論健全社會醫(yī)療保險制度應(yīng)對逆向選擇

陳華兵

完善覆蓋全民的社會保障體系，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險應(yīng)保盡保，是全面建成新時代中國特色醫(yī)療保障體系的必然要求和歷史使命。但現(xiàn)實中，逆向選擇成為了我國醫(yī)保制度有效開展的重要問題，表現(xiàn)為身體狀況不好的群眾參保的積極性高，而身體健康的人群往往不愿意參保，造成了醫(yī)保市場中的高風(fēng)險人群“驅(qū)逐”低風(fēng)險人群的現(xiàn)象，影響了我國醫(yī)保的全民覆蓋率，也容易影響醫(yī)?；鸬挠行н\轉(zhuǎn)，亟待改善。

一、導(dǎo)致逆向選擇的原因分析

（一）醫(yī)保制度缺乏有效的約束問題

我國醫(yī)保制度不夠健全，雖然《社會保險法》在醫(yī)療保險基金籌集的法制化建設(shè)方面邁出了堅實的一步，但是對基本醫(yī)療參保的強制約束力還是比較弱。對職工參保雖然采取“應(yīng)當(dāng)參加”，但參保強制力不夠;對無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員雖然規(guī)定“可以參加”，但參保強制力更弱;城鄉(xiāng)醫(yī)保雖然采取以家庭為單位參保，但采取的是自愿參保原則，更無強制力可言?，F(xiàn)有的醫(yī)保制度很多只停留在通知、意見等層面，缺乏強制性與約束力?？梢娢覈壳暗尼t(yī)療保險制度對于群眾、相關(guān)部門以及政府的約束力不夠。另一方面，醫(yī)保參保更傾向于自愿原則，實際上這應(yīng)當(dāng)是每名公民應(yīng)盡的責(zé)任，導(dǎo)致主觀上影響了醫(yī)保覆蓋率。

（二）醫(yī)保制度缺少政府的頂層設(shè)計問題

目前我國的醫(yī)保制度分別針對職工醫(yī)保以及城鄉(xiāng)醫(yī)保進行了相關(guān)設(shè)計，卻缺乏總體規(guī)劃。而醫(yī)保制度屬于我國的一項公共政策，保障廣大人民群眾的健康，涉及到國家、社會、公眾、各地區(qū)、各機構(gòu)的各方面利益，這就需要政府均衡各方利益，維持社會和諧。醫(yī)保基金的統(tǒng)籌、監(jiān)督、管理，醫(yī)?；疬\行中的風(fēng)險損失都需要依靠政府肩負責(zé)任，保障醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。目前政府在醫(yī)保政策的制定與實施監(jiān)督過程中，往往是對當(dāng)前醫(yī)保運行中出現(xiàn)的問題采取零碎式、補丁式地出臺新政策去解決，至今還沒有非常成熟或是可行的調(diào)節(jié)機制，在政策制定之初沒有做好頂層設(shè)計。

（三）醫(yī)保制度缺乏靈活就業(yè)人員的政策支持問題

目前，靈活就業(yè)人員可以自愿選擇職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)醫(yī)保，造成了醫(yī)保參保覆蓋范圍的不確定性。在就業(yè)地參保的戶籍條件不符、擔(dān)負單位和本人的雙重參保費用、參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保的不實用等原因，加上外來務(wù)工人員、互聯(lián)網(wǎng)新就業(yè)形態(tài)群體大多屬青壯年，身體素質(zhì)較好，就索性不參加醫(yī)療保險。同部門之間的協(xié)調(diào)溝通不通暢，以及靈活就業(yè)人員流動性大、分布廣，而各地區(qū)、部門使用不同的信息系統(tǒng)，沒有全國統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，比如醫(yī)保部門與公安部門、民政部門、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺企業(yè)等信息共享尚未完全實現(xiàn)，從而難以及時將流入、流出人口以及新就業(yè)形態(tài)群體納入到參保的管轄范圍，阻礙了實現(xiàn)醫(yī)療保險的全覆蓋。

（四）醫(yī)保制度的類別待遇差異問題

當(dāng)前基本醫(yī)療保險制度相對于普通門診報銷比例較低且范圍小，遠不及住院報銷比例。對于城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診報銷比例更低，甚至有的地區(qū)在某些情況下沒有此待遇。隨著近年來我國發(fā)病率呈快速上升趨勢，患者在普通門診就診的數(shù)量不斷增多，醫(yī)療費用支出的增大，讓群眾體會不到醫(yī)保帶來的優(yōu)惠。這種差異性，影響了參保積極性，就會出現(xiàn)“一人參保，全家享用”的現(xiàn)象，就冒用家族成員的職工醫(yī)?？ň歪t(yī)報銷，或者只有高風(fēng)險的家庭成員加入基本醫(yī)療保險，身體狀況比較好或者家庭經(jīng)濟比較好的干脆就不參加社會醫(yī)保，大大增加了醫(yī)保基金的運作風(fēng)險。

二、健全醫(yī)療保險制度應(yīng)對逆向選擇的幾點建議

（一）增強醫(yī)保制度的約束力

社會醫(yī)療保險制度要體現(xiàn)參保的強制繳費，而立法是關(guān)鍵。進一步修改和完善社會保險法，并且制定出醫(yī)療保險法，通過國家立法形式突出醫(yī)療保險強制性原則，通過法律的權(quán)威性和嚴肅性，以及相關(guān)部門嚴格執(zhí)法，使醫(yī)療保險基金的籌集、管理與使用等環(huán)節(jié)，以及按時、按費率或額度繳納的醫(yī)療保險費均有法可依，任何拒繳、欠繳、拖繳醫(yī)療保險費的行為都要受到法律的處罰，從而推動實現(xiàn)強制參保和醫(yī)保全覆蓋。同時做到獎懲并用，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，為職工按時足額繳納醫(yī)療保險的用人單位予以相關(guān)的稅收優(yōu)惠、競標(biāo)優(yōu)先權(quán)等政策激勵。。

（二）完善醫(yī)保制度的頂層設(shè)計

基本醫(yī)療保險制度需要政府的頂層設(shè)計、統(tǒng)一籌劃，避免政策碎片化，制定合理的醫(yī)保政策，調(diào)節(jié)涉及其中的各方利益，才能達到人人享有公平的醫(yī)療保障的目標(biāo)。頂層設(shè)計又要根據(jù)各地區(qū)情況因地制宜靈活探索。比如，在欠發(fā)達地區(qū)特別是相對貧困地區(qū)居民醫(yī)保的個人繳費額度保持相對穩(wěn)定，可考慮不予相應(yīng)增加，從而減少相對貧困地區(qū)的農(nóng)村居民因個人繳費額度不斷增加而放棄參保的情況。如果新的醫(yī)保政策兼顧各地區(qū)、醫(yī)方、患方、醫(yī)保機構(gòu)、用人單位等各方利益，并得到各方的擁護，也提高了企業(yè)、群眾的參保的積極性只有這樣才能走上可持續(xù)的發(fā)展道路。

（三）逐漸提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

醫(yī)療保險統(tǒng)籌先實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，由縣級統(tǒng)籌發(fā)展為市級統(tǒng)籌，再實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，最后實現(xiàn)國家統(tǒng)籌。目前很多地區(qū)實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險整合以及市級統(tǒng)籌，增加了醫(yī)保制度覆蓋下的人口數(shù)量，增加了籌資力量，提高了醫(yī)?；鸬氖罩胶饬涂癸L(fēng)險能力。在這種情況下，在企業(yè)愿意接受的范圍內(nèi)稍微提高職工醫(yī)保的籌資比例，在經(jīng)濟發(fā)展適應(yīng)的范圍內(nèi)適當(dāng)提高城鄉(xiāng)醫(yī)保的政府財政補貼，進而提高醫(yī)保待遇，使群眾愿意參加醫(yī)保，從而有利于克服逆向選擇。

（四）完善靈活就業(yè)人員參保制度供給與管理

放開靈活就業(yè)人員戶籍條件限制，完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的便捷辦法?？梢詥雾梾⒓俞t(yī)保，無需捆綁養(yǎng)老。制定合理的繳費基數(shù)，給企業(yè)與參保人員減輕參保負擔(dān)。統(tǒng)籌區(qū)域間統(tǒng)一的流動人口、新就業(yè)形態(tài)群體醫(yī)保政策，著重考慮如何轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金、減少轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入地矛盾，通過大數(shù)據(jù)精算年齡段支付情況、建立中央調(diào)劑金制度，充分考慮各地區(qū)實際情況，盡量減少地區(qū)間利益沖突，從國家層面專門設(shè)計出統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)功能的信息平臺，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域間的信息共享。

（五）增加門診與體驗的報銷范圍

逐漸擴大門診費用、體檢費用的報銷范圍，這是因為很多健康人群很少患病，最后偶爾感冒去醫(yī)院門診，或定期體檢等。而醫(yī)保中納入這方面內(nèi)容受到報銷比例、目錄范圍等等的限制，那么對于健康人群的吸引力也就不大。因此，建議逐漸拓寬報銷范圍，增加對低風(fēng)險人群的吸引力。

三、結(jié)語

綜上，根據(jù)我國醫(yī)保制度的制定初衷，實現(xiàn)全民覆蓋始終是重要工作目標(biāo)，對于當(dāng)前較為嚴重的逆向選擇問題，必須明確其成因，從增強約束力、完善頂層設(shè)計、提高統(tǒng)籌層次、完善靈活就業(yè)人員參保供給與管理、增加對低風(fēng)險人群吸引力的角度，改進醫(yī)保制度，加以不斷改進，達到有效化解逆向選擇問題的目標(biāo)，推動社會醫(yī)保的全民覆蓋。（作者單位：浙江省溫嶺市行政服務(wù)中心? 溫嶺市醫(yī)療保障局）