區(qū)域醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級(jí)診療的路徑淺析

張?jiān)獤| 高敏 王志 董然然

摘 要： 分級(jí)診療實(shí)質(zhì)是醫(yī)療行業(yè)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）是我國(guó)新醫(yī)改的熱點(diǎn)，是醫(yī)改道路上的重要探索，是優(yōu)化醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的重要措施。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的成立與發(fā)展是推動(dòng)分級(jí)診療格局形成的有效立足點(diǎn)。在分級(jí)診療要求與趨勢(shì)下應(yīng)強(qiáng)化資源共享、加強(qiáng)協(xié)同發(fā)展、優(yōu)化功能布局、構(gòu)建信息平臺(tái)。

關(guān)鍵詞： 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體 分級(jí)診療 資源共享

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個(gè)區(qū)域（省、市）內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合形成的統(tǒng)一體，通常由某一區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，目的是解決廣大人民群眾看病難問(wèn)題。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵性因素是進(jìn)行科學(xué)、合理化醫(yī)療資源整合，并進(jìn)行分級(jí)、分工醫(yī)療協(xié)作。采用醫(yī)聯(lián)體的模式，對(duì)患者進(jìn)行分層次就醫(yī)，以服務(wù)為中心，能使醫(yī)療服務(wù)與整體醫(yī)療水平全面提升。同時(shí)可以使患者的醫(yī)療費(fèi)用降至最低，促進(jìn)醫(yī)療工作可持續(xù)發(fā)展。

所謂分級(jí)診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化，其內(nèi)涵集中體現(xiàn)在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。分級(jí)診療是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，對(duì)促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展、提高人民健康水平具有重要意義。

一、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體對(duì)推動(dòng)分級(jí)診療的意義

實(shí)踐證明，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是解決百姓看病難問(wèn)題，促進(jìn)患者有序就診的有效途徑。

（一）區(qū)域醫(yī)聯(lián)體有利于促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共享

醫(yī)療資源分布不均衡是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的顯著障礙。醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)區(qū)域內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療資源形成縱向整合的有效途徑，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)，充分發(fā)揮不同層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效能。積極推動(dòng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，能夠?yàn)槌鞘写筢t(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)搭建資源共享平臺(tái)創(chuàng)造有利條件。同時(shí)，通過(guò)暢通雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行路徑，整合各醫(yī)療主體現(xiàn)有資源，進(jìn)一步提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享的程度。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在為患者提供了更加便捷的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也有利于進(jìn)一步提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，在一定程度上對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)也起到積極作用。

（二）區(qū)域醫(yī)聯(lián)體有利于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

在推進(jìn)分級(jí)診療進(jìn)程中，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉成為一項(xiàng)重要工作。作為城市大醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密合作的重要紐帶，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體通過(guò)建立共享醫(yī)療資源的分工協(xié)作機(jī)制，不斷推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升起到了重要支持作用。通過(guò)選派城市大醫(yī)院在常見病、多發(fā)病、慢性病等領(lǐng)域臨床專家定期到二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與診療活動(dòng)等形式，實(shí)現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與技術(shù)支持，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。

（三）區(qū)域醫(yī)聯(lián)體有利于實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息整合

建立區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系的信息平臺(tái)是推進(jìn)分級(jí)診療的重要途徑。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體針對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療特點(diǎn)，通過(guò)統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源共享和信息整合平臺(tái)建設(shè)，打破長(zhǎng)期以來(lái)單一醫(yī)療組織客觀存在的信息孤島現(xiàn)象，強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療技術(shù)人員之間的業(yè)務(wù)合作與技術(shù)交流，提高區(qū)域內(nèi)不同層次的醫(yī)療服務(wù)主體間的信息利用效率，有利于為人民群眾尤其是基層群眾提供更加高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、分級(jí)診療面臨的問(wèn)題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足

基層首診是分級(jí)診療的重要內(nèi)涵。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生資源配置不均衡的現(xiàn)象較為突出。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、醫(yī)療技術(shù)人員短缺、醫(yī)學(xué)診療設(shè)備匱乏等現(xiàn)象較為普遍，由此造成了城市大中型醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院門可羅雀的狀況。由于分級(jí)診療體系仍不健全，基層首診難以保證，在一定程度上對(duì)疾病診治、醫(yī)療資源利用效率均帶來(lái)了不利影響。如何緩解城市大中型醫(yī)院的就診壓力，提高醫(yī)療效率，有效實(shí)現(xiàn)基層首診是推進(jìn)分級(jí)診療的關(guān)鍵一環(huán)。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)力量薄弱

雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療的核心所在。在分級(jí)診療的體系下，城市三級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則主要提供所在區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病的診療，對(duì)急危重癥患者的搶救和疑難復(fù)雜疾病的診治須及時(shí)向上轉(zhuǎn)診。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有限的人力資源和技術(shù)力量，導(dǎo)致其在對(duì)疾病做出及時(shí)且正確的診斷，保證醫(yī)療安全，明確患者是否需要轉(zhuǎn)診、何時(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診去向等診療環(huán)節(jié)面臨一定困難。缺乏有效的技術(shù)支援和資源支持，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診體系建立的進(jìn)程中勢(shì)必力不從心。

（三）分級(jí)診療的運(yùn)行機(jī)制仍不健全

急慢分治是分級(jí)診療的重要目標(biāo)。分級(jí)診療制度的建立和不斷完善，對(duì)不同層次、不同水平的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了明確的功能定位與責(zé)任分工，對(duì)優(yōu)化不同醫(yī)療主體之間、同一醫(yī)療主體內(nèi)部的分工合作機(jī)制提出了更高的要求，是實(shí)現(xiàn)急慢分治的重要保證。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡所導(dǎo)致的城市大中型醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能錯(cuò)位，不同層級(jí)間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未完全建立較為健全的分工協(xié)作機(jī)制，難以真正建立完善的“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)體系。

（四）不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享不足

上下聯(lián)動(dòng)是分級(jí)診療的內(nèi)在要求。建立健全分級(jí)診療制度，迫切要求加快推進(jìn)全民健康保障信息化工程建設(shè)，建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄，盡快實(shí)現(xiàn)一定區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享。當(dāng)前，不同地區(qū)、不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息化水平上依然存在明顯的差異，在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部的信息整合程度和信息共享水平上的差異更是參差不齊。

三、基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的分級(jí)診療策略

針對(duì)當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足、技術(shù)力量薄弱、分級(jí)診療運(yùn)行機(jī)制不健全、信息共享不足對(duì)完善分級(jí)診療帶來(lái)的不利影響，分級(jí)診療的策略應(yīng)積極發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的紐帶作用，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體功能布局，構(gòu)建區(qū)域信息平臺(tái)，建立健全分級(jí)診療協(xié)作機(jī)制，積極滿足群眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

（一）推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，強(qiáng)化資源共享

分級(jí)診療的關(guān)鍵是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的重新配置。打造區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是有效實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享的重要途徑。分級(jí)診療制度把常見病、多發(fā)病、慢性病等疏導(dǎo)至基層首診，必要的、配置合理的醫(yī)療資源也應(yīng)相應(yīng)地下沉到基層，避免基層醫(yī)療服務(wù)成為無(wú)本之木、無(wú)源之水。通過(guò)進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的布局調(diào)整和功能定位的自我完善，提高醫(yī)療資源配置的科學(xué)性和利用的高效性，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效能，以有限的衛(wèi)生資源投入滿足基層人民群眾不同層次的醫(yī)療需求。為此，應(yīng)在結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，積極促進(jìn)城市大醫(yī)院將現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)、診療專家、儀器設(shè)備、管理經(jīng)驗(yàn)等在基層得以共享及延伸。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)積極發(fā)揮在技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為紐帶，探索建立以功能定位、輻射范圍、病種結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)為核心的醫(yī)療資源協(xié)調(diào)機(jī)制，全面帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展。通過(guò)探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)、消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)等方式，醫(yī)療聯(lián)合體能夠有效實(shí)現(xiàn)城市大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放及共享，為不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平創(chuàng)造積極條件。

（二）加強(qiáng)協(xié)同發(fā)展，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是建立健全分級(jí)診療體系的重要目標(biāo)。通過(guò)組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，引導(dǎo)城市二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)人員以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、定期出診、遠(yuǎn)程會(huì)診、參與查房等形式深入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)第一線，促進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力的不斷提升。推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置和縱向流動(dòng)，注重基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的人才培養(yǎng)和引進(jìn)，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在常見病、多發(fā)病、慢性病等領(lǐng)域的診療水平。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，與城市大醫(yī)院建立衛(wèi)生幫扶、共同發(fā)展的協(xié)同機(jī)制，充分發(fā)揮城市大醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心在重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)?？频募夹g(shù)優(yōu)勢(shì)，積極拓展城市與基層深層次的縱向合作。采取將基層衛(wèi)生人員送到城市大醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)等方式，推動(dòng)建立服務(wù)功能健全、人員素質(zhì)合格、技術(shù)力量良好、滿足群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（三）優(yōu)化功能布局，建立健全分級(jí)診療協(xié)作機(jī)制

建立以患者為中心的不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作機(jī)制是分級(jí)診療的核心內(nèi)容。分級(jí)診療是由一系列規(guī)章制度、專業(yè)技術(shù)人員和分工協(xié)調(diào)機(jī)制為保障的。推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，積極實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)與類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上的分工合作，其實(shí)質(zhì)就是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級(jí)篩選、醫(yī)療資源配置和利用效率最優(yōu)、醫(yī)療服務(wù)管理精細(xì)化的內(nèi)在機(jī)制。為此，應(yīng)積極探索建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的分工協(xié)作機(jī)制，不斷完善管理運(yùn)行機(jī)制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)與二級(jí)以上醫(yī)院積極協(xié)同，為基層慢性病、多發(fā)病患者提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康管理等立體式服務(wù)。對(duì)于急危重癥患者，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)診療規(guī)范和雙向轉(zhuǎn)診，確保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的順暢轉(zhuǎn)診，保障醫(yī)療安全。鼓勵(lì)區(qū)域醫(yī)療中心對(duì)轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)，并出具總體治療方案與用藥指導(dǎo)。充分發(fā)揮不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分工協(xié)作機(jī)制中的作用。

（四）構(gòu)建信息平臺(tái)，提升分級(jí)診療信息化水平

加快推進(jìn)全民健康保障信息化工程建設(shè)，建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄及其在不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，是建立健全分級(jí)診療的重要支撐。應(yīng)以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)為契機(jī)，積極利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息縱向流動(dòng)，不斷增強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力和輻射能力。城市二、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)積極向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)等，切實(shí)增強(qiáng)基層對(duì)醫(yī)療信息和健康檔案的可及性，提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。同時(shí)，鼓勵(lì)創(chuàng)造有利條件，積極探索“基層檢查、上級(jí)診斷”的運(yùn)作模式，促進(jìn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息共享程度，充分發(fā)掘互聯(lián)網(wǎng)在分級(jí)診療體系中的積極作用與應(yīng)用范圍，不斷提升分級(jí)診療的信息化水平。

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是對(duì)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才、技術(shù)、設(shè)備、信息等資源進(jìn)行的一項(xiàng)實(shí)踐創(chuàng)新，也是促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的有效途徑，其出發(fā)點(diǎn)在于充分發(fā)掘各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的潛力，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生條件，緩解城市醫(yī)院“看病難”“住院難”現(xiàn)狀，其落腳點(diǎn)始終圍繞提升醫(yī)療資源利用效率、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，不僅契合當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)實(shí)狀況，也是積極推進(jìn)分級(jí)診療、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的現(xiàn)實(shí)要求。因此，不斷探索區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在分級(jí)診療中的作用，滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，任重而道遠(yuǎn)。

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〔張?jiān)獤|、高敏（通訊作者），山東省胸科醫(yī)院〕