核磁共振成像對外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷價值

臧曉楠

(錦州市中心醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121000)

外傷性膝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科常見的骨折類型，通?？稍斐勺詮浡怨切×簱p傷延伸到局限性軟骨下骨折，同時累及到關(guān)節(jié)軟骨的一系列損傷[1]。由于骨折部位存在較大的隱匿性，常規(guī)X線和CT難以清楚顯示并確診，因而稱其為隱性骨折，以致延誤最佳治療時機，導(dǎo)致出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙等并發(fā)癥狀[2]。MRI能夠通過核磁共振經(jīng)多方位、多序列、多參數(shù)掃描，清楚分辨軟組織損傷部位及嚴重程度，為臨床診斷提供準確、可靠的信息和依據(jù)[3]。本次研究著重針對核磁共振成像對于外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷效果和價值進行探討分析，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機選取本院2018年3月-2019年3月收治的外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者86例作為本次研究的對象，其中男性52例，女性34例；年齡22-55歲，平均年齡(38.5±6.2)歲；受傷時間2-8天，平均(4.5±1.2)天；左膝42例，右膝44例；受傷原因：扭傷19例,交通事故31例,摔傷14例,高處墜落傷10例,擊打傷12例。所有患者均臨床表現(xiàn)為受到外力損傷后膝關(guān)節(jié)部位不同程度持續(xù)性疼痛、不能負重及活動受限，部分伴有膝關(guān)節(jié)腫脹。均在受傷后1周內(nèi)接受常規(guī)X線檢查與多層螺旋CT掃描檢查，結(jié)果顯示為陰性，經(jīng)MRI檢查確診為外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折。

2 方法：回顧性分析所有患者經(jīng)X線和MRI檢查相關(guān)臨床資料。先安排常規(guī)X線檢查，4天后再行MRI檢查。采用德國西門子公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，協(xié)助患者采用俯臥位，髕骨部位置于CP Flex Coil膝關(guān)節(jié)表面線圈的中心位置，膝關(guān)節(jié)稍向外側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，并用沙袋進行輔助固定。分別按照掃描序列進行膝關(guān)節(jié)的橫斷面、冠狀面、向內(nèi)傾斜10°-15°的斜矢狀面等多平面快速掃描成像，層厚為5 mm，矩陣為512×512。(1)快速SE(FSE)序列T1WI，參數(shù)設(shè)置為：TR 450 ms，TE 13 ms；(2)快速SE(FSE)序列T2WI，參數(shù)設(shè)置為：TR 3500 ms，TE 85 ms；頻率選擇飽和法脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像 (FS)PDWI，參數(shù)設(shè)置為：TR 3000 ms，TE 39 ms。由2名放射科經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)師共同對所有檢查影像資料進行綜合性評估，內(nèi)容包括：骨折分布、嚴重程度、表現(xiàn)形態(tài)、波及范圍和周圍骨與軟骨組織損傷、主要韌帶及半月板損傷、關(guān)節(jié)積液情況等，同時結(jié)合其他臨床檢查資料，商討達成一致意見后作出診斷結(jié)論。

3 觀察指標(biāo)[4，5]：(1)診斷標(biāo)準。有明確急性外傷病史，有明顯性外傷痕跡，有局部持續(xù)疼痛、腫脹和活動受限等相關(guān)臨床表現(xiàn)及癥狀；經(jīng)X線或CT檢查未見確切骨折線；MRI檢查結(jié)果提示骨皮質(zhì)及骨髓腔內(nèi)的T1WI局部呈線條狀或不規(guī)則斑片狀低信號影，T2WI呈現(xiàn)為線狀低信號或高信號周邊高信號影。(2)分型標(biāo)準。根據(jù)檢查結(jié)果提示的骨折線的走向及損傷部位有無累及骨皮質(zhì)下骨松質(zhì)、骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨，確定Ⅰ型為隱性骨皮質(zhì)下骨折，Ⅱ型為隱性骨皮質(zhì)骨折，Ⅲ型為隱性骨軟骨骨折。

4 數(shù)據(jù)處理：所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0軟件包進行處理，計量資料和計數(shù)資料分別采用t和x2檢驗，以P<0.05為組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2種檢查方法診斷結(jié)果：經(jīng)MRI檢查出現(xiàn)骨折的主要部位及診斷結(jié)果分別為：股骨內(nèi)外側(cè)46例，占比為53.49%；髁脛骨內(nèi)外側(cè)平臺26例，占比為30.23%；髕骨14例，占比為16.28%；分型結(jié)果分別為：Ⅰ型22例，占比為25.58%；Ⅱ型31例，占比為36.05%；Ⅲ型33例，占比為38.37%。其中合并副韌帶內(nèi)側(cè)損傷10例，占比為11.63%；合并前交叉韌帶損傷13例，占比為15.12%；合并半月板損傷24例，占比為27.91%)；合并軟組織損傷9例(10.47%)；合并關(guān)節(jié)腔積液59例，占比為68.61%)。經(jīng)X線檢查診斷結(jié)果均為陰性，MRI診斷率明顯高于X線(P<0.05)。統(tǒng)計結(jié)果詳見表1。

表1 2種方法臨床診斷結(jié)果比較(n，%，n=86)

5.2 MRI掃描影像學(xué)特征：外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折 MRI掃描的總體影像學(xué)表現(xiàn)為：骨皮質(zhì)下及骨髓腔內(nèi)呈現(xiàn)出條狀線狀異常信號,其周圍伴有小型斑片狀異常信號,越靠近骨折部位其信號異常情況越加明顯,T1WI表現(xiàn)為邊界模糊不清的低強度信號。PDW-FS表現(xiàn)為明顯高強度信號,并且范圍增寬,表現(xiàn)出骨皮質(zhì)低信號帶中斷，累及關(guān)節(jié)軟骨損傷則表現(xiàn)為軟骨中斷、層次不清及局灶性軟骨缺損等情況。具體不同類型的影像學(xué)表現(xiàn)為：Ⅰ型隱性骨折可見骨松質(zhì)呈現(xiàn)出網(wǎng)格狀或地圖狀覆蓋面積較大的異常信號，T1WI表現(xiàn)為高低混合信號，T2WI 為高信號、其邊界較為模糊，骨性關(guān)節(jié)面未顯示出明顯缺損。Ⅱ型隱性骨折的骨髓信號強度較高、骨皮質(zhì)信號強度較低，二者存在較為鮮明的對比。Ⅲ型隱性骨折的關(guān)節(jié)軟骨層次分辨較為困難，分辨率相對較低，部分軟骨表現(xiàn)連續(xù)中斷現(xiàn)象，骨性關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)出凹陷、變形等現(xiàn)象。

討 論

外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折是一種發(fā)病率較高的骨損傷類型，臨床表現(xiàn)為局部水腫、行動受限、跛行、伴有不同程度的持續(xù)性疼痛感等，根據(jù)其MRI的臨床基本表現(xiàn)又被稱之為骨挫傷。其病理表現(xiàn)為骨皮質(zhì)下骨髓腔內(nèi)出現(xiàn)充血水腫癥狀，通常是由于骨松質(zhì)的骨小梁發(fā)生扭曲或斷裂，導(dǎo)骨髓腔內(nèi)的小血管發(fā)生撕裂所致[6]。骨挫傷通常被認為屬于一種自限性骨損傷，一般情況下單純性的局部水腫可在兩周內(nèi)完全消失，不會出現(xiàn)其他臨床癥狀，而隱性骨折癥狀可于1個月后完全消失，表明骨小梁存在細微骨折，如果未能得到及時有效的治療救，膝關(guān)節(jié)骨可能會發(fā)生外形改變[7]。膝關(guān)節(jié)在外力作用下可導(dǎo)致骨損傷，同時造成半月板、周圍韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、肌肉組織、關(guān)節(jié)囊等不同程度的損傷，由于骨組織以外的損傷癥狀較明顯，從而經(jīng)常掩蓋了隱性骨折的病變實質(zhì)，常被臨床診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，而延誤了最佳治療時機。臨床上診斷膝關(guān)節(jié)損傷通常采用X線、CT 和MRI等影像學(xué)輔助檢查方法，由于X線攝影較低的密度和空間分辨率，檢查時因前后結(jié)構(gòu)相互重疊，出現(xiàn)偽投影而導(dǎo)致其分辨率較低，CT掃描中容易與骨髓水腫癥狀形成混淆造成漏診，因而均不能準確、真實地反映隱性骨折的具體病變情況，作出有效的臨床診斷[8]。而MRI對于H質(zhì)子具有高度敏感性，尤其是PDWI和脂肪抑制T2WI序列，在抑制正常骨髓和皮下脂肪信號的同時明顯突出了骨髓充血水腫的信號，從而可區(qū)分正常骨髓和異常病變。尤其是有利于顯示解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜、組織重疊較多的部位，如相嵌的骨折、無明顯分離且斜行的骨折、脛骨平臺關(guān)節(jié)面的壓縮骨折及微小骨折等，其敏感性不會受到對于軟組織分辨率和橫斷面掃描的限制，對于骨皮質(zhì)下骨折和部分骨折線呈水平走行的隱性骨折具有非常顯著的檢出效果[9]。與CT相比較對于骨折線的顯示雖然較弱，但由于T1WI對于外傷后骨髓水腫的顯示具有高度的敏感性，同時因為具有良好的軟組織密度分辨率、多方位和多序列成像的優(yōu)點，可以清晰地顯示膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶和關(guān)節(jié)軟骨的損傷以及關(guān)節(jié)囊積液，從而成為的最佳顯示方法[10]。本次研究結(jié)果顯示，在對86例患者分別采用X線和MRI進行檢查后，經(jīng)MRI檢查出現(xiàn)骨折的主要部位及診斷結(jié)果分別為：股骨內(nèi)外側(cè)46例，占比為53.49%；髁脛骨內(nèi)外側(cè)平臺26例，占比為30.23%；髕骨14例，占比為16.28%；分型結(jié)果分別為：Ⅰ型22例，占比為25.58%；Ⅱ型31例，占比為36.05%；Ⅲ型33例，占比為38.37%。其中合并副韌帶內(nèi)側(cè)損傷10例，占比為11.63%；合并前交叉韌帶損傷13例，占比為15.12%；合并半月板損傷24例，占比為27.91%)；合并軟組織損傷9例(10.47%)；合并關(guān)節(jié)腔積液59例，占比為68.61%)。經(jīng)X線檢查診斷結(jié)果均為陰性，MRI的診斷率100.00%，明顯高于X線的0.00%(P<0.05)。外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折 MRI的特征為：骨皮質(zhì)下及骨髓腔內(nèi)部為異常不規(guī)則條狀、線狀及小型斑片狀信號,在靠近骨折部位周圍信號的異常情況越加明顯,。其中T1WI的表現(xiàn)為邊界模糊不清的低強度信號，STIR中以高強度信號為主，T2WI 中以小范圍高信號表現(xiàn)為主，PDW-FS的表現(xiàn)為明顯高強度信號,并且范圍增寬,表現(xiàn)出骨皮質(zhì)低信號帶中斷。骨折部位以股骨踝及脛骨平臺處的發(fā)生率為最高，MRI的表現(xiàn)特征為：骨折折線形態(tài)為不規(guī)則片狀或線條裝，同時伴有出血信號、邊緣模糊，伴有半月板損傷或韌帶損傷。累及關(guān)節(jié)軟骨損傷則表現(xiàn)為軟骨中斷、層次不清及局灶性軟骨缺損等情況。綜上所述，MRI檢查能夠有效彌補X線的不足之處，準確地反映被 X 線診斷遺漏的隱性損傷，有效提高外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷的真實性和準確率。