺癥。這幾個方面都體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療是個好辦法[69]。目前采用中西醫(yī)結(jié)合療法進(jìn)行治療，取得了一些經(jīng)驗，但還需要優(yōu)化中醫(yī)診療方案，提高救治療效，降低死亡率。

6 結(jié)論

2019年12月底，一場猝不及防的新型冠狀病毒SARS-CoV-2肺炎疫情，打亂了中國人平靜的生活。自疫情爆發(fā)以來，舉國上下眾志成城投入戰(zhàn)“疫”。然而對于SARS-CoV-2，目前尚無特異有效的抗病毒藥物。在嚴(yán)峻的疫情形勢下，在最短時間內(nèi)研發(fā)可用于COVID-19的藥物是廣大科研人員的重要任務(wù)。完全創(chuàng)新的藥物存在投資大、相對研發(fā)周期長、風(fēng)險高等特點，因此對于此次疫情，從已上市的或處于臨床研究階段的藥物中尋找抗SARS-CoV-2的藥物或許是更快的途徑。此外，中醫(yī)西醫(yī)各有所長，各有側(cè)重，優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)同取效，中西協(xié)同救治病患尤為重要。我們應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，制定完善中西醫(yī)結(jié)合診療方案，充分地發(fā)揮中醫(yī)藥在新型冠狀病毒肺炎防治中的作用。相信憑借科研人員的不懈努力，集結(jié)各方科技資源，最終會研發(fā)出抗SARS-CoV-2的治療藥物和疫苗。